春季傳染病的防治

春季傳染病的防治春季傳染病的防治第1頁一、結(jié)核病概述結(jié)核病是危害人類生命健康疾病中歷史最悠久、后果最嚴(yán)重疾病之一。直到今天，在許多發(fā)展中國家，因結(jié)核病死亡人數(shù)較各種傳染病死亡人數(shù)總和還要多。我國是結(jié)核桿菌感染人數(shù)多，現(xiàn)患肺結(jié)核病人多，結(jié)核病死亡人數(shù)多，耐藥病人多，農(nóng)村病人多，傳染性肺結(jié)核病疫情居高不下結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居世界第二位。春季傳染病的防治第2頁1.1結(jié)核病危害結(jié)核病是人類歷史上危害最嚴(yán)重疾病之一；結(jié)核病是窮人疾病，使窮人更窮；高患病率、高死亡率給社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，制約社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展；耐藥菌株尤其是耐多藥菌株存在與增加，成為控制結(jié)核病新難點(diǎn)；當(dāng)前我國結(jié)核病疫情依然嚴(yán)重。春季傳染病的防治第3頁1.2我國結(jié)核病流行現(xiàn)實(shí)狀況我國是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居世界第二位?，F(xiàn)有結(jié)核病人450萬，傳染性肺結(jié)核病人150萬，每年新發(fā)病人145萬，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)13萬，75%肺結(jié)核病人年紀(jì)在15-54歲。我國結(jié)核病疫情含有“四高一低”特點(diǎn)：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐藥率、疫情遞減速度低。疫情回升原因：人口增加、移民趨向、伴發(fā)病增多（HIV/AIDS、糖尿?。⒛投嗨幗Y(jié)核?。∕DR-TB）出現(xiàn)。春季傳染病的防治第4頁二、結(jié)核病流行病學(xué)傳染源：痰菌陽性肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引發(fā)感染已極少見；傳輸路徑：主要是飛沫傳輸；患者咳嗽排出結(jié)核菌易懸浮在飛沫中，當(dāng)被吸入后即可引發(fā)感染，排菌量愈多、接觸時(shí)間愈長、飛沫直徑愈小，愈輕易引發(fā)感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制劑治療者易感染結(jié)核病。春季傳染病的防治第5頁2.1親密接觸程度與結(jié)核病感染關(guān)系菌陽病人是指痰膜涂片抗酸染色陽性和痰培養(yǎng)有結(jié)核村菌生長病人。結(jié)核病流行傳染源實(shí)際是排菌結(jié)核病病人，它包含兩種情況，即痰涂片陽性和痰涂片陰性排菌病人。實(shí)踐證實(shí)，每毫升痰內(nèi)最少要有6900~9500條結(jié)核桿菌才能在涂中找到。許多研究已經(jīng)證實(shí)涂陽病人傳染性除了與其排菌數(shù)量多少相關(guān)外，還與易感者接觸頻率相關(guān)。排菌數(shù)量越多，其傳染機(jī)會(huì)越多；接觸頻率越大，其感染機(jī)會(huì)也越大。與痰涂陽、涂陰病人親密接觸人，其感染百分比均高于偶然接觸者。以下列圖Grzybowsk等人研究分析圖春季傳染病的防治第6頁親密接觸者與結(jié)核病感染關(guān)關(guān)系春季傳染病的防治第7頁2.2人群易感性和結(jié)核感染影響原因人類對結(jié)核病普遍易感，但在感染人群中僅少數(shù)發(fā)病。結(jié)核病感染主要取決于結(jié)核桿菌數(shù)量、毒力和人體免疫情況。影響結(jié)核感染主要原因可概括為以下兩個(gè)方面。

1、傳染源發(fā)病率水平

2、接觸傳染染源危險(xiǎn)性。這兩類結(jié)核感染危險(xiǎn)原因中，仍以傳染源發(fā)病率水平高低為最主要危險(xiǎn)原因，控制和毀滅傳染源是結(jié)核病流行病學(xué)研究關(guān)鍵。春季傳染病的防治第8頁2.2.1人群易感性和結(jié)核感染影響原因一1、傳染源發(fā)病率水平這是結(jié)核感染首要危險(xiǎn)性，是決定感染結(jié)核病先決條件，在一定傳染源發(fā)病率水平下，社會(huì)上傳染源接觸機(jī)會(huì)大小，即接觸傳染源危險(xiǎn)性。2、接觸傳染源危險(xiǎn)性（1）、傳染源病人傳染期：假如排菌時(shí)間縮短，期傳染期短，可降低接觸危險(xiǎn)性，反之增加。普通講，在診療涂陽病人時(shí)發(fā)覺接觸者已被感染大約在30%-40%，所以傳染源傳染期是降低危險(xiǎn)性主要條件，所以結(jié)核病控制計(jì)劃中認(rèn)為“病發(fā)覺”和“病人治療”為毀滅傳染源和縮短傳染期有效辦法。春季傳染病的防治第9頁2.2.2人群易感性和結(jié)核感染影響原因二（2）、一定時(shí)間內(nèi)，病例與其接觸者相互影響：人個(gè)體行為和人群中其它人相互影響機(jī)會(huì)是不一樣。病例與接觸者相互影響數(shù)量和情況有很差異，如：①人口密度。總來說，在一定時(shí)間內(nèi)傳染源病人接觸危害性隨人口密度增加而增加，甚至發(fā)病率也隨至增加。②家庭大小。與家庭中傳染源接觸越多，接觸危險(xiǎn)性也越大。③氣候情況。嚴(yán)寒關(guān)窗，室內(nèi)通風(fēng)差，增加接觸危險(xiǎn)性。④傳染源性別.本無差異，但因?yàn)槟信畢⒓庸娚鐣?huì)有差異，接觸社會(huì)傳染源機(jī)會(huì)，男性多于女性。⑤傳染源年紀(jì)。春季傳染病的防治第10頁2.3感染結(jié)核桿菌后影響結(jié)核病發(fā)病原因宿主本身原因遺傳原因如遺傳敏感性、性別、體型、血型等。疾病原因如血友病、HIV感染、糖尿病、惡性腫瘤、皮質(zhì)激素治療及其它疾病都可能是結(jié)核感染者結(jié)核發(fā)病危險(xiǎn)原因。

細(xì)菌原因結(jié)核菌毒力、菌量等。

宿主行為吸煙Lower(1956)和Edwards(1957)各自分析和報(bào)道了吸煙與結(jié)核病發(fā)生危險(xiǎn)性關(guān)系，經(jīng)過病例研究表明結(jié)核病發(fā)生危險(xiǎn)性隨吸煙數(shù)量增加而增強(qiáng)。酗酒、物質(zhì)依賴（如毒品依賴）春季傳染病的防治第11頁三、全球結(jié)核病流行新問題耐多藥結(jié)核?。∕DR)及其流行嚴(yán)重性。據(jù)估算，年全球有870萬新發(fā)結(jié)核病病人，其中有27.3%人為MDR病人，約占新發(fā)結(jié)核病病人中3.2%。WHO公布中國河南省MDR占病人總數(shù)11%。結(jié)核與HIV/AIDS雙重感染流行結(jié)核病疫情原本已十分嚴(yán)重，而艾滋病（AIDS）流行又無疑給結(jié)核病控制困難“雪上加霜”。全球TB/HIV工作組于年6月14日-6月16日在南非舉行第2次匯報(bào)會(huì)議上匯報(bào)：至年末，全世界3610萬存活HIV/AIDS患者都合并分枝桿菌感染。HIV助長了結(jié)核流行。HIV感染病人能使感染了結(jié)核分枝桿菌快速發(fā)展成為活性肺結(jié)核。結(jié)核病流行中網(wǎng)絡(luò)串群傳輸現(xiàn)象春季傳染病的防治第12頁3.1MDR流行含有極大威脅性攜帶耐藥病人使得結(jié)核病控制在一些國家和地域陷入困境，比如愛沙尼亞和拉托維亞新病人中約有10%為攜帶MDR菌株者，在以前曾經(jīng)治療過病人中MDR率超出25%。我國沒有確切流行病學(xué)調(diào)查，但就我縣去年下六個(gè)月和今年上六個(gè)月結(jié)核病人規(guī)則治療率分別為70.1%、40.0%這一統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，勢必會(huì)出現(xiàn)較多甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述數(shù)字MDR病人和MDR率，這將會(huì)使雙流縣結(jié)核病防治陷入怎樣一個(gè)境地呢？攜帶耐藥結(jié)核菌株病人，來往于國際之間機(jī)會(huì)較前增多，使得耐藥菌播散能夠擴(kuò)充至世界各地。在美國紐約、新澤西州和佛羅里達(dá)州發(fā)生12次MDR-TB流行300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行嚴(yán)重性一個(gè)實(shí)例。春季傳染病的防治第13頁四、肺結(jié)核病人發(fā)覺肺結(jié)核病人80%在農(nóng)村，普通情況下，肺結(jié)核病人有癥狀后首先到村衛(wèi)生室、站、所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生對結(jié)核病警覺性非常主要，對于盡早、及時(shí)、全方面發(fā)覺結(jié)核病人至關(guān)主要。鄉(xiāng)村醫(yī)生要熟知肺結(jié)核病主要癥狀，尤其是咳嗽、咳痰或咯血癥狀連續(xù)3周以上病人，要主動(dòng)推薦到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診進(jìn)行痰結(jié)核菌檢驗(yàn)和胸部X線檢驗(yàn)，方便早期進(jìn)行診療。當(dāng)前，世界衛(wèi)生組織推薦結(jié)核病短程督導(dǎo)化療就是“病人每次服藥都要在醫(yī)務(wù)人員面視下進(jìn)行”。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生另外一個(gè)主要作用就是督導(dǎo)肺結(jié)核病人服藥，而且督促病人按時(shí)到縣疾病預(yù)防控制中心結(jié)防門診復(fù)查。春季傳染病的防治第14頁4.1可疑結(jié)核病人發(fā)覺凡是具備以下癥狀之一者均為疑似結(jié)核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其它，如：低熱或胸痛≥2周或午后潮熱（體溫普通在38℃左右、午后逐步升高、夜間愛出冷汗）；④家里有確診為肺結(jié)核病人親密接觸者如家庭組員、同學(xué)、同事、鄰居等。因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦是肺結(jié)核病人主要發(fā)覺方式。各級結(jié)防專業(yè)機(jī)構(gòu)，在認(rèn)真做好因癥就診病人發(fā)覺同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療保健單位病人歸口管理，并有計(jì)劃地采取因癥推薦方式主動(dòng)開展病人發(fā)覺。春季傳染病的防治第15頁4.2.1肺結(jié)核病人發(fā)覺方式1、因癥就診：是指病人出現(xiàn)肺結(jié)核病可疑癥狀(咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)燒、胸痛等)后，主動(dòng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診求醫(yī)而檢驗(yàn)發(fā)覺肺結(jié)核病。2、因癥推薦：對含有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生組織或介紹病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，包含：

1)集中推薦：是指在一個(gè)地域一定人群中，對含有肺結(jié)核病可疑癥狀者及疑似肺結(jié)核病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)防癆醫(yī)生、村干部或村醫(yī)生集中組織進(jìn)行檢驗(yàn)，從中發(fā)覺肺結(jié)核病人。它是一個(gè)主動(dòng)發(fā)覺形式，在結(jié)核病疫情較高或涂陽肺結(jié)核病人發(fā)覺率低地域或人群，可作為經(jīng)常性或定時(shí)肺結(jié)核病人發(fā)覺方式。詳細(xì)可采取兩種形式：春季傳染病的防治第16頁4.2.2肺結(jié)核病人發(fā)覺方式

(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部，有計(jì)劃地組織肺結(jié)核可疑癥狀者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接收檢驗(yàn)；

(2)對路途遙遠(yuǎn)、交通不便地域，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生、村醫(yī)生或村干部組織肺結(jié)核可疑癥狀者到鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村委會(huì)所在地，由縣結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生到現(xiàn)場，采取顯微鏡直接查痰方法發(fā)覺病人。

2)日常推薦：指鄉(xiāng)、村醫(yī)生或干部及醫(yī)療保健單位醫(yī)生發(fā)覺某一結(jié)核病可疑癥狀者后，及時(shí)介紹和督促病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。3、接觸者檢驗(yàn)：對親密接觸肺結(jié)核病人家庭組員、同學(xué)、同事、鄰居等接觸者進(jìn)行結(jié)核病檢驗(yàn)。

春季傳染病的防治第17頁春季傳染病的防治第18頁使用招貼畫此三幅圖是中國結(jié)核病健康教育資源庫中宣傳招貼畫，應(yīng)很好使用。發(fā)放宣傳單、張貼政府布告春季傳染病的防治第19頁4.3.1肺結(jié)核病人診療涂陽肺結(jié)核病人：凡符合以下三項(xiàng)之一者為涂陽病人。

1)初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。

2)1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性。

3)雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會(huì)或主管專業(yè)醫(yī)師確認(rèn)，胸片顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核病變陰影。春季傳染病的防治第20頁4.3.2肺結(jié)核病人診療涂陰肺結(jié)核病人：

1)初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。

2)X線胸片顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符病變。

3)含有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低燒等癥狀。

4)5個(gè)單位結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)陽性。

5)肺部病理標(biāo)本(手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等)經(jīng)病理診療為肺結(jié)核性病變。注：診療涂陰肺結(jié)核以1～2為主要指征，3～5為參考指征。春季傳染病的防治第21頁五、肺結(jié)核病治療肺結(jié)核病人一經(jīng)確診，就要及時(shí)進(jìn)行徹底治療。合理化療是快速消除傳染性、阻斷傳輸、治愈病人首要辦法。有效化療管理是化療成敗關(guān)鍵?；煒?biāo)準(zhǔn)：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，并注意個(gè)體化。鄉(xiāng)村醫(yī)生只要求治療標(biāo)準(zhǔn)，其它詳細(xì)方案作為了解。肺結(jié)核病人治療，以不住院化療為主。對少數(shù)伴有合并癥和危急、重癥肺結(jié)核病人，反抗結(jié)核藥品過敏和/或有嚴(yán)重毒副反應(yīng)病人，可住院治療。春季傳染病的防治第22頁5.1初涂陽肺結(jié)核病人化療方案初治涂陽肺結(jié)核(含初治涂陰有空洞或粟粒性肺結(jié)核病人)，采取此方案化療。2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。注：1.如病人治療到二個(gè)月末痰菌檢驗(yàn)仍為陽性，則應(yīng)延長一個(gè)月強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第三個(gè)月末增加一次查痰，如第5個(gè)月末痰菌陰性則方案為3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3。在治療到第5個(gè)月末時(shí)痰涂片仍陽性者，為初治失敗。

2.假如第二個(gè)月陰性，第五個(gè)月陽性也為初治失敗。

3.全部初治失敗病人均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽化療方案治療。

春季傳染病的防治第23頁5.2復(fù)治涂陽病人化療方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。注：1.鏈霉素試敏按當(dāng)?shù)赜蛐l(wèi)生行政部門要求進(jìn)行；

2.因鏈霉素過敏而不用鏈霉素病人，延長1個(gè)月強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3

3.如復(fù)治涂陽病人治療到第２個(gè)月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療病人則應(yīng)延長一個(gè)月復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｓ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3，未使用鏈霉素方案病人則應(yīng)再延長一個(gè)月強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。第五個(gè)月末痰菌陽性為復(fù)治失敗，但要繼續(xù)完成原要求療程。

4.復(fù)治涂陽病人復(fù)治失敗，不再進(jìn)行重復(fù)無償治療。

春季傳染病的防治第24頁5.3初治涂陰肺結(jié)核病人治療方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。注：如病人在第二個(gè)月末痰菌檢驗(yàn)時(shí)涂片陽性，則應(yīng)提供無償抗結(jié)核藥物，按復(fù)治涂陽病人化療方案進(jìn)行治療。

0～14歲兒童及無判斷癥狀能力者不能給予乙胺丁醇治療。春季傳染病的防治第25頁5.4服藥注意事項(xiàng)口服抗結(jié)核藥品應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對藥品耐受性較差，可由縣(區(qū))結(jié)防所(科)醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分服。如毒副反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)縣(區(qū))結(jié)防所(科)或囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有副反應(yīng)藥品。但不得自行任意更改化療方案。如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥并匯報(bào)上級部門，及時(shí)到縣(區(qū))結(jié)防所(科)門診或轉(zhuǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。春季傳染病的防治第26頁六、肺結(jié)核病人管理世界衛(wèi)生組織在控制結(jié)核上推薦“DOTS”策略（DirectlyobservedTherapy,short-course），即當(dāng)代結(jié)核病控制策略，為直接面視下服藥短程化學(xué)療法，其實(shí)質(zhì)上是治療管理辦法。最在由弗克斯（WallaceFox)等首次在印度馬德拉斯結(jié)核病化學(xué)療法中心實(shí)施，經(jīng)過大面積實(shí)踐證實(shí)了其可行性，同時(shí)取得了組織管理方面經(jīng)驗(yàn)，于1994年由世界衛(wèi)生組織提出，把“DOTS”策略作為全球結(jié)核病控制策略，并提出了DOTS策略5項(xiàng)要素。春季傳染病的防治第27頁

DOTS策略5項(xiàng)要素1、政府對國家結(jié)核病控制規(guī)劃政治、財(cái)政和工作能力承諾以確保結(jié)核病控制辦法落實(shí)；2、對全部肺結(jié)核癥狀可疑者使用痰涂片檢驗(yàn)發(fā)覺傳染性肺結(jié)核病人；3、對痰涂片陽性肺結(jié)核病人，采取標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)療法方案無償治療，必須實(shí)施全程或最少在療程前兩個(gè)月在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療；4、定時(shí)供給高質(zhì)量抗結(jié)核藥品；

5、建立和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)登記匯報(bào)信息系統(tǒng)，定時(shí)對規(guī)劃進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)測。

春季傳染病的防治第28頁6.1肺結(jié)核病人管理方式1為確保病人在治療過程中堅(jiān)持規(guī)律用藥，完成要求療程，必須對治療中病人采取有效管理辦法。對無償治療病人應(yīng)采取全程督導(dǎo)化療，自費(fèi)治療病人可采取全程管理治療。(一)全程督導(dǎo)化療：在病人治療全過程中，病人每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行。詳細(xì)步驟為：

1.化療前宣傳教育：向病人及家庭組員詳細(xì)說明結(jié)核病治療期間各項(xiàng)要求，使病人能夠主動(dòng)配合治療。春季傳染病的防治第29頁6.1肺結(jié)核病人管理方式2宣傳教育內(nèi)容：(1)結(jié)核病是呼吸道傳染病，治療頭2個(gè)月一定要注意對家人及周圍人群空氣傳輸。(2)結(jié)核病是能夠治愈，要樹立堅(jiān)定信心，充分與醫(yī)生配合。(3)堅(jiān)持按醫(yī)生制訂化療方案規(guī)則治療，完成要求療程是治好結(jié)核病關(guān)鍵。(4)服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，及時(shí)找醫(yī)生處理，不要自行停藥。(5)標(biāo)準(zhǔn)上治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月(復(fù)治病人8個(gè)月)按期送痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)。每次隨訪查痰時(shí)，請留好夜間痰和清晨痰帶至結(jié)防機(jī)