腹部損傷課件

腹部損傷課件腹部損傷課件第1頁(yè)早期正確診療和及時(shí)合理處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡關(guān)鍵。腹部損傷課件第2頁(yè)概述腹部損傷平時(shí)發(fā)病率0.4%—1.8%，戰(zhàn)時(shí)發(fā)病率高達(dá)50%。單純腹膜損傷極少發(fā)生。壁層腹膜和后腹膜損傷常伴有腹壁或腹膜后其它組織損傷，而臟層腹膜損傷則常伴有腹內(nèi)肝脾實(shí)質(zhì)性臟器和/或胃腸等空腔臟器損傷。所謂腹膜損傷其實(shí)就是腹部損傷問(wèn)題：壁層腹膜損傷為腹壁損傷，而臟層腹膜損傷就是腹內(nèi)空腔臟器破裂穿孔或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂出血。腹部損傷課件第3頁(yè)病因和分類不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，腹部損傷能夠單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)伴有其它個(gè)別（如頭、胸和四肢）損傷。原因：不外鈍力和利器兩類。鈍力多為拳打、腳踢或車禍及高處墜落等擠壓、撞擊結(jié)果，在戰(zhàn)時(shí)則主要為爆炸所致氣浪和水波沖擊傷。利器傷則是刀刃、銳氣、彈丸、彈片等。閉合性損傷：1、普通說(shuō)來(lái)，鈍力作用結(jié)果大多造成腹部閉合性損傷，比如腹部受到外力沖擊或擠壓時(shí)，可致腹內(nèi)臟器破裂而腹壁依然完整無(wú)損2、而個(gè)別傷員還能夠有“間位腸管”腹膜外破裂，如十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸后壁以及直腹部損傷課件第4頁(yè)

腸腹膜外個(gè)別等。3、這類損傷在早期無(wú)腹膜刺激癥狀，甚至剖腹探查時(shí)如不仔細(xì)檢驗(yàn)，也難以如實(shí)發(fā)覺(jué)。開放性：利器損傷則無(wú)例外地會(huì)造成開放性損傷。在開放性損傷中，凡壁層腹膜已經(jīng)有破損者稱為穿透?jìng)?，其?5%以上并有內(nèi)臟損傷，而大小腸損傷又占內(nèi)臟損傷半數(shù)以上。雖為開放性損傷，但壁層腹膜依然完整者稱為非穿透?jìng)?，這類損傷較少見，但必須注意腹內(nèi)臟器因?yàn)楸┝τ绊懪既灰灿袚p傷可能。貫通傷：入口+出口。盲管傷：入口。醫(yī)源性損傷：腹部損傷課件第5頁(yè)分類開放性損傷穿透?jìng)谴┩競(jìng)炌▊す軅]合性損傷腹部損傷課件第6頁(yè)分類按致傷源性質(zhì)銳器傷鈍器傷醫(yī)源性損傷腹部損傷課件第7頁(yè)病因(一)、開放性：刀刺、槍彈、彈片閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。(二）、嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大?。?、速度、硬度、著力部位、作用方向，還受到解剖特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理情況和功效狀態(tài)相關(guān)。腹部損傷課件第8頁(yè)病理和臨床表現(xiàn)開放性腹部損傷因有創(chuàng)口存在，依據(jù)傷口部位、創(chuàng)道走向、創(chuàng)口經(jīng)過(guò)路徑不一樣，其全身情況和腹部局部體征也有差異。閉合性腹部損傷則因?yàn)闆](méi)有傷口甚至傷痕，臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，其實(shí)質(zhì)性臟器損傷普通都以腹腔內(nèi)出血征象為特征；而空腔臟器損傷則要依據(jù)不一樣臟器和部位而有對(duì)應(yīng)癥狀表現(xiàn)。普通而言，上消化道空腔臟器損傷破裂，其腹膜炎癥狀體征顯著；下消化道破裂則早期腹部和全身影響不大、癥狀體征都較輕，往往需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)密觀察過(guò)程才不至于誤漏診，這么就因?yàn)榇竽c破裂糞便污染形成彌漫性腹膜炎而預(yù)后嚴(yán)重。應(yīng)仔細(xì)觀察、分析判別。腹部損傷課件第9頁(yè)在開放性腹部損傷中，因消化道占腹腔內(nèi)容積大個(gè)別，故腸破裂機(jī)會(huì)為多，而大小腸破裂百分比則大致相等。當(dāng)然，很多開放性腹部損傷多為臟器損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有兩個(gè)臟器傷者經(jīng)常伴有大小腸損傷，有三個(gè)臟器傷者以小腸、大腸和肝臟合并傷為多；而腸道火器傷又往往不止一處，且穿孔數(shù)目普通多為偶數(shù)。開放性損傷所造成臟器損壞，普通都是完全性。即受傷后馬上有實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，或空腔臟器穿破性腹膜炎。因?yàn)檫@兩種不一樣病變都發(fā)生在腹腔內(nèi)，所以病人主訴和體征均相類似，僅其全身反應(yīng)和局部癥狀嚴(yán)重程度有較大差異。腹部損傷課件第10頁(yè)大出血全身影響較腹膜炎為突出，而血液對(duì)腹膜刺激則較腸內(nèi)容物為輕。普通而論，有腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血者其全身反應(yīng)（貧血和休克癥狀）發(fā)展較快而且嚴(yán)重，腹部局部體征如腹直肌強(qiáng)直、腹壁壓痛和反跳痛等刺激癥狀則較為輕微。相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征普通較為顯著，除非傷員過(guò)分興奮或神志不清，不然都會(huì)感到腹部猛烈疼痛，有顯著壓痛和反跳痛，但全身癥狀在病程早期普通則不顯著。若遇有兩種臟器聯(lián)合傷時(shí)，檢驗(yàn)應(yīng)格外注意，預(yù)防因一個(gè)傷情掩蓋了另一個(gè)傷情以致引發(fā)漏診或診療不全方面。腹部損傷課件第11頁(yè)在閉合性腹部損傷中，以肝脾等實(shí)質(zhì)臟器損傷居多，約占2/3，腸管損傷占1/3；后者又普通常見于小腸傷，大腸傷少見。這可能與大腸位置固定在腹腔深處，而暴露在游離腹腔內(nèi)個(gè)別較少相關(guān)。應(yīng)注意，肝脾閉合性損傷有時(shí)可為不完全性，就診時(shí)僅為臟器中心個(gè)別破裂而其包膜依然完整，以至于不存在腹膜炎癥狀和體征。內(nèi)出血全身表現(xiàn)不甚顯著，腹膜刺激癥狀更屬輕微，診療頗為不易。若不重視則有因遲發(fā)性破裂發(fā)生腹腔內(nèi)大出血而措手不及，甚或危及生命。對(duì)可疑實(shí)質(zhì)性臟器損傷傷員應(yīng)進(jìn)行重復(fù)嚴(yán)密觀察，比較其全身情況和局部體征進(jìn)展，一旦腹部損傷課件第12頁(yè)發(fā)覺(jué)傷員煩躁不安、面色蒼白、脈率加緊、血壓下降、局部觸痛愈加顯著、肝脾逐步腫大或濁音區(qū)有增加趨勢(shì)，同時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅血球壓積逐步降低或降低時(shí)，應(yīng)主動(dòng)爭(zhēng)取再做些必要檢驗(yàn)明確診療。腸道閉合性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這是因?yàn)樯鲜瞿c段位在系膜兩端比較固定，所以當(dāng)腹部受到擠壓或沖擊時(shí)易受碾壓而致撕裂。十二指腸橫部和降部也可有擠壓傷，因十二指腸上接幽門、下為十二指腸空腸曲，故遇有暴力撞擊便易致腸壁裂傷。腸管裂傷可有各種形式和不一樣大小：有為腸壁全層破裂，有僅為腸壁挫傷或漿肌層腹部損傷課件第13頁(yè)個(gè)別裂傷而粘膜還未穿破；有是腹腔內(nèi)腸管完全斷裂，有僅為腹膜外腸壁個(gè)別破裂；有破裂在腸壁對(duì)系膜側(cè)，有破裂在腸壁系膜側(cè)，甚至可為腸管與系膜間橫形斷裂或完全撕脫，致腸系膜血管斷裂出血、腸管因缺血而壞死。因?yàn)槟c管損傷部位、形式和大小各有不一樣，所以癥狀表現(xiàn)也有所不一樣，而診療難易也有很大差異。普通說(shuō)來(lái)，僅有腸壁個(gè)別挫裂傷者可能不出現(xiàn)腹膜炎癥狀，早期不易確診，必須注意觀察有沒(méi)有出血或延期穿破時(shí)出現(xiàn)腹肌擔(dān)心等體征。腸管破口小，在傷后早期因?yàn)槟c壁肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時(shí)被堵塞而無(wú)顯著癥狀。間位腸管后腹膜外破裂，一樣能夠沒(méi)有顯著腹膜炎癥狀。腹部損傷課件第14頁(yè)

（一）、單純腹壁損傷。（二）、實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。（三）、空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎。（四）、空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷。臨床表現(xiàn)腹部損傷課件第15頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異大輕微腹部損傷，臨床上無(wú)顯著癥狀體征。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。單純腹壁損傷：受傷部位疼痛、不足腹壁腫脹和壓痛。腹部?jī)?nèi)臟損傷：因受傷器官性質(zhì)不一樣而異。腹部損傷課件第16頁(yè)實(shí)質(zhì)性器官損傷腹腔內(nèi)出血（肝、脾、腎、大血管損傷）肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂：顯著腹痛、腹膜刺激征。胰腺損傷：胰管斷裂，胰液外滲，腹膜炎。腹部損傷課件第17頁(yè)空腔臟器損傷腹膜炎癥狀和體征為主要表現(xiàn)。胃、十二指腸或上段空腸破裂：腹膜炎癥狀較重。下消化道破裂：腹膜炎癥狀較輕。實(shí)質(zhì)性臟器和空腔性臟器同時(shí)破裂：出血和腹膜炎。多發(fā)性損傷：合并顱腦損傷、胸部損傷等。腹部損傷課件第18頁(yè)腹腔內(nèi)出血腹部損傷課件第19頁(yè)腹部損傷課件第20頁(yè)診斷有沒(méi)有內(nèi)臟損傷什么性質(zhì)臟器受到損傷是否有多發(fā)損傷診療遇道困難怎么辦腹部損傷課件第21頁(yè)診療重點(diǎn)：受傷過(guò)程+體征急重癥:止血+抗休克+維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)）合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。開放性傷：慎重考慮是否為穿透?jìng)?/p>

腹部損傷課件第22頁(yè)★診療1、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，姿勢(shì)，傷情改變及處理情況。2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。3、全方面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌擔(dān)心程度，范圍，改變，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽(yáng)性。4、必要化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。

一、注意有沒(méi)有內(nèi)臟傷

腹部損傷課件第23頁(yè)

發(fā)覺(jué)以下情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：

早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。連續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。有顯著腹膜刺激征。有氣腹。腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有便血，嘔血，尿血者。直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。

★診療腹部損傷課件第24頁(yè)依據(jù)上述病史和體格檢驗(yàn)結(jié)果，有以下情況之一者，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷腹部疼痛較重，且呈連續(xù)性，并進(jìn)行性加重。早期出現(xiàn)顯著失血性休克表現(xiàn)。有顯著腹膜刺激征。腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失。腹腔顯著脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失。有便血、嘔血或尿血等。腹部損傷課件第25頁(yè)氣腹X線表現(xiàn)腹部損傷課件第26頁(yè)1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。2、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提醒泌尿系損傷。3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提醒肝、脾傷。4、有下位肋骨骨折者，提醒肝、脾破裂可能?！镌\療二、什么臟器受到損傷：腹部損傷課件第27頁(yè)以下幾點(diǎn)對(duì)于明確哪一類臟器破裂有一定參考價(jià)值有惡心、嘔吐、便血或腹腔內(nèi)積有氣體多為胃腸道損傷；再依據(jù)受傷部位、腹膜炎嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最顯著部位等，可幫助確定是胃、上段小腸損傷還是下段小腸或結(jié)腸損傷。有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提醒泌尿系臟器損傷。有膈面腹膜刺激征表現(xiàn)者，提醒上腹部臟器損傷，其中尤以肝脾破裂為多見。有左或右季肋骨骨折者，應(yīng)注意有沒(méi)有肝、脾破裂存在。腹部損傷課件第28頁(yè)1、腹部以外合并損傷

2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂

3、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器多處損傷★診療三、是否多發(fā)損傷：腹部損傷課件第29頁(yè)穿透性或貫通傷診療還應(yīng)注意傷口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會(huì)陰等；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度程度不一定成正比。傷口與傷道不一定成直線關(guān)系。腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷可能。腹部損傷課件第30頁(yè)1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)2、B超3、X線4、CT5、放射性核素6、診療性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔鏡8、剖腹探查★診療四、診療有困難：

腹部損傷課件第31頁(yè)診療遇有困難怎么辦試驗(yàn)室檢驗(yàn)B型超聲檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)CT檢驗(yàn)放射性核素診療性腹腔穿刺術(shù)或腹腔灌注術(shù)腹腔鏡腹部損傷課件第32頁(yè)肝左內(nèi)葉近后緣見小片高密度影，境界欠清肝左內(nèi)葉肝破裂腹部損傷課件第33頁(yè)腹部損傷課件第34頁(yè)腹腔鏡手術(shù)腹部損傷課件第35頁(yè)診療性腹腔灌洗術(shù)：

A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證實(shí)是尿液。

B、顯微鏡下RBC>100×109/L，

WBC>0.5×109/L。

C、淀粉酶>100Somogyi單位。

D、灌洗液中發(fā)覺(jué)有細(xì)菌。★診療腹部損傷課件第36頁(yè)診療對(duì)于一個(gè)腹部損傷病例，如已排除了身體其它部位合并傷，則術(shù)前診療首要目標(biāo)在于確定有沒(méi)有腹內(nèi)臟器傷，其次是深入確定損傷性質(zhì)是實(shí)質(zhì)臟器破裂出血，還是空腔器官穿破性腹膜炎；最終是在病人全身情況允許情況下明確損傷詳細(xì)臟器和病變嚴(yán)重程度。換言之，術(shù)前診療最基礎(chǔ)要求，主要在于明確有沒(méi)有剖腹探查指征。在開放性損傷患者，上述這個(gè)要求普通不難必定，因?yàn)楦共块_放傷大個(gè)別是穿透?jìng)?，而全部穿透?jìng)麕缀醵加懈箖?nèi)臟器傷，這些傷員絕大個(gè)別都需要進(jìn)行剖腹探查。而且依據(jù)從創(chuàng)口中脫出組織（大網(wǎng)膜、腸袢）以及從創(chuàng)道中流出體腹部損傷課件第37頁(yè)

液（血液、膽汁、腸液、糞便、尿液等），通常也不難確診其為實(shí)質(zhì)臟器損傷或空腔器官破裂。對(duì)創(chuàng)口位于乳頭水平以下胸部、腰背部銳器傷應(yīng)警覺(jué)可能存在腹腔內(nèi)臟器損傷。而戰(zhàn)時(shí)火器傷還應(yīng)注意有聯(lián)合損傷或多發(fā)傷可能。骨盆火器傷往往先損及直腸而腹部可無(wú)癥狀，還需進(jìn)行肛門指診或窺鏡檢驗(yàn)才能發(fā)覺(jué)真相。后腰背部盲管傷可能累及腹膜后結(jié)腸，在檢驗(yàn)傷口或清創(chuàng)止血時(shí)也須多加注意。對(duì)于閉合性腹部損傷，則確診普通較為困難，尤其是實(shí)質(zhì)臟器小破裂傷或不完全破裂、空腔器官不完全破裂或小穿孔，以及間位腸管腹膜外損傷，因其癥狀比較隱蔽，診療很困難。腹部損傷課件第38頁(yè)可疑腹內(nèi)臟器損傷病人在診療還未明確時(shí)，不應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋癥狀，更不應(yīng)進(jìn)飲食以免加重病情；相反，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情改變，以期早有正確診療。閉合性腹部損傷傷情可有輕重不一樣，傷員對(duì)損傷反應(yīng)也各有差異，尤其在休克時(shí)更不易表現(xiàn)出腹膜刺激征，使診療困難。不少傷員要經(jīng)過(guò)仔細(xì)、重復(fù)檢驗(yàn)，才可能覺(jué)察到1-2個(gè)或少數(shù)幾個(gè)陽(yáng)性體征，應(yīng)作出及時(shí)診療。對(duì)意識(shí)清醒單純性腹部損傷病人，經(jīng)詳細(xì)搜集受傷史和體格檢驗(yàn)可對(duì)腹腔內(nèi)臟器損傷作出較準(zhǔn)確診療；而對(duì)多發(fā)性傷或休克、昏迷病人，應(yīng)注意輔助檢驗(yàn)。腹部損傷課件第39頁(yè)剖腹探查指征普通情況轉(zhuǎn)趨惡劣，如脈率加緊、血壓下降、體溫升高或血HCT進(jìn)行性下降。病人發(fā)生嘔吐及嘔血或血便。腹膜刺激癥狀轉(zhuǎn)趨顯著，如腹痛連續(xù)加重或不減輕，腹肌擔(dān)心程度和范圍都有發(fā)展擴(kuò)充，腹壁壓痛也更顯著，或腹式呼吸漸趨消失。腹部逐步膨隆，腸鳴音逐步減弱或消失。有氣腹出現(xiàn)，肝濁音區(qū)消失或縮小，或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。肛門指診時(shí)有顯著觸痛。腹部損傷課件第40頁(yè)輔助檢驗(yàn)腹腔穿刺：先側(cè)臥5分鐘，穿刺點(diǎn)在髂前上棘與臍部連線腹直肌外緣處。1、不凝血、膽汁、腸液或糞性滲出液，即可證實(shí)有內(nèi)臟損傷。2、陰性穿刺卻不能必定地排除內(nèi)臟損傷存在。3、腹腔內(nèi)插管灌洗：下腹正中線中點(diǎn)部位以14號(hào)套針刺入腹腔，再經(jīng)套管插入一支有側(cè)孔朔料管，然后遲緩注入等滲鹽水500-1000ml，隔1-2分鐘后再抽出全部液體，進(jìn)行顯微鏡檢驗(yàn)和淀粉酶測(cè)定，有甚至單憑肉眼就能作出判斷。4、如灌洗液呈血性，或RBC>100×109/L，或

WBC>0.5×109/L或淀粉酶>1U/ml，或灌洗腹部損傷課件第41頁(yè)腹部閉合傷之診療性腹腔插管灌洗腹部損傷課件第42頁(yè)腹部損傷課件第43頁(yè)

液中含有膽汁，腸內(nèi)容物或寄生蟲卵多則表示內(nèi)臟確有損傷。5、診療敏感性為95%，特異性為98%-99%，準(zhǔn)確性為97%，并發(fā)癥發(fā)生率少于2%。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)。X線檢驗(yàn)：診療已明確患者無(wú)須進(jìn)行X線檢驗(yàn)。B超檢驗(yàn)：腹腔內(nèi)積液、積血，肝脾胰腺腎臟。CT掃描：腹腔鏡檢驗(yàn)：診療價(jià)值不亞于剖腹探查。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定、經(jīng)上述各項(xiàng)檢驗(yàn)后診療仍不能明確、難以決定是否需要剖腹探查腹部損傷病人，腹腔鏡檢驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確定位損傷，出血，同時(shí)治療。腹部損傷課件第44頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容?？涨慌K器損傷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。胰腺損傷：血、尿淀粉酶。B超檢驗(yàn)：對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，確診率達(dá)90％。X線檢驗(yàn)：胸片、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片，選擇性血管造影。放射性核素掃描：與選擇性動(dòng)脈造影相比，ECT對(duì)胃腸道出血定位，含有更簡(jiǎn)單、更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)等有點(diǎn)。腹部損傷課件第45頁(yè)診療性腹腔穿刺胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶增高。實(shí)質(zhì)性器官破裂出血：抽出血液不凝固。B超指導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)。腹部損傷課件第46頁(yè)腹腔灌洗術(shù)肉眼所見，灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證實(shí)是尿液。顯微鏡下，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超出100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出0.5×109/L。淀粉酶超出100Somogyi。涂片發(fā)覺(jué)細(xì)菌。腹部損傷課件第47頁(yè)腹腔鏡利用微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行腹腔探查，從而到達(dá)發(fā)覺(jué)病變（損傷）所在（有或無(wú)），使診療明了化以利于采取對(duì)應(yīng)辦法治療。腹部損傷課件第48頁(yè)處理非手術(shù)治療手術(shù)治療腹部損傷課件第49頁(yè)非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：未能明確有沒(méi)有內(nèi)臟損傷輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷治療：輸血補(bǔ)液抗生素應(yīng)用禁食、胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持

治療腹部損傷課件第50頁(yè)非手術(shù)治療適應(yīng)癥診療不明確者，嚴(yán)密觀察病情診療明確者，為輕度單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或輕度改變。腹部損傷課件第51頁(yè)非手術(shù)治療觀察：每30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部B超及進(jìn)行腹穿禁止搬動(dòng)、禁止痛

治療腹部損傷課件第52頁(yè)非手術(shù)治療觀察內(nèi)容每15～30分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率、血壓；腹部體格檢驗(yàn)，每半小時(shí)進(jìn)行一次；每30～60分鐘檢驗(yàn)一次血常規(guī)；每30～60分鐘作一次B超檢驗(yàn)；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診療性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢驗(yàn)。腹部損傷課件第53頁(yè)非手術(shù)治療觀察期間注意事項(xiàng)不要隨便搬動(dòng)者，以免加重病情。不注射止痛劑（診療明確例外），以免掩蓋病情。腹部損傷課件第54頁(yè)治療辦法輸血補(bǔ)液、防治休克；應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在腹內(nèi)感染；禁食，疑有空腔臟器破裂或有顯著腹脹時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓；營(yíng)養(yǎng)支持。腹部損傷課件第55頁(yè)★治療手術(shù)探查指征：1、腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)充者。2、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)顯著腹脹。3、全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。4、膈下有游離氣體者。

腹部損傷課件第56頁(yè)5、RBC進(jìn)行性下降者。6、BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8、胃腸出血者。9、主動(dòng)救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者?！镏委熓中g(shù)探查指征：腹部損傷課件第57頁(yè)手術(shù)治療適應(yīng)癥腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)充者；腸蠕動(dòng)音逐步降低、消失或出現(xiàn)顯著腹脹；全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率、增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；膈下有游離氣體表現(xiàn)者；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸出血不易控制者。腹部損傷課件第58頁(yè)腹部損傷處理標(biāo)準(zhǔn)1、應(yīng)全方面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填塞，顯著外出血等。2、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。3、腹壁閉合性損傷和盲管傷處理標(biāo)準(zhǔn)與其它軟組織對(duì)應(yīng)損傷是一致。4、穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。★治療腹部損傷課件第59頁(yè)腹部損傷病例是否須行剖腹探查，應(yīng)依據(jù)損傷性質(zhì)和傷員情況而定。普通說(shuō)來(lái)，有沒(méi)有內(nèi)臟損傷是決定應(yīng)否進(jìn)行剖腹探查主要原因；而傷員詳細(xì)情況則在某種程度上關(guān)系到選擇手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題。無(wú)須要剖腹手術(shù)徒然增加病人痛苦，甚至可危及生命，不顧陰性探查危害而對(duì)一切腹部傷都進(jìn)行剖腹探查，或者為了要防止陰性探查而過(guò)久地等候陽(yáng)性體征以致延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，都是錯(cuò)誤做法。做到該探查者早手術(shù)，不該探查者不手術(shù)，從而提升全部傷員治愈率。腹部損傷課件第60頁(yè)剖腹探查術(shù)凡屬早期穿透性損傷（普通在傷后6-12小時(shí)以內(nèi)者），尤其是并有臟器脫出或創(chuàng)口內(nèi)有腸液、膽汁、糞便或尿液溢出者，均應(yīng)馬上施行手術(shù)。雖為腹部穿透?jìng)珶o(wú)臟器脫出或異常體液溢出，且傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在24-48小時(shí)以上而普通情況良好并無(wú)腹膜炎體征者，能夠繼續(xù)保守治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察；不然仍需進(jìn)行探查。閉合性腹部損傷，假如腹膜刺激癥狀顯著，或同時(shí)有腹脹、腸鳴音消失或減弱，氣腹或移動(dòng)性濁音等癥狀者，或伴有消化道出血者，都應(yīng)抓緊進(jìn)行剖腹手術(shù)，不宜過(guò)久等候。曾有休克表現(xiàn)腹部傷員，如在休克緩解后腹部陽(yáng)性體征者，應(yīng)馬上施行剖腹探查手術(shù)；傷員在腹部損傷課件第61頁(yè)

輸血時(shí)血壓上升，但在輸血減慢或停頓后血壓又有下降而不能穩(wěn)定者，也應(yīng)在繼續(xù)輸血同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)。傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在72小時(shí)以上，但有彌漫性腹膜炎癥狀而炎癥又無(wú)局限化傾向者，仍以手術(shù)為宜。臨床癥狀雖不明確，但經(jīng)腹腔穿刺、灌洗或影響學(xué)檢驗(yàn)后證實(shí)確有內(nèi)臟損傷者；或傷后24小時(shí)仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷者，也是剖腹探查手術(shù)指征，有條件者可進(jìn)行腹腔鏡探查，不宜過(guò)久等候陽(yáng)性體征出現(xiàn)。切口選擇：切口要求進(jìn)腹快、出血少、損傷輕微，暴露良好，且在必要時(shí)便于擴(kuò)充切口，以利探查和操作。普通以正中或旁正中切口。腹部損傷課件第62頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備建立通暢輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。腹部損傷課件第63頁(yè)手術(shù)治療麻醉選擇；切口選擇；切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有沒(méi)有氣體溢出、出血；探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有沒(méi)有破損。接著從胃開始，逐步探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢驗(yàn)胃后壁和胰腺。如必要，切開腹膜探查十二指腸二、三、四段。腹部損傷課件第64頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷.對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重?fù)p傷，再處理污染重?fù)p傷。腹部損傷課件第65頁(yè)腹部損傷課件第66頁(yè)腹部損傷課件第67頁(yè)腹部損傷課件第68頁(yè)腹部損傷課件第69頁(yè)腹部損傷課件第70頁(yè)腹部損傷課件第71頁(yè)脫出臟器處理腹部穿透?jìng)０橛写缶W(wǎng)膜或腸袢及其系膜之脫出。搶救時(shí)掩蓋在傷口上敷料應(yīng)在麻醉平穩(wěn)后再揭去，切忌在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中揭開，以防腹壓增高時(shí)有更多臟器脫出。創(chuàng)口暴露后可先用溫鹽水適當(dāng)沖洗傷口。脫出大網(wǎng)膜尚在出血可先結(jié)扎止血，嚴(yán)重污染可適當(dāng)切除，但忌將脫出大網(wǎng)膜作大塊切除。脫出腸袢如有穿孔者，可先行暫時(shí)縫合或用腸鉗暫時(shí)夾住，而當(dāng)腸袢已經(jīng)有顯著壞死時(shí)可先在腹膜外切除壞死腸段，暫以腸鉗鉗閉其上、下端，而后再進(jìn)行剖腹探查。腹部損傷課件第72頁(yè)常見內(nèi)臟損傷特征和處理標(biāo)準(zhǔn)

★脾破裂占腹部損傷40-50%，病脾更易破裂。腹腔內(nèi)血塊較多部位，常是出血部位所在，應(yīng)首先從該處探查。腹部損傷課件第73頁(yè)脾破裂從病理上，脾外傷分為：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。臨床所見脾損傷，約85％有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂。破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂在臟面，尤其是鄰近脾門，有撕裂脾蒂可能。脾破裂一經(jīng)診療，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)緊急手術(shù)處理。手術(shù)方法選擇。腹部損傷課件第74頁(yè)★脾破裂病了解剖分級(jí)治療1、中央形Ⅰ級(jí)：長(zhǎng)≤5cn，深≤1cm保守2、被膜下（延遲性脾破裂，切脾）3、真性膈面：脾上極，出血量中Ⅱ級(jí)：長(zhǎng)≥5cm,

深≥1cm保脾（兒童）臟面：脾門,出血量大Ⅲ級(jí)：傷及脾門、脾個(gè)別離斷切脾Ⅳ：廣泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受損腹部損傷課件第75頁(yè)★脾破裂處理標(biāo)準(zhǔn)：

1、出血量大：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸。2、保命第一，保脾第二。3、保脾手術(shù)方式：修補(bǔ)、脾A結(jié)扎、個(gè)別切除＋生物膠、脾移植（兒童）、探察幫助診療。4、最新進(jìn)展：腹腔鏡鏡下治療保脾。5、術(shù)后并發(fā)癥：脾切除后兇險(xiǎn)性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺。腹部損傷課件第76頁(yè)★肝破裂一、特點(diǎn)：

1、右肝＞左肝

2、腹膜炎較顯著（含膽汁）

3、中央型→繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。

腹部損傷課件第77頁(yè)肝破裂右肝較左肝多見。與脾破裂不一樣：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂嚴(yán)重。肝破裂病理分類：肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。腹部損傷課件第78頁(yè)非手術(shù)治療肝破裂指征入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢驗(yàn)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無(wú)腹膜炎體征。B超或CT檢驗(yàn)確定肝損傷胃輕度。未發(fā)覺(jué)其它內(nèi)臟合并傷。腹部損傷課件第79頁(yè)在保守治療過(guò)程中，還必須明確以下兩點(diǎn)：經(jīng)輸液或輸血300～500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。重復(fù)B超檢驗(yàn)，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐步降低。不過(guò)對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握不大時(shí)，一定要慎用。腹部損傷課件第80頁(yè)肝破裂手術(shù)處理暫時(shí)控制出血，盡快查明病情在肝外傷處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡(jiǎn)便、最有效暫時(shí)控制出血方法。肝單純裂傷，裂口深度小于2厘米，可無(wú)須清創(chuàng)，給予單純縫合修補(bǔ)即可。肝損傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)性肝切除術(shù)，盡可能多地保留正常肝組織。紗布填塞法仍右一定應(yīng)用價(jià)值。腹部損傷課件第81頁(yè)★肝破裂二、手術(shù)方式：

1、肝門血流阻斷：每次＜30分鐘，肝硬化＜15分鐘，分次進(jìn)行。2、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。3、肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。4、肝個(gè)別組織切除術(shù)。5、紗布?jí)K填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂處理。

三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺。腹部損傷課件第82頁(yè)★胰腺損傷1、受傷機(jī)制：壓力→上腹→胰→脊柱2、癥狀：上腹疼痛3、體征：上腹壓痛、肌擔(dān)心→彌漫性腹膜炎4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶↑5、B超：胰回聲不均，胰周積液6、CT：胰輪廓不完整，胰周積液一、診療：腹部損傷課件第83頁(yè)★胰腺損傷二、手術(shù)方式：

1、胰被膜完整：引流

2、胰個(gè)別破裂、主胰管未斷：修補(bǔ)

3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除

4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸R-Y吻合術(shù)三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。

處理：引流，善寧，營(yíng)養(yǎng)。腹部損傷課件第84頁(yè)★十二指腸損傷特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部。損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診療。

損傷在腹膜后，早期常無(wú)顯著癥狀體征，易漏診。危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%

＞24H手術(shù)死亡率40-50%

腹部損傷課件第85頁(yè)★十二指腸損傷有下述情況者可供給診療:

１、右上腹或腰部連續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射。２、上腹顯著固定壓痛，右腰部有壓痛。３、腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不停惡化。４、血清淀粉酶升高。腹部損傷課件第86頁(yè)★十二指腸損傷５、平片見右腎及腰大肌輪廓含糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐步擴(kuò)展。６、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢。７、直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感。８、手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感。腹部損傷課件第87頁(yè)★十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方