系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、掌握SLE臨床表現(xiàn)、診療標準和判別診療及其防治辦法2、熟悉SLE免疫學檢驗3、了解SLE病因、發(fā)病機制和病理特點講授目標和要求系統(tǒng)性紅斑狼瘡第1頁講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)試驗室和其它檢驗診療標準判別診療治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡第2頁

SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀慢性系統(tǒng)性本身免疫病SLE患者血清含有以抗核抗體為主各種本身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點SLE好發(fā)于20～40歲育齡女性我國患病率為1/1000概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡第3頁

確切病因未明，與各種原因相關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE發(fā)病率高易感基因：如HLA-II類DR2，DR3頻率異常，并與本身抗體種類和癥狀相關(guān)；DR4降低SLE與狼瘡腎炎易感性等2.環(huán)境原因：日光、紫外線、藥品、微生物病原體等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9病因系統(tǒng)性紅斑狼瘡第4頁發(fā)病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功效失調(diào)，B細胞連續(xù)活化各種致病性本身抗體致病性免疫復合物血細胞和組織損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡第5頁病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應和血管異常中小血管:免疫復合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功效障礙受損器官特征性改變(1)蘇木紫小體(2)“洋蔥皮樣”病變系統(tǒng)性紅斑狼瘡第6頁

WHO將狼瘡腎炎腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）系膜病變型（II型）局灶增殖型（III型）彌漫增殖型（IV型）膜性病變型（V型）腎小球硬化型（VI型）系統(tǒng)性紅斑狼瘡第7頁臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)燒、疲憊、體重下降等2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹頰部蝶形紅斑，最具特征性盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑掌部紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡第8頁網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔無痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第9頁

與SLE相關(guān)特殊皮膚類型：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第10頁3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)約75％患者有LN臨床表現(xiàn)，尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型系統(tǒng)性紅斑狼瘡第11頁6、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動脈高壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡第12頁8、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提醒SLE病情活動病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙;幻覺、妄想、猜疑等精神障礙癥狀脊髓、周圍神經(jīng)均可受累系統(tǒng)性紅斑狼瘡第13頁9、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜血管炎相關(guān)約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻系統(tǒng)性紅斑狼瘡第14頁10、血液系統(tǒng)貧血：見于60%活動期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗陽性白細胞降低：40%患者，抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性血小板降低：20%患者，抗血小板抗體陽性輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎脾大：15%患者11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第15頁抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板降低，血清抗磷脂抗體陽性APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS系統(tǒng)性紅斑狼瘡第16頁干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體慢性本身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性約30%SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）系統(tǒng)性紅斑狼瘡第17頁試驗室和其它檢驗血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標異常：白蛋白，球蛋白

，嚴重腎損害者尿素氮，肌酐

血沉增快系統(tǒng)性紅斑狼瘡第18頁（一）抗核抗體譜1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結(jié)締組織病主要試驗,見于幾乎全部SLE患者，特異性低2.抗dsDNA抗體診療SLE標識抗體之一多出現(xiàn)在SLE活動期本身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點型系統(tǒng)性紅斑狼瘡第19頁

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診療SLE標識抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40％（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提醒有NP狼瘡或其它主要內(nèi)臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡第20頁（二）抗磷脂抗體：包含抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，Coombs試驗陽性，抗血小板相關(guān)抗體抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其它：有少數(shù)患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA系統(tǒng)性紅斑狼瘡第21頁

補體慣用有總補體（CH50）、C3、C4檢測

C3下降是SLE活動指標之一C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第22頁一、狼瘡帶試驗用免疫熒光法檢測皮膚真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性病理檢驗

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第23頁二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎診療、治療和預后預計都有價值LN免疫病理表現(xiàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第24頁X線及影像學檢驗

X線平片、MRI、CT有利于早期發(fā)覺器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診療多漿膜腔積液系統(tǒng)性紅斑狼瘡第25頁1.顴部紅斑(Malarrash)2.盤狀紅斑(Discoidrash)3.光過敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學異常(Immunologicdisorder)(與1982年診療標準區(qū)分是此項中將狼瘡細胞陽性改為APL陽性)11.抗核抗體陽性(Positiveantinuclearantibodies)假如11項中有≥4項陽性者，在除外感染、腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診療為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%

SLE分類標準(美國風濕學會1997年修訂）診療標準系統(tǒng)性紅斑狼瘡第26頁SLE病情判斷

疾病活動性慣用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評定疾病嚴重性依據(jù)受累器官部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板降低伴出血傾向時表明病變嚴重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡第27頁

判別診療

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板降低性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥品性狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎及其它結(jié)締組織病等進行判別

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第28頁治療

早期診療、早期治療，個體化治療治療標準：疾病活動且病情重患者，予強有力藥品控制，病情緩解后，則接收維持性治療處理難控制病例,搶救SLE危重癥處理或防治藥品副作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡第29頁心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒急性活動期要臥床休息防止誘發(fā)原因和刺激藥品，陽光曝曬和紫外線照射注意避孕，防治感染1.普通治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡第30頁2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）

依據(jù)病情以及對激素反應行個體化使用對不甚嚴重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服至4～8周后逐步減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應更慢，再維持量激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡第31頁

不良反應如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應親密監(jiān)測慣用激素等效劑量潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量系統(tǒng)性紅斑狼瘡第32頁3.免疫抑制劑

較嚴重SLE，應用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更加好地控制SLE活動，降低SLE暴發(fā)，降低激素應監(jiān)測免疫抑制劑副作用系統(tǒng)性紅斑狼瘡第33頁（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個月1次，至活動靜止后1年副作用:胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞<3×109／L時，暫停使用系統(tǒng)性紅斑狼瘡第34頁（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適合用于中等嚴重病例，臟器功效惡化遲緩者，劑量每日口服2mg／kg（3）環(huán)孢素（cyclosporin）

大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改進，應加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡第35頁（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)可與激素，或其它免疫抑制劑同時應用

（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)有一定療效，不良反應較大，如對性腺毒性系統(tǒng)性紅斑狼瘡第36頁IVIG靜脈注射適合用于一些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴重感染者每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天4.大劑量免疫球蛋白系統(tǒng)性紅斑狼瘡第37頁輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選取羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無效應盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg普通型：有發(fā)燒、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板降低伴出血傾向時，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg藥品治療方案系統(tǒng)性紅斑狼瘡第38頁SLE與妊娠

SLE具備以下條件者能夠安全妊娠沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解六個月以上親密監(jiān)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡第39頁非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎妊娠可誘發(fā)SLE活動，尤其在妊娠早期和產(chǎn)后6周有習慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素經(jīng)過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會對胎兒有害，妊娠時及產(chǎn)后一個月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療產(chǎn)后防止哺乳系統(tǒng)性紅斑狼瘡第40頁多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有沒有主要臟器功效損害輕合并感染？慢性損害評定是否診療SLE是否存在病情活動活動性評定本身免疫證據(jù)重4～6周后評