醫(yī)院感染防控月度考核檢查表（稿）

醫(yī)院感染防控月度考核標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,

檢查科室：,,檢查者：,,陪檢者：,檢查時間：,,

檢查項目(一級指標(biāo)）,二級指標(biāo),檢查方式,分值,檢查方法,扣分標(biāo)準(zhǔn),得分,存在問題

一、組織管理,科室建立健全院感管理相關(guān)規(guī)章制度及工作規(guī)范流程,1、科室院感管理相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范齊全（包括：手衛(wèi)生管理、消毒與隔離管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制、三管所致感染的預(yù)防與監(jiān)控、職業(yè)暴露預(yù)防及處置、醫(yī)療廢物管理及處置、傳染病及突發(fā)公共事件防治和報告管理、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、抗菌藥物使用管理）。,5,現(xiàn)場檢查；,有一項未完善扣0.5分。,,

,建立本科室醫(yī)院感染管理小組成員并落實情況,2、科室設(shè)立本科室醫(yī)院感染管理小組，管理小組職責(zé)明確，定期開展感控小組活動，對本科室存在問題定期（每季度）進行分析總結(jié)，并記錄。,5,現(xiàn)場檢查；,有一項未完善扣1分。,,

二、臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測及管理,住院患者治療病原學(xué)送檢情況，送檢項目包括：細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡萄糖檢測等,1、接受抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率不低于30%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；疑似醫(yī)院感染患者相關(guān)病原學(xué)送檢率應(yīng)達到100%。,6,核實送檢數(shù)據(jù)；,有一項不達標(biāo)扣2分。,,

,醫(yī)務(wù)人員熟悉院感診斷、院感暴發(fā)定義，熟悉院感病例上報及處置流程。,2、醫(yī)務(wù)人員熟悉院感診斷、院感暴發(fā)定義，熟悉院感病例上報及處置流程。,3,現(xiàn)場抽查；,現(xiàn)場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分。,,

,科室病原學(xué)檢查登記完整，對異常結(jié)果能及時預(yù)警，主動上報疑似/確診醫(yī)院感染病例，無漏報病例,3、科室病原學(xué)檢查登記完整，對異常結(jié)果能及時預(yù)警，主動上報疑似/確診醫(yī)院感染病例，院感漏報率＜10%。,5,核對檢驗科病原學(xué)異常結(jié)果及病歷記錄、上報院感病例記錄；,漏報1例扣1分，漏報率未達標(biāo)扣2分。,,

,落實多重耐藥菌感染管理規(guī)范，實施監(jiān)督與改進,4、落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施（包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等），每1例多重耐藥菌病患在院期間每周應(yīng)填寫1份《多重耐藥菌感染或定植患者接觸隔離實踐核查表》。,5,現(xiàn)場檢查；,有一項未完善扣1分。,,

三、手衛(wèi)生管理,手衛(wèi)生設(shè)施配備情況,1、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷（含水龍頭、干手用品、手消毒液、洗手液、洗手指示圖）。,5,現(xiàn)場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

,手衛(wèi)生依從性70%~90%及知曉率100%,2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%；每月開展一次手衛(wèi)生依從性及正確率調(diào)查（普通科室手衛(wèi)生依從性≥70%，洗手正確率≥90%；手術(shù)室、新生兒室等重點科室，手衛(wèi)生依從性≥90%，正確率100%），每次觀察手衛(wèi)生時機數(shù)≥10個，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并做好相關(guān)記錄。,5,現(xiàn)場檢查；,"1、現(xiàn)場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分；

2、依從性或正確率計算錯誤扣1分，未達標(biāo)且無整改記錄扣2分。",,

四、感染性職業(yè)暴露管理,科室配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)防護用品,1.科室配備充足、有效的醫(yī)療防護物資；醫(yī)務(wù)人員熟知標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及隔離制度，每次操作前應(yīng)進行風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果選用合適的防護用品。,5,現(xiàn)場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

四、感染性職業(yè)暴露管理,工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定，并嚴(yán)格落實。,2.工作人員熟悉職業(yè)暴露后處置流程，科室做好相關(guān)登記，無漏報。,5,現(xiàn)場提問及檢查；,"1、現(xiàn)場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分；

2、科室無匯總登記發(fā)生的職業(yè)暴露情況扣1分。",,

五、無菌技術(shù)、消毒隔離及環(huán)境衛(wèi)生管理,醫(yī)務(wù)人員正確落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。,1、醫(yī)護人員進行各項診療技術(shù)操作，嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離措施。,5,現(xiàn)場檢查；,有一處不合理扣1分。,,

,按照年度監(jiān)測計劃對環(huán)境物體表面、空氣及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生滅菌效果定期監(jiān)測并認(rèn)真落實,2、科室環(huán)境清潔、舒適、安全，按照年度監(jiān)測計劃完成科室相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果歸檔完整并匯總，監(jiān)測結(jié)果異常時應(yīng)及時進行整改、復(fù)測并匯總相關(guān)資料；,5,現(xiàn)場檢查；,有一項未完善扣1分。,,

,清潔消毒、滅菌隔離措施落實并記錄完善,3、保留各種清潔消毒、滅菌、隔離措施落實記錄，記錄完整；清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與自查整改記錄。,5,現(xiàn)場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

六、消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品及重復(fù)使用的診療用品的管理,消毒器械、一次性使用無菌醫(yī)療用品及重復(fù)使用的診療用品規(guī)范使用及按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行,消毒劑、無菌物品定位放置，標(biāo)識清楚；一次性使用無菌物品與非一次性使用物品應(yīng)分層擺放。無菌物品無過期；無菌物品開啟后應(yīng)注明開啟日期、時間，在有效期內(nèi)使用，使用后處理規(guī)范；耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；一次性使用無菌物品不得重復(fù)使用。重復(fù)使用的診療用品使用與消毒符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。,10,現(xiàn)場檢查；,有一處不合理扣1分。,,

七、傳染病報告及轉(zhuǎn)診管理,醫(yī)務(wù)人員了解傳染病上報流程和要求，并嚴(yán)格執(zhí)行報告、隔離、轉(zhuǎn)診措施，無漏報及緩報或不報,醫(yī)務(wù)人員了解傳染病上報流程和要求，并嚴(yán)格執(zhí)行報告、隔離、轉(zhuǎn)診措施；科室應(yīng)無遲報、漏報、信息填寫不全、肺結(jié)核或丙肝患者轉(zhuǎn)診未落實等情況。,10,1、現(xiàn)場抽查；,1.現(xiàn)場隨機抽問1名工作人員傳染病上報流程知識（回答欠完善扣1分）2.根據(jù)傳染病上報情況公告公布統(tǒng)計。,,

八、醫(yī)療廢物及污水管理,健全醫(yī)療廢物管理制度并落實,1、醫(yī)療廢棄物、廢水的處置符合要求，醫(yī)療廢物分類正確，科室按規(guī)定登記醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運情況，項目齊全，記錄保存符合要求；,3,現(xiàn)場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

,醫(yī)護人員醫(yī)療廢物知識知曉情況,2、醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)療廢物相關(guān)知識。,3,現(xiàn)場抽查；,現(xiàn)場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分。,,

九、醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育,科室培訓(xùn)資料完整（有培訓(xùn)課件、照片、簽到、考核等）,按規(guī)定實施全員醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，培訓(xùn)、考核相關(guān)資料完整（含培訓(xùn)課件、培訓(xùn)照片、簽到表、考核記錄等）。,10,現(xiàn)場檢查；,有一項未完善扣2分.,,

十、上級部門檢查存在問題導(dǎo)致醫(yī)院處分情況,上級部門檢查科室發(fā)現(xiàn)問題導(dǎo)致醫(yī)院進行處分,,