腦出血專業(yè)知識講座

腦出血常見病因，好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)，診療關(guān)鍵點(diǎn)，治療標(biāo)準(zhǔn)及辦法蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因，臨床特點(diǎn)，診療關(guān)鍵點(diǎn)，治療標(biāo)準(zhǔn)及辦法腦梗塞與腦出血判別關(guān)鍵點(diǎn)本課重點(diǎn)腦出血專業(yè)知識講座第1頁腦出血腦出血專業(yè)知識講座第2頁

原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血在急性腦血管病中發(fā)病率最常見

概述高血壓是最常見病因常發(fā)生于50~70歲,男性略多冬春季節(jié)易發(fā)作通常在活動和激動時(shí)發(fā)病多無預(yù)兆腦出血專業(yè)知識講座第3頁

高血壓--最常見病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板降低性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因腦出血專業(yè)知識講座第4頁

長久高血壓造成深穿支動脈微小動脈瘤或小阻力動脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂出血急性高血壓(血壓突然升高)常為誘因

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤發(fā)病機(jī)制腦出血專業(yè)知識講座第5頁

高血壓性腦出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 ＊腦淀粉樣血管病＊?jiǎng)屿o脈畸形＊Moyamoya病病理

出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室血腫周圍腦組織受壓,水腫顯著較大血腫引發(fā)腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成腦出血專業(yè)知識講座第6頁有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,快速進(jìn)展有顯著全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓顯著增高有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有腦膜刺激征

臨床表現(xiàn)腦出血專業(yè)知識講座第7頁殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維

經(jīng)典可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運(yùn)動功效缺損連續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語腦出血專業(yè)知識講座第8頁②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂較顯著感覺障礙短暫同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血涉及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動腦出血專業(yè)知識講座第9頁③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無顯著癱瘓,偶見對側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺(2)腦葉出血

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\探索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲腦出血專業(yè)知識講座第10頁(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間腦出血專業(yè)知識講座第11頁

小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)很好

中腦出血

罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,快速死亡,CT可確診腦出血專業(yè)知識講座第12頁

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部猛烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識含糊(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體拙笨\行動不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病馬上昏迷,與腦橋出血不易判別

腦出血專業(yè)知識講座第13頁

占腦出血3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

大量腦室出血起病急驟,快速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,快速死亡腦出血專業(yè)知識講座第14頁高血壓性腦出血臨床特點(diǎn)部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無腦出血專業(yè)知識講座第15頁輔助檢驗(yàn)

CT檢驗(yàn)--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變左側(cè)殼核出血高密度病灶腦出血專業(yè)知識講座第16頁

MRI分辨4~5w腦出血(CT不能識別)區(qū)分陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象

依據(jù)血腫信號動態(tài)改變(Hb改變影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)分②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

腦出血專業(yè)知識講座第17頁

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎數(shù)字減影腦血管造影(DSA)CSF檢驗(yàn)

無CT檢驗(yàn)條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿

腦壓增高

CSF洗肉水樣腦出血專業(yè)知識講座第18頁診療：有高血壓病史，活動中發(fā)病，突發(fā)、快速進(jìn)展，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性，有不一樣程度顱高壓癥征，影像可反應(yīng)出血部位、范圍、腦水腫及腦室情況判別診療：有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引發(fā)昏迷判別 全腦癥狀不顯著者應(yīng)與腦梗塞判別與蛛網(wǎng)膜下腔出血判別依靠有沒有定位體征診療腦出血專業(yè)知識講座第19頁腦出血和腦梗塞判別關(guān)鍵點(diǎn)腦出血腦梗塞發(fā)病年紀(jì)60歲以下

多60歲以上TIA史多無常有

起病狀態(tài)活動中平靜狀態(tài)或睡眠中起病速度急(分、時(shí))較緩(時(shí)、日) 血壓顯著增高正?；蛟龈呷X癥狀顯著多無意識障礙較重較輕或無頸強(qiáng)直可有無頭顱CT高密度病灶低密度病灶腦脊液血性,洗肉水樣無色透明其中最主要是2、3.兩條

腦出血專業(yè)知識講座第20頁急性期治療標(biāo)準(zhǔn):

預(yù)防深入出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，預(yù)防并發(fā)癥，適合手術(shù)手術(shù)治療

恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)治療治療

挽救生命降低神經(jīng)功效殘疾降低復(fù)發(fā)率腦出血專業(yè)知識講座第21頁

平靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識改變保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功效位內(nèi)科治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)Bp↑是腦血管自動調(diào)整機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可造成低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化高血壓腦病主動脈夾層急性腎衰急性肺水腫急性心梗主動降壓情況腦出血專業(yè)知識講座第22頁

腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退

ICP增高,造成腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿控制血管源性腦水腫腦出血專業(yè)知識講座第23頁腦水腫藥品治療藥品劑量&路徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功效和腎功效不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩解,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇適用提升膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久腦出血專業(yè)知識講座第24頁

高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血止血藥維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量預(yù)防低鈉血癥,以免加重腦水腫腦出血專業(yè)知識講座第25頁②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血防治并發(fā)癥①防治感染腦出血專業(yè)知識講座第26頁

應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

遲緩糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免造成腦橋中央髓鞘溶解癥④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉⑤癇性發(fā)作常見全方面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v遲緩注射

苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v遲緩?fù)谱?難治性病例)③稀釋性低鈉血癥

10%腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌降低→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫腦出血專業(yè)知識講座第27頁⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢驗(yàn)(診療)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d,

逐步加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d腦出血專業(yè)知識講座第28頁

挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識水平相關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳外科治療手術(shù)適應(yīng)證①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血造成梗阻性腦積水④腦葉出血,尤其是AVM所致&占位效應(yīng)顯著者腦出血專業(yè)知識講座第29頁手術(shù)禁忌證

凝血功效障礙腦干出血合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病慣用手術(shù)方法①小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時(shí)效果好)②開顱血腫去除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位&早期腦疝③鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫去除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫去除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次腦出血專業(yè)知識講座第30頁

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù),提升生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持康復(fù)治療預(yù)后

預(yù)后與出血量\部位\病因&全身情況相關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差腦出血專業(yè)知識講座第31頁蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦出血專業(yè)知識講座第32頁概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔病因：最常見病因是先天性動脈瘤其次是血管畸形 高血壓動脈硬化動脈炎血液病概念及病因腦出血專業(yè)知識講座第33頁青壯年多發(fā)活動或情緒激動時(shí)急性發(fā)病突然猛烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不經(jīng)典，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙臨床表現(xiàn)腦出血專業(yè)知識講座第34頁1.再出血—擔(dān)心、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期2.化學(xué)性腦膜炎—2~3天后發(fā)生3.遲發(fā)性血管痙攣—發(fā)生于病程兩周左右

癥狀好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重，意識障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血4.腦積水—梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進(jìn)行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁5.腦梗塞并發(fā)癥腦出血專業(yè)知識講座第35頁CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢驗(yàn)

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢驗(yàn)早期敏感性高可檢出90%以上SAH腦出血專業(yè)知識講座第36頁蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血專業(yè)知識講座第37頁

若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢驗(yàn)均勻一致血性CSF

壓力增高

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)AVM–DSA腦出血專業(yè)知識講座第38頁診療：主要依據(jù)下腔出血三主征頭痛、惡