心臟檢查專題知識講解專家講座

心臟檢查(physicalexaminationofheart)

心臟檢查專題知識講解第1頁檢驗方法:視、觸、叩、聽檢驗條件：環(huán)境平靜；光線適當；仰臥位或坐位；充分暴露胸部；

心臟檢查專題知識講解第2頁心臟視診

心前區(qū)隆起和凹陷

心尖搏動

心前區(qū)異樣搏動心臟檢查專題知識講解第3頁1心前區(qū)隆起和凹陷正常人無異常隆起及凹陷先天性心臟病和右室增大時——隆起大量心包積液時——隆起雞胸和漏斗胸——提醒可能合并先天性心臟病心臟檢查專題知識講解第4頁2心尖搏動

胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處心臟檢查專題知識講解第5頁(2)心尖搏動位置改變

影響原因：橫膈、縱膈、心臟大小、體位臨床意義：生理性、病理性生理性：體型：肥胖、瘦長者體位：仰臥—上移；左臥–左移2.0~3.0cm;右臥—右移1.0~2.5cm其它：妊娠、小兒心臟檢查專題知識講解第6頁心尖搏動位置改變心臟檢查專題知識講解第7頁病理性胸部疾?。?/p>

胸腔積液或氣胸：心尖搏動可向健側(cè)移位肺不張或胸膜粘連：心尖搏動可向患側(cè)移位肺氣腫：心尖搏動向下，可達第6肋間胸廓或脊柱畸形心臟疾病：左室增大左下移位右室增大左移位左右室均增大左下移位、心前向兩側(cè)擴大、右位心腹部疾?。焊顾⒏骨痪薮竽[瘤

心臟檢查專題知識講解第8頁心尖博動強度及范圍改變心臟檢查專題知識講解第9頁(3)心尖搏動強度和范圍改變生理情況：胸壁厚薄不一樣，或肋間變窄、變寬時，心尖搏動強度和范圍對應改變、運動

病理情況：搏動增強：左室肥大、甲亢、貧血搏動減弱：AMI、心肌病、心包積液、大量胸腔積液或積氣負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。見于粘連性心包炎，右室顯著肥大。心臟檢查專題知識講解第10頁3心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第2肋間搏動——肺動脈高壓。胸骨左緣第3·4肋間搏動——右室肥大。劍突下搏動——右室肥大或者腹主動脈瘤。胸骨右緣第2肋間或胸骨上窩搏動——升主動脈瘤或主動脈弓瘤。心臟檢查專題知識講解第11頁心臟觸診心臟檢查專題知識講解第12頁

觸診內(nèi)容：

心尖搏動及心前區(qū)搏動（抬舉性搏動：左室肥大）

震顫心包摩擦感方法：心臟檢查專題知識講解第13頁心臟震顫震顫——貓喘是器質(zhì)性心臟病特征性體征之一有震顫即有雜音強度與狹窄程度相關(guān)有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定有震顫。

內(nèi)容：位置、時相、臨床意義心臟檢查專題知識講解第14頁心前區(qū)震顫臨床意義

時期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3~4肋間室間隔缺損心尖部重度MS舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2肋間動脈導管未閉心臟檢查專題知識講解第15頁3、心包摩擦感

(pericardialrub)形成機理：心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心臟搏動時壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動。特點：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間顯著，收縮和舒張期都有，坐位前或呼傾氣未顯著。心包積液時消失。心臟檢查專題知識講解第16頁心臟叩診心臟檢查專題知識講解第17頁叩診要領(lǐng)：先左后右由下而上由外向內(nèi)心臟檢查專題知識講解第18頁正常心臟相對濁音界左鎖骨中線距前正中線9cm心臟檢查專題知識講解第19頁心濁音界各部組成心左緣1、主動脈結(jié)2、肺動脈段3、左心耳4、左心室心臟檢查專題知識講解第20頁心濁音界改變及臨床意義心臟本身原因心外原因心臟檢查專題知識講解第21頁左心室增大心左界向左下擴大心濁音界呈靴型常見于主閉、高心又稱主動脈型心心臟檢查專題知識講解第22頁右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見于肺心、二狹心臟檢查專題知識講解第23頁雙心室擴大心濁音界向兩側(cè)擴大稱普大型心常見于擴張型心肌病、全心衰竭心臟檢查專題知識講解第24頁左房及肺動脈擴大肺動脈段向外擴大心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心心臟檢查專題知識講解第25頁心包積液心界向兩側(cè)擴大坐位時心界呈燒瓶樣臥位時呈球型心界隨體位而變心臟檢查專題知識講解第26頁心臟聽診心臟檢查專題知識講解第27頁心臟瓣膜聽診區(qū)為心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生聲音與各瓣膜解剖位置并不完全一致心臟檢查專題知識講解第28頁心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)心尖部（心尖搏動最強位置）肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第4、5肋間心臟檢查專題知識講解第29頁聽診次序1、二尖瓣區(qū)2、肺動脈瓣區(qū)3、主動脈瓣區(qū)4、主動脈瓣第二聽診區(qū)5、三尖瓣區(qū)心臟檢查專題知識講解第30頁聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟檢查專題知識講解第31頁1、心率指每分鐘心搏次數(shù)正常：60-100次/分鐘竇性心動過速：成人心率超出100次/分嬰幼兒心率超出150次/分竇性心動過緩：心率低于60次/分心臟檢查專題知識講解第32頁2心律竇性心律不齊早搏心房顫動心臟檢查專題知識講解第33頁房顫聽診特點

心律絕對不規(guī)則第一心音強弱不等脈率少于心率（脈搏短絀）心臟檢查專題知識講解第34頁3心音第一心音第二心音

第三心音

第四心音(病理）心臟檢查專題知識講解第35頁第一心音1、心室收縮（收縮期）開始2、二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉振動所致3、其它原因心臟檢查專題知識講解第36頁第二心音1、心室舒張（舒張期）開始2、主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉，瓣葉振動所致3、其它原因心臟檢查專題知識講解第37頁心臟檢查專題知識講解第38頁第一心音和第二心音判別心臟檢查專題知識講解第39頁第三心音在舒張早期，第二心音之后心室快速充盈引發(fā)室壁振動所致常見于青少年和兒童心臟檢查專題知識講解第40頁第四心音舒張晚期，第一心音前與心房收縮相關(guān)常為病理性心臟檢查專題知識講解第41頁心音改變強度改變性質(zhì)改變心音分裂心臟檢查專題知識講解第42頁第一心音強度改變增強二尖瓣狹窄P-R間期縮短心動過速AVB時房室分離（大炮音）減弱二尖瓣關(guān)閉不全P-R間期延長心肌收縮力減弱,心梗、心衰心臟檢查專題知識講解第43頁第二心音強度改變（一）A2增強主動脈內(nèi)壓力增強見于高血壓P2增強肺動脈高壓見于二狹、二閉、左心衰左向右分流先心心臟檢查專題知識講解第44頁第二心音強度改變（二）A2減弱主動脈內(nèi)壓力減弱主狹、主閉P2減弱肺動脈內(nèi)壓力減弱肺狹、肺閉心臟檢查專題知識講解第45頁第一、第二心音同時增強心臟活動增強時，如勞動、激動等胸壁較薄者同時減弱心肌嚴重受損和循環(huán)衰竭心包積液、胸腔積液、肺氣腫等肥胖者心臟檢查專題知識講解第46頁心音性質(zhì)改變鐘擺率、胎心率病情危重主要體征見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎心臟檢查專題知識講解第47頁心音分裂

二尖瓣與三尖瓣（主動脈瓣與肺動脈瓣）關(guān)閉不一樣時，形成第一心音（第二心音）分裂心臟檢查專題知識講解第48頁第一心音分裂

—三尖瓣關(guān)閉顯著遲于二尖瓣電延遲右束支傳導阻滯機械延遲右心衰竭、肺動脈高壓、Ebstein畸形心臟檢查專題知識講解第49頁第二心音分裂生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂心臟檢查專題知識講解第50頁

生理分裂

（physiologicsplitting）可見于大多數(shù)正常人，尤其兒童和青年深吸氣末可聞及，因為吸氣時胸腔負壓增加，右心回心血量增多，右室排血延長，使肺動脈瓣關(guān)閉顯著晚于主動脈瓣關(guān)閉。心臟檢查專題知識講解第51頁通常分裂最常見肺動脈瓣關(guān)閉延遲：CRBBB、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄；主動脈瓣關(guān)閉提前：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損。心臟檢查專題知識講解第52頁固定分裂

（fixedsplitting）不受呼吸影響常見于房間隔缺損心臟檢查專題知識講解第53頁

反常分裂

（paradoxicalsplitting）又稱逆分裂（reversedsplitting)P2在前，A2在后為病理性，是主要心臟體征見于CLBBB、主動脈狹窄心臟檢查專題知識講解第54頁4額外心音在原有心音之外，額外出現(xiàn)病理性附加心音。舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮期噴射音喀喇音心臟檢查專題知識講解第55頁舒張期奔馬律在舒張期出現(xiàn)病理性S3或S4，與原有心音共同組成奔馬律是心肌嚴重受損主要體征心臟檢查專題知識講解第56頁舒張早期奔馬律是最常見一個奔馬律又稱第三心音奔馬律又稱室性奔馬律音調(diào)較低強度較弱在S2后心尖部最清楚呼氣末顯著，吸氣時減輕心臟檢查專題知識講解第57頁

舒張早期奔馬律

與第三心音判別心臟檢查專題知識講解第58頁舒張早期奔馬律

臨床意義反應左室功效低下，左室舒張期容量負荷過重，心肌功效嚴重障礙；提醒左室充盈壓、左房壓、肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）升高，心臟指數(shù)（CI）和射血分數(shù)（EF）下降。心臟檢查專題知識講解第59頁舒張晚期奔馬律收縮期前奔馬律第四心音奔馬律房性奔馬律反應心室收縮期壓力負荷過重以及心肌順應性下降心臟檢查專題知識講解第60頁開瓣音

(openingsnap)音調(diào)高響亮、清脆、短促，呈拍擊樣聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)呼氣時增強見于二尖瓣狹窄為主病變是二尖瓣分離術(shù)適應癥參考條件聽到OS—輕、中度狹窄及部分嚴重狹窄，瓣膜彈性及活動度很好OS消失—狹窄嚴重且瓣膜鈣化或伴有顯著二閉心臟檢查專題知識講解第61頁心包叩擊音見于縮窄性心包炎出現(xiàn)在S2后，聲音短促與心室舒張受限相關(guān)心臟檢查專題知識講解第62頁腫瘤撲落音與開瓣音類似，音調(diào)較輕常隨體位改變而變?yōu)樾姆空骋毫龀Ｒ婓w征心臟檢查專題知識講解第63頁心臟雜音

(cardiacmurmurs)心臟檢查專題知識講解第64頁雜音產(chǎn)生機制層流與湍流旋渦形成沖擊與振動心臟檢查專題知識講解第65頁雜音產(chǎn)生機制

(一)血流加速—運動、發(fā)燒、甲亢、貧血心臟檢查專題知識講解第66頁雜音產(chǎn)生機制

（二）血液粘稠度降低—中重度貧血心臟檢查專題知識講解第67頁雜音產(chǎn)生機制

（三）瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全—器質(zhì)性或相對性心臟檢查專題知識講解第68頁雜音產(chǎn)生機制

（四）異常通道—先心、血管瘺心臟檢查專題知識講解第69頁雜音產(chǎn)生機制

（五）心腔內(nèi)漂浮物—血栓、贅生物心臟檢查專題知識講解第70頁雜音產(chǎn)生機制

（六）血管腔擴大或狹窄—主動脈縮窄、腎動脈狹窄心臟檢查專題知識講解第71頁雜音聽診關(guān)鍵點

最響部位時期性質(zhì)傳導強度體位、運動、呼吸影響心臟檢查專題知識講解第72頁最響部位

心尖部——二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)——主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)——肺動脈瓣病變胸骨下端——三尖瓣病變胸骨左緣3、4肋間（SM）——室缺胸骨左緣2、3肋間（連續(xù)性雜音）——PDA心臟檢查專題知識講解第73頁時期

收縮期雜音（早、中、晚期及全期）舒張期雜音（早、中、晚期及全期）連續(xù)性雜音心臟檢查專題知識講解第74頁性質(zhì)

吹風樣、隆隆樣（滾筒樣）、嘆氣樣（灌水樣）、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣柔和與粗糙（功效性和器質(zhì)性）心臟檢查專題知識講解第75頁吹風樣—二尖瓣區(qū)、SM—二閉隆隆樣—心尖區(qū)、DM——二狹嘆氣樣—主動脈瓣區(qū)——主閉機器樣—PDA樂音樣—瓣膜穿孔、腱索斷裂鳥鳴樣—風濕性心瓣膜病心臟檢查專題知識講解第76頁傳導二閉（SM）—左腋下、左肩胛下區(qū)二狹（DM）—局限主狹（SM）—頸部、胸骨上窩主閉（DM）—沿胸骨左緣下傳三閉（SM）—心尖部心臟檢查專題知識講解第77頁雜音強度雜音強度取決于：狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力心臟檢查專題知識講解第78頁雜音強度改變遞增型—二尖瓣狹窄DM遞減型—主動脈關(guān)閉不全DM遞增遞減型（菱形）—主狹（SM）連續(xù)型—動脈導管未閉一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全SM心臟檢查專題知識講解第79頁雜音強度分級心臟檢查專題知識講解第80頁體位對雜音影響心尖部：左側(cè)臥位響；主動脈瓣區(qū)：坐位、前傾位響心臟檢查專題知識講解第81頁呼吸對雜音影響深吸氣時：胸腔壓力，靜脈回流，肺循環(huán)血容量，右心排量>左心；心臟順鐘向轉(zhuǎn)，三尖瓣靠近胸壁，所以三閉及肺閉雜音。深呼氣時：與上相反，二尖瓣及主動脈瓣（狹窄及關(guān)閉不全）雜音。Valsalva動作：雜音均減弱，IHSS。心臟檢查專題知識講解第82頁運動對雜音影響運動后，心排量增加，心臟雜音普通都增強。心臟檢查專題知識講解第83頁二尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音1、功效性：常見；見于發(fā)燒、甲亢、猛烈運動等；吹風樣，柔和、2/6級，時限短，局限。心臟檢查專題知識講解第84頁二尖瓣區(qū)收縮期雜音2、相對性：二尖瓣相對性關(guān)閉不全引發(fā)；見于擴張型心肌病、高心等；吹風樣、柔和、不傳導。心臟檢查專題知識講解第85頁二尖瓣區(qū)收縮期雜音3、器質(zhì)性：

見于風心二閉、二脫、乳頭肌功效失調(diào)；吹風樣，高調(diào)，粗糙、3/6級以上，時間長，常掩蓋第一心音，向左腋下傳導，吸氣時減弱，左側(cè)臥位顯著。心臟檢查專題知識講解第86頁三尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音1、相對性：多見。右室擴大所致，聽診與二閉類似，吸氣時增強，可傳導至心尖部。2、器質(zhì)性：極少見。心臟檢查專題知識講解第87頁主動脈瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈狹窄。為噴射性、吹風樣、菱形、不掩蓋第一心音，粗糙，有震顫，向頸部傳導，Ａ２減弱。心臟檢查專題知識講解第88頁主動脈瓣區(qū)收縮期雜音相對性：見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓等。柔和、無震顫、沿胸骨右緣向下傳導，Ａ２亢進。心臟檢查專題知識講解第89頁肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音功效性：多見于兒童及青少年。雜音柔和、音調(diào)低、不向遠處傳導，２／６級以下，臥位顯著。相對性：見于二狹、房缺肺高壓，肺動脈擴張肺動脈瓣相對性狹窄。器質(zhì)性：見于先天性肺狹，雜音噴射性，響亮且粗糙，大于３／６級，有震顫，Ｐ２減弱Ｓ２分裂。心臟檢查專題知識講解第90頁室間隔缺損胸骨左緣第３、４肋間響亮粗糙收縮期雜音，３／６級以上，伴有震顫，向心前區(qū)傳導。室間隔穿孔時，雜音