多器官功能不全綜合征

關(guān)于多器官功能不全綜合征第一節(jié)、概論(outline)定義：

MODS是指疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、概述(GeneralConsiderations）MODS是目前外科最具挑戰(zhàn)性、最重要的并發(fā)癥，是ICU(intensivecareunit)常見的死亡原因。1、病因（etiology）大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克、心肺復(fù)蘇后或出血壞死性胰腺炎等。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）損害因子—機(jī)體—防御反應(yīng)—穩(wěn)定自身細(xì)胞因子炎性介質(zhì)病理產(chǎn)物血管收縮再灌注損傷全身性炎癥反應(yīng)MODS第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFindings）一期速發(fā)型：原發(fā)急癥24h后—MODS二期遲發(fā)型：一個(gè)器官障礙—MODS

不同器官障礙—不同表現(xiàn)及體征表現(xiàn)不明顯—明顯檢查手段：化驗(yàn)、心電圖、影象及介入性監(jiān)測第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、診斷（Diagnosis）

診斷MODS

應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：MODS高危因素某器官障礙—觀察對(duì)其他器官影響癥狀診斷學(xué)知識(shí)+具體病情早診斷+實(shí)驗(yàn)性治療各種檢查：三常規(guī)、肝腎功、ECG、CVP等

MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS)+器官功能障礙第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天MODS的初步診斷器官表現(xiàn)檢查Heart心率快，心律紊亂ECGLung呼吸窘迫，吸氧，機(jī)械輔助血?dú)夥治鯧idney尿少、無尿BUN,Cr升高Liver黃疸、神志失常血膽紅素升高Brain嗜睡、昏迷顱腦CTCirculation血壓低、四肢涼MAP下降第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天DiagnosticCriteriaforSignificantOrganDysfunction

OrganSystemCriteriaPulmonary

needformechanicventilation;PaO2/FiO2ratio<300mmHgfor24hCardiovascularNeedforinotropicdrugstomaintainadequatetissueperfusion;CI<2.5L/min/m2KidneyCreatinine>3mg/dLon2consecutivedorneedforrenalreplacementtherapyLiverBilirubin>3mg/dLon2consectivedorPT>15controlCNSGlasgowComaScalescore<10withoutsedationCoagulationPlateletcount<50,000/mm3;Fibrinogen<100mg/dLorneedforfactorreplacement

第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

CI:cardiacindex;CNS:centralnervoussystem;PT:prothrombintime;FiO2:fractionofinspiredoxygen

;PaO2:partialpressureoxygen第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、預(yù)防（Prevention）MODS死亡率高，預(yù)防是重要措施，應(yīng)做到：應(yīng)有整體觀，盡可能全面診斷、治療。重視呼吸、循環(huán)，盡早糾治。防治感染。改善全身情況。及時(shí)治療首發(fā)病，阻斷病理連鎖反應(yīng)。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天100908070605040302010012345死亡率衰竭器官數(shù)第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

Prevention

Currently,otherthansupportivetherapyforindividual-organfailure,noeffectivetherapyexistsforestablishedMODS.Therefore,theonlytreatmentforMODSisprevention.

第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天五、治療（Treatment）首先應(yīng)將MODS患者送ICU監(jiān)護(hù)

ICU---intensivecareunit糾正低血容量、缺氧。維持呼吸、循環(huán)。補(bǔ)液、輸血、血漿、升壓藥、呼吸機(jī)等。根據(jù)致病菌+藥敏實(shí)驗(yàn)=選用的抗菌藥改善全身狀況，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。維護(hù)營養(yǎng)狀態(tài)。積極治療器官衰竭同時(shí)預(yù)防其他器官系統(tǒng)病變。第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)、急性腎功能衰竭

AcuteRenalFailure

ARF

第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

一、概述（GeneralConsiderations

）

定義：各種原因—腎功能損害—氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚—水、電解質(zhì)及酸堿失衡—ARF

少尿：24h尿量<400ml

無尿：24h尿量<100ml第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1、病因（etiology）腎前性：脫水、血容量減少、心排出量減少腎后性：雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔腫瘤腎性：腎缺血、腎中毒、急性腎小管壞死第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、發(fā)病機(jī)制（pathogenesis

）循環(huán)血量減少腎血流減少

腎缺血腎小球?yàn)V過減少腎小管損傷腎小管堵塞ARF腎中毒再灌注損傷第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)（

ClinicalFindings

）１、少尿期或無尿期：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒、高血鉀癥、高鎂血癥、高磷血癥低鈣血癥、低鈉血癥、低氯血癥、酸中毒代謝產(chǎn)物聚集氮質(zhì)血癥、血尿素氮升高、血肌酐升高出血傾向血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天２、多尿期尿量增至400ml~3000ml，持續(xù)14d左右，初期—BUN、Cr、K＋升高腎功能恢復(fù)—K＋、Na＋、Mg＋＋均降低

尿量增加的三種形式：

突然增加，逐步增加，緩慢增加

3、非少尿型急性腎衰竭尿量>800ml，肌酐（Cr）升高，水、電解質(zhì)及酸堿紊亂少見。

第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、診斷（Diagnosis

）病史+尿量、尿液檢查+血液檢查=診斷鑒別診斷：

1、補(bǔ)液試驗(yàn)和利尿劑試驗(yàn)

2、血液和尿液檢查

3、B超、CT、MIR、造影等鑒別腎后性衰竭。

第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項(xiàng)目腎前性ARF腎性ARF

尿比重>1.0201.010~1.040尿滲透壓(mmol/L)>500<400尿常規(guī)正常腎衰管型尿肌酐/血肌酐>30:1<20:1FENa(%)<1>1RFI<1>1血細(xì)胞比容升高下降濾過鈉排泄指數(shù)（FENa

）腎衰指數(shù)（RFI）第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、預(yù)防（Prevention）注意高危因素積極補(bǔ)充血容量嚴(yán)重?cái)D壓傷、誤輸異型血

5%碳酸氫鈉250ml輸入—鹼化尿液甘露醇輸入利尿—防止Hb等堵塞腎小管出現(xiàn)少尿應(yīng)行補(bǔ)液試驗(yàn)和利尿試驗(yàn)第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析術(shù)在先心術(shù)后

急性腎衰中的應(yīng)用新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心胸外科第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后急性腎衰發(fā)生率1.6-5%(ARF)死亡率50-67%ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)分析探討腹透指征腹透方法第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天五、治療（Treatment

）監(jiān)護(hù)：記出入量，防止高鉀，維持營養(yǎng)，維持熱量，控制感染。少尿期治療：

1、補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水原則：寧少勿多

2、預(yù)防治療高血鉀（少尿期最主要死亡原因）控制鉀攝入，補(bǔ)鈣，胰島素，血液凈化（K+>6.5mmol/L)。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、糾正酸中毒：補(bǔ)碳酸氫鈉，血液凈化。4、控制感染：避免使用腎毒性及含鉀藥物5、血液凈化：血液透析，腹膜透析，單純和序貫超濾，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）等。血液透析缺點(diǎn)：建立血管通路，需抗凝，心功能不全者不宜使用。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天多尿期治療：原則：保持水、電解質(zhì)平衡加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白預(yù)防感染，處理并發(fā)癥第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)、急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome

ARDS第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、概述（GeneralConsiderations

）

急性呼吸衰竭：各種疾病、損傷累及呼吸系統(tǒng)造成的低氧血癥(hypoxemia)。

ARDS：是一種急性呼吸衰竭，以嚴(yán)重低氧血癥，彌散性肺部浸潤及肺順應(yīng)性下降為特征，稱為ARDS。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1、致病因素(etiologicalfactor)

損傷(injury)：肺挫傷，呼吸道燒傷，嚴(yán)重?zé)齻蛣?chuàng)傷，體外循環(huán)術(shù)后等。感染(infection)：全身感染，肺部感染，SIRS等肺外器官系統(tǒng)病變：出血壞死性胰腺炎，ARF，AHF等。休克與DIC

：可致ARDS第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、病理生理（pathophysiology）炎性介質(zhì)、毒性物質(zhì)如：TNF、IL-1、IL-2補(bǔ)體、激肽、色胺等血管通透性增高肺間質(zhì)水腫表面物質(zhì)肺不張感染ARDS第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)（ClinicalFindings

）初期：呼吸快，呼吸窘迫，無羅音，X-ray無異常，一般吸氧不能緩解。進(jìn)展期：呼吸困難，紫紺，肺部羅音，呼吸道分泌物多，X-ray點(diǎn)、片狀陰影。煩躁，昏迷等。末期：深昏迷，心律失常，心跳慢—停止，難以復(fù)蘇。第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、診斷（Diagnosis

）

呼吸頻率>30time/min,呼吸窘迫，煩躁—X-ray,ECG檢查—排除其他疾病—應(yīng)考慮ARDS.

對(duì)ARDS診斷有用的指標(biāo)：

1.血?dú)夥治觯篜aO2（>90mmHg）

Pco2（35~45mmHg）

PaO2/FiO2<200mmHg可診斷ARDS2.呼吸功能監(jiān)測：肺泡-動(dòng)脈血氧梯度A-aDO2(0.3-1.3Kpa)

第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

死腔-潮氣量之比

VD/VT(0.3)

肺分流率QS/QT(5%)

以上三種指標(biāo)在ARDS時(shí)均增加

3.血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)監(jiān)測：置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測肺動(dòng)脈壓（PAP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）心排出量（CO）

第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、治療（Treatment

）一般性措施：盡早處理原發(fā)病，首先是控制感染。維持循環(huán)：晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿

減輕肺水腫維持血壓、心輸出量—多巴胺，西地蘭硝普鈉等第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天呼吸治療：戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣呼氣末正壓通氣（PEEP）間歇性強(qiáng)制通氣（IMV）高頻射流通氣（HFJV）體外循環(huán)膜式氧合（ECMO）呼吸機(jī)常用的四個(gè)基本指標(biāo)：通氣體積:有效通氣量頻率(呼吸次數(shù)，吸呼比I:E=1:2)

潮氣量（VT）：10~15ml/kg

呼氣末正壓（PEEP）：5~15cmH2O第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天ARDS的藥物治療：激素類，低右，前列腺素E1(PGE1)，

TNF-α抗體，NO(nitricoxide

)吸入，超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

Extracorporeallifesupport(ECLS;orextracorporealmembraneoxygenation,ECMO)istheuseofamodifiedheart-lungmachineforlifesupportinseverecardio-pulmonaryfailure.SurvivalwithECLSinARDSpatientsisconsideredtobe50%to70%.第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)、應(yīng)激性潰瘍

StressUlcer定義：

Stressulcer是機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的一種急性上消化道黏膜病變，表現(xiàn)為急性炎癥、糜爛、潰瘍，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生大出血或穿孔。此病可單發(fā)，也可屬于MODS.第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、病因與發(fā)病機(jī)制病因：中、重度燒傷—柯林（Curling）潰瘍.

顱腦損傷，腦手術(shù)—庫欣(Cushing)潰瘍重度創(chuàng)傷，大手術(shù)。重度休克，嚴(yán)重感染。發(fā)病機(jī)制：各種因素—神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)——腹腔動(dòng)脈收縮—胃腸缺血損傷—再灌注損傷，缺氧，胃酸降低—應(yīng)激性潰瘍。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染，大手術(shù)等病史原發(fā)病+嘔血、柏油樣便=早期表現(xiàn)消化道大出血—休克、貧血。消化道穿孔—腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀。診斷：病史+表現(xiàn)+檢查（胃鏡、隱血）=診斷第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

三、治療1、治療原發(fā)?。嚎刂茻齻?、創(chuàng)傷、休克及感染等2、降低胃酸，保護(hù)胃黏膜：胃腸減壓，冰鹽水+藥物等?？顾崴帲簹溲趸X凝膠，甘珀酸鈉

H2受體阻滯劑：雷尼替丁，法莫替丁抑制H+/K+泵：奧美拉唑第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3、潰瘍大出血治療非手術(shù)治療：置入胃管—冰鹽水或加藥物洗胃持續(xù)滴入要素飲食靜脈滴入抗酸藥—法莫替丁等。胃鏡止血—噴止血?jiǎng)?，高頻電凝止血介入治療—導(dǎo)管造影—栓塞止血手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：保守?zé)o效持續(xù)出血穿孔、腹膜炎者

第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)方式：

1、選擇性迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除

2、次全胃切除第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)、急性肝衰竭

AcuteHepaticFailure

AHF第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天AHF可在急性或慢性肝病、中毒癥、其他器官衰竭等過程中發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。一、發(fā)病基礎(chǔ)：病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎

(viralhepatitis)乙肝最常見?；瘜W(xué)物中毒：甲基多巴，吡嗪酰胺，氟烷等。

第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染：

可引起AHF，原有肝功能障礙者更易并發(fā)AHF，廣泛性肝切除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)者易并發(fā)AHF。其他：

妊娠期，肝外傷，Wilson病等。

第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)與診斷1、意識(shí)障礙：肝性腦病游離脂肪酸、硫醇、酚、膽酸—影響腦低血糖、酸堿失衡—影響腦

DIC、缺氧—影響腦最終引起肝性腦病(hepaticencephalopathy)：

Ⅰ度—情緒改變

Ⅱ度---瞌睡、行為不自主

Ⅲ度---嗜睡、淺昏迷

Ⅳ度---深昏迷、瞳孔散大第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2、黃疸：血膽紅素增高所致。3、肝臭：特殊的甜酸氣味（爛水果味），為血中硫醇增高引起。4、出血：凝血因子減少，纖維蛋白原減少，血小板減少。表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)，注射處出血，胃腸出血。5、并發(fā)其他器官系統(tǒng)功能障礙：肺水腫—呼吸深快，呼鹼腦水腫—深昏迷，抽搐，腦疝等。腎衰竭—尿少，氮質(zhì)血癥。感染加重，細(xì)菌性腹膜炎。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、預(yù)防與治療AHF病死率高，應(yīng)以預(yù)防為主，選用對(duì)肝臟毒性小的藥物，大手術(shù)應(yīng)注意保護(hù)肝功能，補(bǔ)充營養(yǎng)，保肝治療，防治缺氧、休克、感染等。病因治療：中毒、藥物引起的AHF，盡快清除毒物，積極解毒治療。支持治療：輸入新鮮血、血漿、白蛋白等。第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輸入支鏈氨基酸、氨基酸合劑等。輸入凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原?？诜楣牵号跑洷?~3次/日為宜，必要時(shí)服用腸道抗菌藥，抑制腸菌生長。防治MODS：糾正酸堿失衡，補(bǔ)充維生素、電介質(zhì)，注意其他器官系統(tǒng)變化，及時(shí)糾治。肝移植等其他治療第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HepaticDysfunction

Atpresent