無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程課件

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NIPPV的基本操作程序2無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等）*未引流的氣胸*頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)*

上呼吸道梗阻明顯不合作或極度緊張*嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴重酸中毒（pH≤7.20）*嚴重感染*氣道分泌物多或排痰障礙*(注：*屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認真權(quán)衡NPPV的利弊后決策是否應(yīng)用NPPV)禁忌證4無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程一NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點

NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考應(yīng)用指征如下：（1）疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。（2）有需要輔助通氣的指標：

中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min）

動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；

血氣異常[PH<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指數(shù)<200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度）]。（3）排除有應(yīng)用NPPV禁忌證5無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NPPV的總體應(yīng)用指征和臨床切入點疾病進展或急性發(fā)作早期呼吸衰竭嚴重呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機（穩(wěn)定后）無創(chuàng)正壓通氣

無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點(粗箭頭代表應(yīng)用指征與有創(chuàng)通氣有一定的重疊)6無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用

（一）COPD急性加重期（AECOPD）---A級

輕度呼吸性酸中毒（pH≥7.35）

中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)

重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）

7無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NPPV治療AECOPD對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞24次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。[推薦級別：A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級別：C級]對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。[推薦級別：C級]對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。[推薦級別：D級]無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（二）穩(wěn)定期COPD---C級

穩(wěn)定期COPD中NPPV應(yīng)用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計時間占監(jiān)測時間的10%以上；(3)對支氣管擴張劑/激素、氧療等內(nèi)科治療無效。

通常治療2個月后重新評價,如果依從性好(>4h/d)、治療有效則繼續(xù)應(yīng)用。建議持續(xù)夜應(yīng)用！9無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（三）心源性肺水腫

NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。10無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭

對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級]。因為此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監(jiān)護的條件下使用。11無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（五）支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作

NPPV在哮喘嚴重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭論,在沒有應(yīng)用禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級]。治療過程中應(yīng)該同時給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。12無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（六）NPPV輔助撤機

建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級]。此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護和做好再插管的準備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。13無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（七）輔助支氣管纖維鏡檢查對于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢查操作過程可以改善低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險[B級]，但應(yīng)做好緊急氣管插管的準備。14無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（八）手術(shù)后呼吸衰竭

NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯[B級]，但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應(yīng)用。15無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（九）肺炎

NPPV治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進展等問題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對于合適的患者，可以常用在ICU中密切監(jiān)護下實施NPPV治療[C級]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時氣管插管。16無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（十）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）

不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監(jiān)護下試行治療[C級]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時氣管插管有創(chuàng)通氣。17無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（十一）胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病

參考指征主要如下：（1）癥狀：疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢、遺尿、呼吸困難等；（2）體征：肺心??；（3）氣體交換指標：白天PaCO2≥45mmHg；或夜間SaO2下降（SaO2<90%的持續(xù)時間超過5min，或累計的時間>10%的總監(jiān)測時間）；（4）急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院；（5）FVC<50%預(yù)計值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPV。18無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（十二）胸部創(chuàng)傷

應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其他并發(fā)癥和無創(chuàng)通氣的禁忌證。首選CPAP治療。[B級]19無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（十三）拒絕氣管插管的呼吸衰竭

對于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療[C]。20無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程（十四）其他疾病

NPPV也有應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭的治療報道，包括肺囊性纖維化、支氣管擴張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等?；A(chǔ)疾病及其嚴重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性。需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來選擇應(yīng)用NPPV。21無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程22無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NIPPV應(yīng)用時機23無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補充而不是相互代替24無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程選擇治療場所和監(jiān)護的強度人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等場地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機及配件）監(jiān)護和緊急插管的條件25無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NPPV適用場所返回26無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）、克服緊張心理；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施,如鼻/面罩可能使面部有不適感,使用鼻罩時要閉口呼吸以及注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰和指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等病人的教育27無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程體位

(患者舒適或頭高30度以上）無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程試用和適應(yīng)連接方法輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機或給予CPAP4~5cmH2O）29無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程鼻面罩的選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用30無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程--面罩/管路自帶漏氣口--單獨外接漏氣口漏氣接頭無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程呼氣裝置對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系33無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程漏氣接頭的漏氣量一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。35無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程無創(chuàng)通氣對呼吸機的選擇無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程無創(chuàng)呼吸機選擇(基本要求）：一、操作簡單二、人機同步

高漏氣、高壓力、高頻率時同步三、功能模式齊全CPAP、S、ST、T、APCV、TVV四、性能強大壓力上升時間最大漏氣補償60最大流速五、監(jiān)測內(nèi)容齊全—壓力波形37無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程無創(chuàng)吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式38無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt39無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt40無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt41無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機控42無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人tP43無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程TVV---目標潮氣量保障模式

在TVV模式下，可以設(shè)置一個目標潮氣量，當機器探測到患者呼吸未達到設(shè)置的潮氣量時，將自動提高吸氣壓力，以達到預(yù)設(shè)目標潮氣量

520=510=490▼580=610▲550=530=450▼400▼380▼MeasuredVti(ml)19,519+0,5=19,51919,5–0,5=1919,519,517,5+2=19,516,5+1=17,516+0,5=16,516吸氣壓設(shè)置(mbar)10987654321N°CycleTVV：打開TARGETVt:500mlPmin:8

Pmaxi:20

?無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程初使參數(shù)設(shè)置

從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過5~20min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。45無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程吸氣相氣道正壓（IPAP）大小主要和潮氣量、血氧、患者舒適度相關(guān)為了獲得更好的人機械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時可適當上調(diào)至6-8cmH2O重疊綜合征患者可適當上調(diào)無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程呼吸頻率（BPM）常用設(shè)置12-18次/分，夜間呼吸不穩(wěn)的患者可適當提高。Pt吸氣時間比值（I/T%）備用參數(shù)，一般設(shè)置在33%-40%無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度克服氣道阻力，減少患者吸氣做功及CO2產(chǎn)生量，增加VT

常用設(shè)置50-100mst壓力上升時間壓力上升時間參數(shù)調(diào)節(jié)（ISLOP）

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程壓力上升時間對人機協(xié)調(diào)的影響NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE?AUGUST2006VOL51NO8壓力上升時間逐漸變短流速氣道壓力食道內(nèi)壓潮氣量無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程吸氣靈敏度調(diào)節(jié)（ISNS）1-6檔。約相當于：2-4-6-8-10-12ml1檔最靈敏。一般設(shè)置為3檔無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程呼氣靈敏度設(shè)置快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。設(shè)置慢會增加吸氣時間及潮氣量適當?shù)恼{(diào)節(jié)可逐漸降低患者呼吸頻率呼氣靈敏度參數(shù)調(diào)節(jié)（ESNS）

116652無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程吸氣時間窗口ST模式下觸發(fā)后吸氣時間正常由患者決定。對于淺快呼吸或者吸氣時間波動較大的患者可以保持每次吸氣時間在窗口內(nèi)。53無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般氧流量在5-8升/分無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-----20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加壓力上升時間：0.1秒呼氣敏感度：2-3吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程心源性肺水腫

有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O60無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分61無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程主要監(jiān)測指標62無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用流程療效判斷起始治療后1~2h是評價NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標改善。觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管