創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)

關(guān)于創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)

創(chuàng)傷的分類

按致傷原因區(qū)分:第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的分類按受傷部位、組織器官區(qū)分:

顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的分類按傷后皮膚是否完整區(qū)分:

1.閉和性創(chuàng)傷2.開放性創(chuàng)傷

第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷有生命危險(xiǎn)，緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征相對(duì)穩(wěn)定輕傷無生命危險(xiǎn)第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天免疫:重度創(chuàng)傷時(shí)→PMN↓，Mφ功能↓致傷因子結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克創(chuàng)傷的病理

第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性炎癥

變質(zhì)、滲出、增生局部腫脹疼痛48～72h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)體溫反映

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

代謝變化

免疫功能變化

4123第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天分期內(nèi)分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負(fù)氮平衡血糖、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲變質(zhì)滲出第二期(5-8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉(zhuǎn)為正平衡T、P脈搏恢復(fù)正常食欲恢復(fù)肉芽增生第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復(fù)正常正氮平衡脂肪儲(chǔ)存纖維增生損傷反應(yīng)過程分期

第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天傷情評(píng)估Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷評(píng)分能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS)

1971年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS診斷編碼

AIS由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值1～6分)。第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天14解剖部位的區(qū)分正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ)單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天AIS的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評(píng)分者AIS9第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來計(jì)算ISS值。第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天17應(yīng)有準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù)

影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等CT準(zhǔn)確性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的計(jì)分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評(píng)分差異第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天18查體按AIS-ISS-05記錄

準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準(zhǔn)確描述所有傷口，測(cè)量大小、深度、污染情況等第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天19手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄

傷情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級(jí)描述體積以cm3為單位容量以ml為單位上肢損傷創(chuàng)傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍傷口長(zhǎng)度（cm）組織缺損（cm2）傷口準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識(shí)地描述所有傷口應(yīng)測(cè)量而不是估計(jì)傷口大小記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對(duì)位置避免“入口”或“出口”等皮膚、皮下組織及肌肉損傷，<25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS5肺裂傷，輕度，<1葉，AIS3第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天舉例1ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能評(píng)價(jià)心臟功能：心電指標(biāo)，心搏指標(biāo)，左右心血管順應(yīng)性：彈性阻力微循環(huán)灌注：皮膚溫度，口唇色澤有效循環(huán)容量與組織間隙容量：3：7內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：電解質(zhì)、酸堿度、晶膠比，出入量第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能評(píng)價(jià)通暢的通氣道：口鼻、口咽部、氣管，氣道阻力呼吸的自主節(jié)律：呼吸次數(shù)，吸呼比、呼吸動(dòng)度，呼吸方式、呼吸音、羅音通氣容積：各肺葉通氣狀況，胸腔積液、氣胸、通氣血流情況：血?dú)馕⒀h(huán)得氧：口唇顏色第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

肝、腎臟功能評(píng)價(jià)尿量、顏色、比重尿素氮、肌酐鞏膜顏色腹部觸診第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天消化及代謝功能飲食情況、腹部鼓音？肝臟、胰腺大便情況消瘦狀況第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天腦功能評(píng)價(jià)瞳孔反射壓眶病理征四肢運(yùn)動(dòng)神智第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心率（P）心在跳心律心音脈搏：絀脈，宏脈第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天心電圖Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6心率、波形、竇性性節(jié)律、室性心律，心律不齊U波、ST,Q-T心肌缺血器官組織間電解質(zhì)代謝第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血壓（BP）心臟搏血能力，大中血管彈性及有效循環(huán)負(fù)荷。收縮壓，舒張壓平均動(dòng)脈及脈壓差休克指數(shù)：脈率/收縮壓第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血氧飽和度（SaO2）氧合能力末梢血供組織間氧供及氧利用指搏波：微循環(huán)組織灌注第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天呼吸（R）次數(shù)，頻率動(dòng)度，波形呼氣末CO2氣道阻力肺部聽診，呼吸音與啰音氣管居中胸片第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓（CVP）5-10cmH2O循環(huán)血量右心搏出能力肺循環(huán)有效灌注CO,CI,SVR第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天尿量腎功能微循環(huán)有效灌注左心負(fù)荷與右心負(fù)荷內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定離子代謝：高鈣,低鉀等第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血?dú)猓篜H7.35~7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgBE,BBLac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,組織間無氧代謝DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10VO2=(動(dòng)脈血氧含量-靜脈血氧含量)×CO×10第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)鉀,鈉,氯:跨膜細(xì)胞電位鎂,鈣離子:細(xì)胞膜穩(wěn)定血清離子平衡與細(xì)胞內(nèi)離子平衡糖與胰島素的平衡第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血常規(guī)及生化Hb,及RBC,血小板變化蛋白總量及白球比肝腎功第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天體征檢查：溫度：組織灌注結(jié)膜及肢體腫脹：體位，靜脈循環(huán)、膠體滲透壓，電解質(zhì)平衡粘膜色澤：紅、白、紫肢體運(yùn)動(dòng)及病理征：主被動(dòng)神智：精氣神腸鳴音：鼓音第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天急救原則抗休克控制出血處理胸部、顱腦、腹腔內(nèi)臟、呼吸道傷及骨折第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理原則：救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。

充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測(cè)。營(yíng)養(yǎng)支持。防感染。第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天具體步驟第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天病情的判斷及處理病情穩(wěn)定骨折可早期行終極性治療臨界狀態(tài)控制出血再評(píng)估：穩(wěn)定手術(shù)

不穩(wěn)定損傷控制不穩(wěn)定先行損傷控制，病情穩(wěn)定后再行骨折的終極治療病情危重骨折外固定臨時(shí)穩(wěn)定，然后轉(zhuǎn)入ICU第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷的臨界狀態(tài)1多發(fā)傷不合并胸部損傷（ISS>40)2多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS>20)3多發(fā)傷合并腹部損傷4X線顯示雙側(cè)肺挫傷5肺動(dòng)脈壓≥24mmHg6PH>7.47體溫<358手術(shù)時(shí)間>90min第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天9輸注10U以上紅細(xì)胞懸液10多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折11骨盆骨折合并大出血12老年多發(fā)傷第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克的識(shí)別與處理創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天45接診病人一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。

第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天46休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～5（<1）循環(huán)血量不足↓↓SI>1休克存在失血SI>1休克存在失血估計(jì)：當(dāng)SI＝1丟失約20～30％血容量（1000ml）當(dāng)SI＝2丟失約30～50％血容量（1000～2000ml）第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)單判定休克血壓脈率差=收縮壓－脈率正常30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識(shí)障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％休克診斷標(biāo)準(zhǔn)第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天49休克的診斷早期發(fā)現(xiàn)體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變生命體征不穩(wěn)定紫紺生理診斷客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天50臨床休克程度的評(píng)估休克程度估計(jì)出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細(xì)胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常

輕清楚正常正?；蚵钥?.42正常正常或略少輕度休克15%~25%(1250ml)

發(fā)涼

蒼白

輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴(yán)重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.3000第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天51休克救治救治原則維護(hù)生命器官功能迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天52對(duì)復(fù)雜問題的簡(jiǎn)單解決方法如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天53一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓：90脈率：100尿量：30第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天54特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)

休克特殊監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg)

第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天55嚴(yán)重創(chuàng)傷活動(dòng)性大出血損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天56低體溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。

第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進(jìn)血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項(xiàng)）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長(zhǎng)骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血

凝血功能障礙

第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天63DIC第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別

凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天凝血復(fù)蘇高危因素的識(shí)別早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1)合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物糾正低體溫酸中毒第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天骨筋膜室綜合征

前臂掌側(cè)

小腿骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征

保守治療切開減壓定義常見部位處理

第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Diagram遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常疼痛皮膚顏色肌力脈搏臨床表現(xiàn)表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛5P征臨床表現(xiàn)若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天70診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天治療本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持維持和糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力提高治愈率、縮短住院時(shí)間挽救生命、提高生活質(zhì)量第75頁,共83頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持人體基礎(chǔ)能量需要(BEE)

Harris-Benedict公式

男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A

?

女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A第76頁,共83頁，2024年2月25日，星期天所需能量預(yù)估一般病人=20~30kcal/kg/d

危重病人=