醫(yī)療保險(xiǎn)條例中的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算

PAGEPAGE1醫(yī)療保險(xiǎn)條例中的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：地址：乙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：地址：鑒于甲方為依法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資格和能力；乙方為依法成立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資格和能力。為了明確雙方在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方面的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。第一條定義1.1本合同所指的“醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算”，是指甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)后，按照本合同約定，向乙方申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的行為。1.2“醫(yī)療保險(xiǎn)參保人”是指按照乙方規(guī)定的條件，參加乙方醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。第二條醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍2.1甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供的醫(yī)療服務(wù)，包括門診、住院、檢查、檢驗(yàn)、治療、康復(fù)、藥品、材料等項(xiàng)目。2.2甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。第三條醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3.1甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)。3.2乙方收到甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知甲方。3.3甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。第四條醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算流程4.1甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)按照乙方規(guī)定的流程進(jìn)行操作，包括但不限于參保人身份核實(shí)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目錄入、費(fèi)用計(jì)算等。4.2甲方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)，包括參保人個(gè)人信息、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容。4.3乙方收到甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知甲方。4.4甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。第五條違約責(zé)任5.1雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本合同的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。如一方違反本合同約定，導(dǎo)致對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.2甲方未按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)或未按時(shí)向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，乙方有權(quán)追究甲方的法律責(zé)任。5.3乙方未按照本合同約定，及時(shí)完成審核或通知甲方審核結(jié)果的，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本合同過程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條附則7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。7.2本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：代表：代表：日期：日期：2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療保險(xiǎn)條例中的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算目錄一、定義二、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍三、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算流程五、違約責(zé)任六、爭(zhēng)議解決七、附則附件一：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)表附件二：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算審核表附件三：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付表附件四：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭(zhēng)議解決流程甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：地址：乙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：地址：鑒于甲方為依法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療服務(wù)的資格和能力；乙方為依法成立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的資格和能力。為了明確雙方在醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方面的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。一、定義1.1本合同所指的“醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算”，是指甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)后，按照本合同約定，向乙方申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的行為。1.2“醫(yī)療保險(xiǎn)參保人”是指按照乙方規(guī)定的條件，參加乙方醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。二、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍2.1甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供的醫(yī)療服務(wù)，包括門診、住院、檢查、檢驗(yàn)、治療、康復(fù)、藥品、材料等項(xiàng)目。2.2甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。三、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3.1甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)。3.2乙方收到甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知甲方。3.3甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。四、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算流程4.1甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)按照乙方規(guī)定的流程進(jìn)行操作，包括但不限于參保人身份核實(shí)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目錄入、費(fèi)用計(jì)算等。4.2甲方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)，包括參保人個(gè)人信息、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容。4.3乙方收到甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核，并將審核結(jié)果通知甲方。4.4甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。五、違約責(zé)任5.1雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本合同的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。如一方違反本合同約定，導(dǎo)致對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.2甲方未按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)或未按時(shí)向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，乙方有權(quán)追究甲方的法律責(zé)任。5.3乙方未按照本合同約定，及時(shí)完成審核或通知甲方審核結(jié)果的，甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本合同過程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、附則7.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。7.2本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：代表：代表：日期：日期：附件一：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)表附件二：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算審核表附件三：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付表附件四：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭(zhēng)議解決流程附件列表：1.附件一：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)表2.附件二：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算審核表3.附件三：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付表4.附件四：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭(zhēng)議解決流程違約行為羅列及認(rèn)定：1.甲方未按照乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，向乙方提交醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)或未按時(shí)向乙方支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。2.乙方未按照本合同約定，及時(shí)完成審核或通知甲方審核結(jié)果。法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算：指甲方為乙方醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)后，按照本合同約定，向乙方申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的行為。2.醫(yī)療保險(xiǎn)參保人：指按照乙方規(guī)定的條件，參加乙方醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。3.違約責(zé)任：指一方違反合同約定，導(dǎo)致對(duì)方損失時(shí)，應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。實(shí)際執(zhí)行過程中可能遇到的相關(guān)問題及注意事項(xiàng)：1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不符合乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，導(dǎo)致無法進(jìn)行結(jié)算。解決方法：甲方在提供服務(wù)前，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)乙方醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定，確保所提供的服務(wù)項(xiàng)目符合要求。2.甲方提交的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申請(qǐng)信息不完整或不準(zhǔn)確，導(dǎo)致乙方無法及時(shí)完成審核。解決方法：甲方在提交結(jié)算申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)信息，確保其完整性和準(zhǔn)確性。3.乙方審核結(jié)果存在異議，導(dǎo)致結(jié)算延遲或爭(zhēng)議。解決