腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題

腎功效不全時(shí)ACEI使用問題腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第1頁腎功效評(píng)定腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第2頁血清肌酐水平能代表腎功效嗎? 血清肌酐(mmol/L)年紀(jì)血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第3頁GFR－更敏感評(píng)定腎功效指標(biāo)估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年紀(jì)KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第4頁GFR測(cè)定

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定GFR是當(dāng)前廣泛應(yīng)用方法不用搜集病人血、尿標(biāo)本，且技術(shù)簡(jiǎn)化、省時(shí)，能測(cè)量患者分腎功效而被廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)前應(yīng)用最多是改良Gates法JohnS等、ItohK等以多血漿法核素血漿去除率作為參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Gates法進(jìn)行評(píng)價(jià)

總體結(jié)論是：該方法與真實(shí)GFR（tGFR）存在顯著差異。Gates法取得GFR準(zhǔn)確性甚至不如公式法和Ccr。腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第5頁GFR估算

內(nèi)生肌酐去除率內(nèi)生肌酐去除率方法（24h留尿計(jì)算法）：1.低蛋白飲食３天，禁肉類，少動(dòng)2.第４天晨留尿(24小時(shí))，同時(shí)取血、尿測(cè)定Cr3.計(jì)算:尿肌酐濃度(μmol/L)×24小時(shí)尿量(ml)血漿肌酐濃度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第6頁GFR估算

內(nèi)生肌酐去除率優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格廉價(jià)，操作方便缺點(diǎn)留取尿量不準(zhǔn)確腎小管分泌肌酐，Ccr往往過高預(yù)計(jì)GFR真實(shí)值。當(dāng)GFR在15-25ml/min/1.73m2時(shí)，Ccr/GFR=1.6：1當(dāng)GFR＞100ml/min/1.73m2時(shí)Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第7頁GFR估算

內(nèi)生肌酐去除率其準(zhǔn)確性并不優(yōu)于公式法臨床不再常規(guī)推薦使用24小時(shí)尿標(biāo)本法測(cè)定肌酐去除率，作為預(yù)計(jì)腎功效水平方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed;354:2473-2483.）以下情況下可考慮應(yīng)用：

特殊飲食(素食者飲食、肌酸補(bǔ)充)異常肌肉容量

(截肢術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮)

接收透析病人腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第8頁GFR估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐去除率資料Male：（140-Age）×Wt（Kg）72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第9頁為何在腎病領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB使用ACEI/ARB&CCB、beta-block降低尿蛋白延緩GFR

壓力依賴作用降低全身血壓降低腎小球?yàn)V過壓非壓力依賴作用腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第10頁ARB/ACEI腎臟保護(hù)作用基本機(jī)制減輕腎小球高濾過,高灌注非壓力依賴作用抗增生降低AngII對(duì)足細(xì)胞不良作用抗肥大及致纖維化作用腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第11頁控制血壓和蛋白尿是延緩CKD進(jìn)展關(guān)鍵降低血壓降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危險(xiǎn)降低心血管并發(fā)癥預(yù)防死亡最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第12頁大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病死亡微量白蛋白尿內(nèi)皮功效障礙危險(xiǎn)原因糖尿病高血壓腎臟事件鏈上發(fā)生并發(fā)癥和死亡腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第13頁白蛋白尿與無白蛋白尿患者無缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0123456789101009896949290生存率(%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD;36:646-61腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第14頁CKD患者血壓控制CKD患者蛋白尿控制CKDIV－V期患者ACEI或ARB使用問題腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第15頁目標(biāo)和基本標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)尿蛋白<1g/d130/80mmHg尿蛋白>1g/d125/75mmHg治療標(biāo)準(zhǔn)早期足量降壓劑量不是降蛋白尿,保護(hù)腎功效劑量大劑量降蛋白效果好而不良反應(yīng)并無增加長(zhǎng)久階梯降壓收縮壓不低于110mmHg腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第16頁CKD病人高血壓

控制狀態(tài)BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL男性或≥1.4mg/dL女性中僅僅11%患者血壓控制在<130/85mmHg，僅27%<140/90mmHg，糖尿病腎?。貉獕嚎刂坡室埠艿?僅僅12%病人血壓控制在<130/85mmHg

48%病人僅用一個(gè)降壓藥品腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第17頁Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第18頁腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第19頁聯(lián)適用藥與早期用藥利尿劑是ACEI/ARB慣用合并用藥選擇利尿劑+ACEI/ARB尤其適于老年人降壓治療利尿劑是首選二線藥品可增強(qiáng)ACEI、ARB、CCB和其它降壓藥品效果腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第20頁強(qiáng)調(diào)聯(lián)合聯(lián)合利尿劑Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI聯(lián)合ARBCCB受體阻滯劑腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第21頁腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第22頁ACEI/ARB使用技巧關(guān)于利尿劑適用利尿劑劑量適用利尿劑特殊意義ACEI/ARB+利尿劑：先停再加不能耐受大劑量ACEI或ARBARB/ACEI怎樣替換CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿劑血鉀和肌酐檢測(cè)：3－5day腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第23頁停藥問題血壓下降后不宜停藥，這是因?yàn)椋簯?yīng)用ARB不單是降血壓經(jīng)過降低血壓來保護(hù)靶器官意味著長(zhǎng)時(shí)期控制血壓一些情況下RAS興奮不一定血壓高腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第24頁CKD患者血壓控制CKD患者蛋白尿控制CKDIV－V期患者ACEI或ARB使用問題透析病人CKDIV期腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第25頁降低蛋白尿靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值糖尿病腎?。?.6g/天非糖尿病腎?。?.3~1.0g/天膜性腎病IgA腎病部分緩解蛋白尿降低至2.5g/天完全緩解蛋白尿＜0.3g/天蛋白尿無顯著降低應(yīng)視為對(duì)RASI作用拮抗腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第26頁腎功效進(jìn)展情況指標(biāo)Scr較基礎(chǔ)值升高1倍進(jìn)入ESRD或進(jìn)入透析死亡（總體死亡率和CVD死亡率）腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第27頁抑制RAS對(duì)腎臟保護(hù)作用（多中心臨床試驗(yàn)）用藥患者類型n發(fā)表雜志ESPIRAL福辛普利非糖尿病腎病241JofHypertAIPRI貝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病腎病352Lancet1997IDNT伊貝沙坦高血壓/2型糖尿病腎病1715NEnglJMedRENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第28頁非糖尿病病人應(yīng)用ACEI對(duì)蛋白尿作用

11個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究共1850例非糖尿病病人，比較ACEI（938例）與其它降壓藥（912例)降蛋白尿作用（薈萃分析）ACEI比其它降壓藥降蛋白尿作用大0.33g/dACEI組Scr加倍或進(jìn)入ESRD發(fā)生率低，基礎(chǔ)蛋白尿高者效果好蛋白尿改變比基礎(chǔ)蛋白尿更能預(yù)示腎病進(jìn)展蛋白尿降至正常者腎衰進(jìn)展危險(xiǎn)性最低JafarJASN，11：63A-64A腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第29頁CKD患者蛋白尿控制血壓正常腎病病人24小時(shí)尿蛋白>1g病理類型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表現(xiàn)腎小球肥大血管病變：TMA單純血尿MCD腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第30頁ACEI與ARB適用可能優(yōu)點(diǎn)ACEI加用ARB填補(bǔ)對(duì)RAS不完全抑制阻斷ACE與非ACE通路所致AngII形成阻斷組織RAAS刺激AT2受體醛固酮輕度下降對(duì)TGF-β更顯著抑制腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第31頁結(jié)論ACEI含有良好降壓效果ACEI降蛋白尿和延緩腎衰進(jìn)展優(yōu)于其它降壓藥基礎(chǔ)蛋白尿高者ACEI效果更加好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病腎病伴蛋白尿是用ACEI治療主要指標(biāo)腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第32頁COOPERATE研究：非糖尿病性腎病

氯沙坦連續(xù)顯著降低蛋白尿

01230510152025303540基線值隨機(jī)分組后時(shí)間（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet;361：117-124聯(lián)適用藥群多普利3mg氯沙坦100mg腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第33頁COOPERATE研究：非糖尿病腎病

氯沙坦改進(jìn)腎臟硬終點(diǎn)與ACEI相當(dāng)

NakaoNetal.Lancet;361:117-124061218243036302520151050到達(dá)腎臟終點(diǎn)患者%p=0.018循證證據(jù):A級(jí)

腎臟終點(diǎn)ESRD聯(lián)合治療88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%隨機(jī)分組后時(shí)間（月）聯(lián)適用藥群多普利3mg氯沙坦100mg腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第34頁IgA腎病治療標(biāo)準(zhǔn)三件主要武器ACEI/ARB糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑需要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵點(diǎn)JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational()69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational()69,1939–1944腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第35頁聯(lián)合醛固酮拮抗劑SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第36頁尿檢尿常規(guī)尿沉渣相差鏡檢24小時(shí)尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率檢驗(yàn)?zāi)I功能不全時(shí)ACEI的使用問題第37頁CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第38頁雙通道排泄ACEI蒙諾（經(jīng)肝、腎排泄）服用雙通道ACEI無尿病人72小時(shí)藥品完全去除終末期腎衰病人ACEI選擇腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第39頁ACEI去除特征(AHA申明)藥品名稱是否經(jīng)過透析膜去除排泄路徑卡托普利是腎臟依那普利是腎臟賴諾普利是腎臟培哚普利是腎臟雷米普利是腎臟福辛普利否腎臟/肝臟喹那普利否腎臟苯那普利無數(shù)據(jù)腎臟莫西普利無數(shù)據(jù)腎臟群哚普利無數(shù)據(jù)腎臟/肝臟Circulation.;104:1985-91腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第40頁透析病人ACEI選擇蛋白結(jié)合率高ACEI不易被血透去除，透析后無需調(diào)整劑量蛋白結(jié)合率低ACEI透析過程中及透析后可能發(fā)生血壓波動(dòng)注意ACEI蛋白結(jié)合率腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第41頁ACEI分類巰基類：以卡托普利為代表羧基類：以依那普利為代表磷?；阂愿Ｐ疗绽麨榇?/p>

腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第42頁ACEI及AT1RA與蛋白結(jié)合率巰基類

培垛普利20%卡托普利30%西垃普利24%羧基類貝那普利97%

依那普利50%

膦酸基類雷米普利60%福辛普利95%

氯沙坦

纈沙坦

94-97％伊貝沙坦90%腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第43頁透析病人ACEI應(yīng)用仍可有效降低血壓用于預(yù)防心血管并發(fā)癥及動(dòng)脈粥樣硬化腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第44頁透析患者頑固性高血壓治療水去除充分嚴(yán)格限鹽各種降壓藥品聯(lián)合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受體/beta受體拮抗劑血濾透腎移植術(shù)后高血壓控制腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第45頁腎功效不全時(shí)ACEI和ARB使用問題腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第46頁高血壓腎損害腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第47頁原發(fā)性高血壓良性高血壓腎損害－良性腎小動(dòng)脈硬化癥惡性高血壓腎損害腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第48頁

慢性腎炎 高血壓 高血壓 腎損害發(fā)病年紀(jì) 青壯年多見 >40歲腎炎在先或 腎炎在先 高血壓在先 高血壓在先蛋白尿、血尿 較重 較輕心、腦、眼底 較輕 較重

血管硬化家族史無常有與原發(fā)性高血壓腎損害判別腎功能不全時(shí)ACEI的使用問題第49頁腎功能不全