外科病人術(shù)前準(zhǔn)備

關(guān)于外科病人術(shù)前準(zhǔn)備概述概念

圍手術(shù)期（perioperativeperiod）：是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。Patiententerward,cure,gohome.第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備:

全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)．術(shù)后處理:采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

手術(shù)分類根據(jù)時(shí)限擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)根據(jù)手術(shù)目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)性質(zhì)分類急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

對(duì)病人手術(shù)耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好

第一級(jí)：良好

第二級(jí)：較好第二類：耐受力不良

第三級(jí)：較差

第四級(jí)：很差第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備⑴適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉⑵輸血和補(bǔ)液⑶預(yù)防感染⑷熱量、蛋白質(zhì)和維生素⑸胃腸道準(zhǔn)備⑹其他第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理準(zhǔn)備

了解一個(gè)人得了什么病并不重要，了解得病的人是個(gè)什么樣的人更重要。

-------------希波克拉底第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)療模式的發(fā)展古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學(xué)模式舊醫(yī)療模式：純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動(dòng)態(tài)平衡現(xiàn)代醫(yī)療模式：生物—心理—社會(huì)第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話1.嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2.準(zhǔn)確：用語(yǔ)規(guī)范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4.負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5.信心：鼓勵(lì)患者和家屬積極面對(duì)手術(shù)6.理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)7.一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書(shū)面之間8.分寸：對(duì)醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

不了解－恐懼－了解－配合治療第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)則預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃腸道準(zhǔn)備

成人從術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)～2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)于幽門(mén)梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃。通常，對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，胃腸減壓；沒(méi)有梗阻的應(yīng)在術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食。腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇、聚乙二醇電解質(zhì)等。腸道抑菌藥物的應(yīng)用：于術(shù)前2～3天開(kāi)始口服，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。維生素K的補(bǔ)充。第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前檢查血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機(jī)制，心、肺、肝、腎功能及血糖等檢查、?？品矫鏅z查

(彩B、子宮、胃鏡等)。第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L，需要營(yíng)養(yǎng)支持。問(wèn)題：前白蛋白的正常范圍與監(jiān)測(cè)意義？第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病80%的腦血管病發(fā)生在手術(shù)以后原因：低血壓，房顫的心源性血栓。危險(xiǎn)因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準(zhǔn)備血壓過(guò)高者，手術(shù)前應(yīng)用合適的降壓藥物內(nèi)科醫(yī)師治療外科醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師，麻醉師共同對(duì)心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和處理注意事項(xiàng)：

(1)長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑和低鹽飲食，已有水電失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正(2)貧血：攜氧能力差，心肌供氧差，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血(3)心律失常(4)急性心梗：六個(gè)月內(nèi)不宜實(shí)行擇期手術(shù)，6個(gè)與以后切無(wú)心絞痛者可在監(jiān)護(hù)下手術(shù)，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手術(shù)第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

評(píng)分為0-5分，上述危險(xiǎn)性<1%；6-12分，危險(xiǎn)性為7%；13-25分，危險(xiǎn)性為13%（死亡率2%）；<26分時(shí)，危險(xiǎn)性為78%（死亡率56%）。

第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)EKG（心電圖）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能障礙手術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)，居第二位手術(shù)前對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估危險(xiǎn)因素：慢性阻塞性肺疾病，吸煙，高齡，肥胖，呼吸道感染肺功能評(píng)定術(shù)前戒煙2周，呼吸訓(xùn)練，急性呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周，如為急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素內(nèi)科治療第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)檢查方法屏氣試驗(yàn)呼吸功能測(cè)定血?dú)夥治鲂仄⑿赝富蝾i椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎疾病

麻醉和手術(shù)都將加重腎的負(fù)擔(dān)急性腎衰的危險(xiǎn)因素：術(shù)前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高齡，低血壓，膿毒癥，應(yīng)用腎毒性藥物腎功能評(píng)價(jià)：血生化內(nèi)科治療第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟檢查方法Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病手術(shù)耐受力較差，術(shù)前應(yīng)控制BS水平，糾正水電失調(diào)，酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況反有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素BS應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。將長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，4—6小時(shí)一次，使血糖及尿糖控制在上述水平盡可能的縮短術(shù)前禁食的時(shí)間，以免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)前胰島素用量為平時(shí)的1/3—2/3皮下注射術(shù)中應(yīng)用加入胰島素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰島素1u)術(shù)后4—6小時(shí)測(cè)定尿糖結(jié)果，以確定胰島素用量，尿糖++++用胰島素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮體陽(yáng)性加用胰島素4u第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血障礙

常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。凝血實(shí)驗(yàn)：凝血酶原時(shí)間凝血活酶時(shí)間血小板計(jì)數(shù)第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2—3d停用非甾醇類抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥（如噻氯匹啶和氯吡格雷）第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)檢查方法BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素：

1.年齡>40歲，肥胖

2.有血栓形成病史，靜脈曲張

3.吸煙

4.大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)）

5.長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天大隱靜脈和股靜脈靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲靜脈造影第34頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的病人慎用）。高危病人（如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者），可聯(lián)合應(yīng)用多種方法，如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預(yù)防靜脈血栓。第35頁(yè),共38頁(yè)，