護理常規(guī)循證

“循證”在護理常規(guī)修訂中的應用主要內(nèi)容概念方法010203CONTENTS實踐1、更換集尿袋的最佳時間間隔是多少？保留導尿管更換的時間2周合適嗎？2、全麻術后患者需要去枕平臥多少時間？3、術前只能采用剃毛的方式備皮嗎？4、目前臨床護理規(guī)范中術前禁食禁水時間是否過長？5、采用機械通氣的患者是否需要限制連續(xù)吸痰的次數(shù)？循證護理的產(chǎn)生背景1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學（Evigence-basedmedicine,EBM)這一術語；1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價。1996年，澳大利亞JoannaBriggs循證護理中心成立，2011年該中心發(fā)展成為擁有全球70余個分中心和協(xié)作組，覆蓋近50個國家的循證衛(wèi)生保健國際協(xié)作網(wǎng)。1998年，英國創(chuàng)辦了《循證護理》雜志。1999年，四川大學華西醫(yī)院首先開始對護理人員進行循證實踐的相關培訓并應用于臨床實踐。2004年，復旦大學護理學院成立國內(nèi)第一個循證護理中心。近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項研究應用模式（OMRU），旨在針對壓傷問題為臨床護理決策提供實證；英國的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓傷的RCN循環(huán)護理指南，美國的Rasmussen應用循證護理實踐模式成功探索了胸痛的最佳管理方法。循證護理的產(chǎn)生背景循證護理的概念指護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地（conscientious,explicit,andjudicious）將科研結論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程。審慎－審慎篩選文獻，對檢索出來的文獻結論進行質(zhì)量評價和篩選明確－形成明確的推薦意見對篩選出來的同類的文獻結論進行匯總和綜合明智－根據(jù)證據(jù)的有效性、對病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護理行為結合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進行臨床決策循證護理的實質(zhì)循證護理的基本要素專業(yè)判斷循證護理患者的需求與偏好：患者的需求和愿望是開展循證決策的核心ABCD最佳證據(jù)：經(jīng)過嚴格評價的研究結果可成為證據(jù)臨床情境：證據(jù)的形成與所處情境密切相關；證據(jù)進行推廣，應考慮應用情境的特征關于護理常規(guī)修訂的循證，我們應該怎么做？1、在護理常規(guī)修訂過程中，檢索高質(zhì)量的循證資源，例如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等。Meta分析、網(wǎng)狀Meta、系統(tǒng)評價再評價、證據(jù)總結...護理常規(guī)修訂我們應該怎么做？1、在護理常規(guī)修訂過程中，檢索高質(zhì)量的循證資源，例如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等。圍術期患者低體溫防治專家共識(2023版)基于加速術后康復的胸外科手術預康復管理專家共識(2022)重癥急性胰腺炎預防與阻斷急診專家共識重癥急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療中國專家共識（2022版）護理常規(guī)修訂我們應該怎么做？1、在護理常規(guī)修訂過程中，檢索高質(zhì)量的循證資源，例如臨床實踐指南、系統(tǒng)評價等。護理常規(guī)修訂我們應該怎么做？2、對原始研究文獻的系統(tǒng)檢索，對檢索到的原始研究文進行詳細、規(guī)范的質(zhì)量評價，然后進行匯總。護理常規(guī)修訂我們應該怎么做？循證護理實踐的步驟循證護理實踐的步驟（一）明確需要循證的問題，并使之結構化循證問題必然來源于臨床問題，但循證問題是對臨床問題進行結構化的整理和分析的結果，須遵循PICO的原則，即研究對象(Population)、干預措施或暴露因素(Intervention/Exposure)、對照措施(Control)以及結局指標(Outcome)。例:針對機械通氣的呼吸道傳染病患者，如何進行高質(zhì)量的氣道護理是最需要解決的問題，因此可按照PICO原則提出以下循證問題：“對機械通氣的重癥患者(P),進行密閉式吸痰(I)是否較開放式吸痰(C)能有效減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率(01)及呼吸道傳染病的傳播(02)?”。如何進行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療術肢管理？干預措施(Intervention結局指標(Outcome)對照措施(Control)研究對象(Population)經(jīng)橈動脈穿刺行PCI的患者術肢管理護理相關干預措施目前常規(guī)肢體管理術肢出血、疼痛、腫脹、麻木及血管并發(fā)癥的發(fā)生率明確問題（二）護理證據(jù)的系統(tǒng)檢索護理領域證據(jù)的檢索包括最佳實踐、臨床護理實踐指南、集束化護理方案、原始研究(量性研究或質(zhì)性研究)等。護理證據(jù)資源的常用數(shù)據(jù)庫:Cochrane圖書館(或OVID數(shù)據(jù)庫中ALLEBMReview模塊)、美國指南網(wǎng)(nationalguidelineclearinghouse,NGC)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站(JoannaBriggsInstitute，JBI)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RegisteredNursesAssociationofOntario，RNAO)、TRIP。循證護理實踐的步驟（三）文獻質(zhì)量的嚴格評價所檢索的原始研究是否可以納入，需進行該研究論文內(nèi)部真實性和外部真實性的嚴格評價"循證護理遵循各循證醫(yī)學中心提出的文獻質(zhì)量評價原則。護理領域臨床實踐指南的評價和應用臨床實踐指南的規(guī)范報告——臨床實踐指南的GOGS報告規(guī)范；對臨床實踐指南的評價——指南研究與評價工具AGREE/AGREEⅡ：循證護理實踐的步驟研究論文隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究、病例對照研究、描述性研究、診斷性試驗、質(zhì)性研究等；二次研究論文系統(tǒng)評價非研究性論文個案報告、案例系列、專業(yè)共識、專家意見等；

進行文獻真實性評價時，首先應選定適于該文獻類型的真實性評價工具，并按類型的真實性評價工具，并按下列程序進行真實性評價：①由2名評價者對同一篇文獻分別進行獨立評價，根據(jù)該文獻的類型選擇相應的文獻真實性評價工具，對照評價工具中的每個條目分別做出結果判定；②2名評價者一起討論各自的評價結果，在每個評價項目的結果判定出現(xiàn)意見分歧時，由2名評價者進行協(xié)商，不能達成一致時請第三人共同討論；③對該文獻做出納入、排除或?qū)徤骷{入的決定。另外，對文獻真實性的評價是定性的評價，各條目的權重也并不一致，因此目前極不主張采用評分的方式，也不用總分的高低判斷文獻的總體質(zhì)量。應由2名評價者獨立評價后討論，爭議處共同協(xié)商或請第三方共同討論決定。在對文獻進行真實性評價時，不同類型的文獻對應不同的評價工具。主要常用：Cochrane協(xié)作網(wǎng)關于干預性研究系統(tǒng)評價手冊5.10版(CochraneHandbookforSystemticReviewsofInerventionVersion5.l0,201I)；澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價者手冊(Reviewer',2016）；英國文獻嚴格評價項目(Critical

AppraisalSkillsProgramme,CASP,2013)對各類型論文提供的評價工具。JBI循證衛(wèi)生保健中心評價者手冊(Reciewer’sManual,2016)如何進行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療術肢管理？嚴格評價（四）通過系統(tǒng)評價匯總、整合文獻護理領域的系統(tǒng)評價包括對量性研究和質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價。對量性研究的系統(tǒng)評價遵循Cochrane的系統(tǒng)評價原則。對質(zhì)性研究的Meta整合則強調(diào)在理解各質(zhì)性研究哲學思想和方法論的前提下，反復閱讀理解、分析和解釋其各研究結果的含義，將相似結果組合歸納在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結果，形成新的概念或解釋。循證護理實踐的步驟JBI證據(jù)分級系統(tǒng)及證據(jù)推薦強度GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)如何進行經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療術肢管理？整合文獻（五）傳播證據(jù)指通過發(fā)布臨床實踐指南、最佳實踐信息冊等形式，由專業(yè)期刊、專業(yè)網(wǎng)站、教育和培訓等媒介將證據(jù)傳遞到護理系統(tǒng)、護理管理者、護理實踐者中。證據(jù)的傳播不僅僅是簡單的證據(jù)和信息發(fā)布，而是通過周密的規(guī)劃，明確目標人群(如臨床人員、管理者、政策制定者、消費者等)，而后設計專門的途徑，精心組織證據(jù)和信息傳播的內(nèi)容、形式以及傳播方式，以容易理解、接受的方式將證據(jù)和信息傳遞給實踐者，使之應用于決策過程中。循證護理實踐的步驟（六）應用證據(jù)包括引入證據(jù)、應用證據(jù)、評價證據(jù)應用效果循證護理實踐的步驟循證護理實踐的步驟誤區(qū)三：將循證護理等同于系統(tǒng)評價或者Meta分析誤區(qū)四：將系統(tǒng)評價等同于Meta分析

系統(tǒng)評價針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床究，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合質(zhì)量標準的文章，并根據(jù)納入研究是否具有同質(zhì)性，對符合同質(zhì)性要求的研究采用Meta分析等方法進行統(tǒng)計上的合成，得到定量的結果。

對不具有同質(zhì)性的研究強制進行Meta分析，只會得出錯誤的結論，誤導臨床實踐。1.證據(jù)的等級性

2.證據(jù)的多元性

3.證據(jù)的時效性循證護理領域證據(jù)的特征循證護理實踐案例1——外科患者手術前禁食禁水時間手術室護士發(fā)現(xiàn)患者在傳統(tǒng)的禁食禁水過程中出現(xiàn)的不適及可能發(fā)生的不良反應；聯(lián)絡麻醉科、護理部、質(zhì)控中心等相關管理機構和研究機構，做出探索改革措施的決定；在進行國內(nèi)外關于術前禁食禁水時間相關證據(jù)的收集（文獻資源，尤其是指南或系統(tǒng)評價等）；對文獻的質(zhì)量進行嚴格評價，篩選出高質(zhì)量的證據(jù)；在將檢索到的證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐過程中，不一味照搬照套，根據(jù)所在臨床情景的可行性和適宜性、結合專業(yè)判斷和病人的需求開展證據(jù)應用。頻繁地更換導尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的可能性。美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。以往科研的實證還提示導尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機控制設計的實驗性研究結果表明，留置導尿管的病人可根據(jù)尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6.8）和非堵塞類（pH