壓痛點及其臨床意義

痛點與臨床

“痛點”是臨床醫(yī)生常掛口一個醫(yī)學(xué)術(shù)語，多作為診療和治療疾病依據(jù)。中醫(yī)稱壓痛點為“天應(yīng)穴”、“阿是穴”，意為人體一個病理反應(yīng)點。針灸、推拿以此作為“穴位”，有“以痛為腧”說法。壓痛點及其臨床意義第1頁

臨床上，用針灸、推拿、封閉等方法治療痛點，能收到滿意療效，但有時也療效平平。遇沉疴、痼疾及痛點不確切病例，其效甚微。原因可能是對痛點成因、病理認(rèn)識不夠，停留在傳統(tǒng)“不通則痛”認(rèn)識上，因而在治療上就有一定盲目性。為深入認(rèn)識痛點及其臨床意義，提升推拿鎮(zhèn)痛療效。從當(dāng)代醫(yī)學(xué)角度，談一點“痛點”診病認(rèn)識和方法。壓痛點及其臨床意義第2頁壓痛點特征

痛過敏：不足以引發(fā)疼痛壓力就會引發(fā)痛覺痛反應(yīng)：隨壓力產(chǎn)生，患者會扭動肢體,呼痛痛持久：痛可連續(xù)數(shù)天，數(shù)月甚至多年。壓痛點及其臨床意義第3頁疼痛種類局部痛：痛區(qū)局限，此痛為感受器和神經(jīng)末稍被刺激，在體表為銳痛，在內(nèi)臟為鈍痛。放射痛：周圍神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺傳遞通路遭到病變刺激時，疼痛可沿受累神經(jīng)向末稍傳導(dǎo)，以至遠(yuǎn)離病變部位，如椎間盤突出時髓核或纖維環(huán)組織壓迫脊神經(jīng)根；梨狀肌損傷擠壓坐骨神經(jīng)干，都有向神經(jīng)末稍方向傳導(dǎo)表現(xiàn)。壓痛點及其臨床意義第4頁擴(kuò)散痛：神經(jīng)一個分支受損時，疼痛不局限于該支分布區(qū)，可擴(kuò)及同一神經(jīng)另外分支，如肩周炎患者，除肩部疼痛外，常擴(kuò)散到肘部；尺神經(jīng)損害也可累及橈神經(jīng)支配部位壓痛點及其臨床意義第5頁

牽涉痛：內(nèi)臟病變時，因為刺激內(nèi)臟痛覺傳入纖維，引發(fā)同一或鄰近脊髓所屬軀體神經(jīng)支配區(qū)痛，如胃潰瘍病人胃脘部體表疼痛；肝膽疾病引發(fā)肩痛；心絞痛患者左臂內(nèi)側(cè)痛；腎結(jié)石病人腰部、陰部疼痛等。壓痛點及其臨床意義第6頁

以上四種疼痛，能夠說有疼痛部位并非就是壓痛點和病灶之所在，除第一個局部疼痛大致與壓痛點一致外，第二、三種痛部位與痛實際發(fā)源地能夠在不一樣地方。一個遼闊范圍痛能夠起源于一個細(xì)小病灶，這個病灶就是含有痛過敏、痛反應(yīng)、痛持久三大特征，是真正意義壓痛點。壓痛點及其臨床意義第7頁壓痛點產(chǎn)生

壓痛點產(chǎn)生，是機(jī)體對損傷反應(yīng)量變到質(zhì)變過程，原因很多，總括起來說是神經(jīng)系統(tǒng)反射作用。壓痛點及其臨床意義第8頁人體各種組織，包含關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、筋膜等遭受外力撞擊，扭捩、牽拉、擠壓或跌撲閃挫，都可發(fā)出疼痛信號，經(jīng)過神經(jīng)反射作用使相關(guān)組織處于警覺狀態(tài)，如肌肉收縮、擔(dān)心、痙攣就是警覺信號表現(xiàn)，目標(biāo)是限制肢體活動，防止對損傷加重，也是人體自然保護(hù)機(jī)能反應(yīng)。但連續(xù)擔(dān)心會造成組織缺血，釋放致痛物質(zhì)又能使疼痛升級，疼痛又會使組織愈加缺血或擔(dān)心，如此不停遞進(jìn)，形成惡性循環(huán)。壓痛點及其臨床意義第9頁

在惡性循環(huán)運動中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)都可引發(fā)改變，損傷組織釋放各種化學(xué)物質(zhì)如鉀離子、組織胺、五羥色胺、緩激肽可刺激神經(jīng)末稍使之興奮性加強(qiáng)，神經(jīng)末梢向中樞傳入沖動，又能引發(fā)中樞興奮性亢進(jìn)，產(chǎn)生痛過敏現(xiàn)象，疼痛可成為持久性痛，產(chǎn)生新痛點。壓痛點及其臨床意義第10頁

有些人用“會聚投射假說”來解釋內(nèi)臟牽涉痛原理，構(gòu)想兩路傳入神經(jīng)纖維，一路來自內(nèi)臟，一路來自皮膚，入脊髓后會聚到同一條上傳入神經(jīng)纖維痛路上，這條通路把神經(jīng)沖動傳到大腦皮層后，大腦皮層無法知道這沖動來自何方。依據(jù)生活經(jīng)驗，因為來自內(nèi)臟信號通常不入人意思，入意思信號通常來自皮膚。壓痛點及其臨床意義第11頁

就把來自內(nèi)臟信號“了解”為來自皮膚，便把內(nèi)臟信號反射到皮膚上去。假如在病變內(nèi)臟傳來神經(jīng)沖動過多情況下，提升了軀體感覺接收區(qū)神經(jīng)興奮性，因而對來自軀體輕微刺激也會產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，形成皮膚上感覺過敏區(qū)，即“海德區(qū)”。壓痛點及其臨床意義第12頁臨床所見壓痛點

一為軀體軟組織損傷形成一為內(nèi)臟病變經(jīng)過神經(jīng)反射系統(tǒng)在體表投影，二者物質(zhì)基礎(chǔ)不完全相同。前者為軟組織炎癥、痙攣、粘連、變性。后者大多不具備局部組織這些改變，至多因應(yīng)激性改變而出現(xiàn)輕微炎性水腫或小結(jié)節(jié)，程度較前者輕。壓痛點及其臨床意義第13頁壓痛點有規(guī)律可尋

臨床上，有些醫(yī)生尋找壓痛點完全靠病人主訴，實際上不少壓痛點是病人自己都無法說清、無法準(zhǔn)確定位，這就要求醫(yī)生對常見壓痛點分布規(guī)律有一個認(rèn)識?，F(xiàn)將兩類壓痛點分述于下：壓痛點及其臨床意義第14頁

軟組織損傷性壓痛點：除外力直接打擊、挫傷外，不論是急性還是慢性損傷，都可能出現(xiàn)壓痛點。肌肉過分或持久舒張和收縮，關(guān)節(jié)超負(fù)荷運動，肌肉、肌腱、筋膜、韌帶被牽拉在應(yīng)力集中處，即軟組織與骨骼附著點上發(fā)生部分剝離或撕裂壓痛點及其臨床意義第15頁

也可因解剖位置失常而使周圍肌肉、筋膜、神經(jīng)等處于被牽拉、擠壓、卡勒狀態(tài)而出現(xiàn)缺血損害。在正常生理情況下，人體肌肉分配、布局是按協(xié)調(diào)和拮抗規(guī)律排列，是人體生理功效需要。壓痛點及其臨床意義第16頁

不過，一但超越了生理范圍就可能發(fā)生損傷。以脊柱來說，脊神經(jīng)根周圍病變，如脊椎骨質(zhì)增生、椎間盤突出或黃韌帶肥厚等對神經(jīng)根激惹產(chǎn)生腰及下肢疼痛或麻木。壓痛點及其臨床意義第17頁

總而言之，軟組織損傷壓痛點是肌束起點和止點，肌腱與骨骼附麗處，筋膜與骨突抵觸處，肌群交叉處，脊神經(jīng)根部等。最常見壓痛部位壓痛點及其臨床意義第18頁壓痛點舉例棘突部：低頭、彎腰活動頻繁或脊柱彎曲過久，棘上或棘間韌帶重復(fù)被牽拉，使之產(chǎn)生勞損或剝離病變，壓痛多局限，但也有擴(kuò)散到上下棘突。臨床上稱之為棘上韌帶損傷。棘突旁：胸、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂時，刺激脊神經(jīng)后支，壓痛點多在棘突旁2公分處，疼痛可向上下擴(kuò)散。若紊亂發(fā)生在胸段，疼痛可沿肋放射至前胸。壓痛點及其臨床意義第19頁腰椎旁：椎側(cè)骨刺或椎間盤突出，刺激、壓迫脊神經(jīng)根，壓痛大多在椎旁4公分左右。疼痛多有向下肢放散，L2-3、L3-4椎旁壓痛多放射到大腿前外側(cè)，L4-5、L5-S1椎旁壓痛多放射到小腿及足趾。頸部橫突部：C1-2橫突較長易于頭夾肌摩擦，又為肩胛提肌上端附著點，肌肉發(fā)生勞損時，該橫突部出現(xiàn)疼痛，觸診時局部有鼓凸或腫脹，壓痛向耳后、枕后放散。C5-6橫突為斜角肌附著點，勞損時壓痛可向缺盆放射。壓痛點及其臨床意義第20頁肩胛內(nèi)上角處：此處為肩胛提肌下端附著點，往往與C1-2壓痛點同時出現(xiàn)，壓痛可傳射至枕部或兩側(cè)太陽。肩胛骨脊柱緣：為大小菱形肌附著處，睡眠（側(cè)臥）姿勢不妥，或凍結(jié)肩患者因肩胛骨外旋而牽拉引發(fā)損傷，壓痛點較深。壓痛點及其臨床意義第21頁腰椎橫突部：以L3橫突為多，該橫突長而且后翹，易抵觸后方腰背筋膜引發(fā)炎癥，甚至破裂。觸診時，局部組織鈍厚發(fā)硬，壓痛可向腹部、肋弓或腰、臀部傳射。臀中部：臀部中央深處為梨狀肌、坐骨神經(jīng)及一些血管穿過坐骨大孔。髖關(guān)節(jié)過分內(nèi)旋、外旋、外展或過分起和蹲，引發(fā)梨狀肌、臀中肌勞損。肌肉痙攣、腫脹，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。其壓痛點較深，疼痛向下肢放射。機(jī)體任何一處都可出現(xiàn)壓痛點。壓痛點及其臨床意義第22頁內(nèi)臟牽涉痛性壓痛點：內(nèi)臟牽涉痛原理在前面也用“會聚投射假說”介紹過了，在此補(bǔ)充一下神經(jīng)節(jié)段性分布規(guī)律。胚胎學(xué)提醒：人體自頭至尾原為一節(jié)節(jié)地簡單直線排列，到長四肢時候，其對應(yīng)水平那些節(jié)段向兩側(cè)發(fā)展、移動。伴隨身體成長，內(nèi)臟在體內(nèi)相對位置發(fā)生下移。壓痛點及其臨床意義第23頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊髓任保持原來節(jié)段排列次序分為31節(jié)，每一節(jié)發(fā)出一對神經(jīng)支配屬于這一節(jié)皮膚、肌肉和內(nèi)臟器官，這就是為何脊髓短于脊柱，內(nèi)臟位置與體表壓痛不在同一平面位置。壓痛點及其臨床意義第24頁壓痛點臨床意義

經(jīng)過理論認(rèn)識后壓痛點，概可作為診療參考，搞清是軟組織損傷還是內(nèi)臟牽涉痛，又可作為一些物理療法或封閉治療治療點。壓痛點出現(xiàn)，從某種意義上說能幫助醫(yī)生認(rèn)識疾病并“指導(dǎo)”醫(yī)生有放矢地治療。壓痛點及其臨床意義第25頁討論對壓痛點治療談?wù)勛约阂恍┱J(rèn)識：以軟組織損傷性壓痛點而言，壓痛點就是刺激性痛點，該痛點不停發(fā)出刺激沖動，形成“疼痛與組織擔(dān)心”惡性循環(huán)，同是使痛處軟組織也逐步變性，又產(chǎn)生新痛點。壓痛點及其臨床意義第26頁

治療上，首先應(yīng)著眼于毀滅壓痛點。臨床上，推拿、針灸、藥品治療，對于消除炎癥、解除痙攣、撥離粘連、整復(fù)錯縫、恢復(fù)組織功效，消除疼痛，其效果各有千秋。壓痛點及其臨床意義第27頁

近30年來，不論是“壓痛點強(qiáng)刺激推拿法”，還是“以痛為俞、不痛用力”指撥法推拿，在認(rèn)識和利用上僅管存在著需要深入探討問題，但必竟比傳統(tǒng)“阿是穴”在認(rèn)識上大大提升了一步。壓痛點及其臨床意義第28頁

明確壓痛點何因所致，是“筋出槽？”、“骨錯縫？”、“組織粘連？”、“神經(jīng)卡壓？”、“炎性刺激？”還是“病理侵襲？”。依據(jù)原因，采取對應(yīng)辦法，或順筋歸位，或整復(fù)錯縫，或剝離粘連，到達(dá)“松”、“順”、“通”目標(biāo)，才是真正意義上治療。壓痛點及其臨床意義第29頁

假如說壓痛點是惡性循環(huán)一個原發(fā)原因，那么強(qiáng)刺激手法且不是增加了疼痛。我認(rèn)為這里所謂強(qiáng)刺激不是對神經(jīng)刺激而言，是指對壓痛點破壞。經(jīng)過破壞壓痛點，消除對神經(jīng)末稍刺激，間接消除肌擔(dān)心，直接消除壓痛點。壓痛點及其臨床意義第30頁

推拿臨床上，在診查病人過程中，我善于尋找壓痛點，確定壓痛點位置，采取多聯(lián)（推拿、針灸、藥品）方式治療。除了直接在痛點上治療外，還采取了“移痛法”，即不直接在痛點上施術(shù)，在壓痛點附近或遠(yuǎn)離痛點地方操作，也能效一定療效，這種現(xiàn)象是否可用中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)整作用來解釋，即所謂“圍魏救趙”戰(zhàn)術(shù)。壓痛點及其臨床意義第31頁

有些人對“封閉療法鎮(zhèn)痛”產(chǎn)生誤解，認(rèn)為只是暫時麻醉作用，不能根本處理疼痛。我在治療中觀察到，封閉療法鎮(zhèn)痛作用顯著，當(dāng)然要取決于藥品量以及注射位置。我認(rèn)為封閉療法有三方面功效：壓痛點及其臨床意義第32頁

一是麻藥（利多卡因或普魯卡因）阻滯了疼痛部位神經(jīng)傳入通路，疼痛信息不能反應(yīng)到中樞，打斷了疼痛→肌肉擔(dān)心→疼痛惡性循環(huán)，利于損傷組織修復(fù)二是大量藥液作為肌械力量，對病灶侵漬、擴(kuò)張，破壞壓痛點。壓痛點及其臨床意義第33頁

三是輔助藥品（波尼松或強(qiáng)松