護(hù)理質(zhì)性研究

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第三組:：馬江平2022-10-24

第四次課質(zhì)性討論的基本方法

第一題質(zhì)性討論概述

一、質(zhì)性討論的概念

質(zhì)性討論又稱質(zhì)的討論，或稱定性討論，是對某種現(xiàn)象在特定情形下的特征、方式、涵義進(jìn)行觀看、記錄、分析、解釋的過程。對于質(zhì)性討論尚缺乏一個統(tǒng)一的定義，不同的學(xué)者有不同的理解。①Denzin和Lincoln把質(zhì)性討論看成是一種在自然情境下，對個人的生活世界以及社會組織的日常運(yùn)作進(jìn)行觀看、溝通、理解、體會和解釋的過程。②Strauss認(rèn)為“質(zhì)性討論的目的不在驗(yàn)證或推論，而是在淺顯、抽象的閱歷世界之意義。討論過程重視被討論者的參加及觀點(diǎn)之融入；同時對于討論結(jié)果，質(zhì)性討論不重視數(shù)學(xué)與統(tǒng)計(jì)的分析程序，而強(qiáng)調(diào)借由各種資料收集方式，完整且全面地收集資料，并對討論結(jié)果做深化的詮釋”。③陳向明將質(zhì)性討論定義為“以討論者本人作為討論工具，在自然情境下采納多種資料收集方法，對社會現(xiàn)象進(jìn)行整體性探究，主要使用歸納法分析資料和形成理論，通過與討論對象互動對其行為和意義構(gòu)建獲得解釋性理解的一種活動”。

質(zhì)性討論是一個從實(shí)際觀看的資料中發(fā)覺共性問題的過程，屬于探究性和敘述性的討論。質(zhì)性討論與定量討論本質(zhì)的區(qū)分是建立在不同的哲學(xué)觀和專業(yè)范式的基礎(chǔ)上的。量性討論建立在實(shí)證主義的專業(yè)范式的基礎(chǔ)上，遵循客觀、有效、有用的原則；而質(zhì)性討論則建立在詮釋主義的專業(yè)范式或批判主義的專業(yè)范式基礎(chǔ)上，該類范式認(rèn)為理解一個過程的最佳途徑是去經(jīng)受和體驗(yàn)這一過程。

二、質(zhì)性討論的基礎(chǔ)理論

質(zhì)性討論不是來自一種哲學(xué)、一個社會理論或者一種討論傳統(tǒng)，它受到多種不同社會思潮、理論和方法的影響。在質(zhì)性討論中也存在許多其他不同的建構(gòu)理論的方式，討論者個人所受訓(xùn)練的流派不同、看問題的方式不同、討論的情境不同，都可能實(shí)行一種不同的對待和處理理論的方式。目前主要還是從以下幾種理論取一直剖析質(zhì)性討論的理論基礎(chǔ)：建構(gòu)主義、后實(shí)證主義、批判主義。

（一）建構(gòu)主義

建構(gòu)主義（constructivism）在本體論上持相對主義的態(tài)度。在建構(gòu)主義者看來，所謂“事實(shí)”是多元的，是社會的建構(gòu)。建構(gòu)過程必定受到主體的影響，隱含著個體的價值觀念。文化價值觀、社會意識形態(tài)和生產(chǎn)方式等都會對建構(gòu)過程產(chǎn)生影響。因此，用這種方式建構(gòu)起來的“事實(shí)”不存在“真實(shí)”與否，而只存在“合適”與否的問題。

建構(gòu)主義具有3個主要特征:①建構(gòu)主義在本體論上持相對主義的態(tài)度；②在熟悉論上,建構(gòu)主義主見交往互動；③在方法論上的闡釋與辯證取向。

建構(gòu)主義的經(jīng)典例子：當(dāng)我們觀察在一個房間里有一些七八歲的孩子一排排坐在桌子后面，手里拿著書，眼睛望著前面正在說話的成年人，我們立刻會將這一場景解釋為“上課”。而我們對這一事物的理解是基于我們對自身文化的了解和認(rèn)同之上的。假如我們從來沒有在這個星球上居住過，或者從來沒有上過學(xué)或者目睹過此類場面，我們有可能將其解釋為“一些孩子坐在一個屋子里，前面有一個大人在講話”。或者更有甚者，我們對“孩子”、“坐”、“屋子”、“大人”、“講

話”這些概念都會有不同的解釋。（摘自：陳向明，質(zhì)的討論方法與社會科學(xué)討論。北京：訓(xùn)練科學(xué)出版社,2000）

（二）后實(shí)證主義

19世紀(jì)初葉,法國哲學(xué)家和社會學(xué)家孔德創(chuàng)立了實(shí)證主義哲學(xué),提出用實(shí)證方法討論社會世界。

后實(shí)證主義(post-positivism)是一種“批判的現(xiàn)實(shí)主義”。它與19世紀(jì)初葉,法國哲學(xué)家和社會學(xué)家孔德所創(chuàng)立的實(shí)證主義哲學(xué)有區(qū)分。

與實(shí)證主義不同之處包括：①在本體論上,后實(shí)證主義者認(rèn)為客觀實(shí)體是存在的,但是其真實(shí)性不行能被完全描述,即客觀真理雖然存在,但是不行能被人們完全證明；②在熟悉論上,后實(shí)證主義者認(rèn)為我們所了解的“事實(shí)”只是客觀實(shí)體的一個部分或者一種表象。討論就是通過一系列細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖侄魏头椒▽Ρ硐筮M(jìn)行“真?zhèn)巍北孀R,而逐步接近客觀真實(shí)；③在方法論上,后實(shí)證主義實(shí)行的是自然主義的做法，強(qiáng)調(diào)在實(shí)際生活情境中收集資料。

（三）批判主義

批判主義的代表人物是法蘭克福學(xué)派、黑格爾、馬克思和弗洛依德。本體論上,批判主義(criticism)認(rèn)為,現(xiàn)實(shí)中存在沖突,沖突使事物變化,形成否定之否定。實(shí)體是一種實(shí)現(xiàn)的過程,而不是事物的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。

批判主義所持的是一種“歷史的現(xiàn)實(shí)主義”,認(rèn)為真實(shí)的現(xiàn)實(shí)是由社會、政治、文化、經(jīng)濟(jì)、種族和性別等價值觀念塑造而成的。在熟悉論上,批判主義提倡交往的、主觀的熟悉論,討論結(jié)果受到價值觀念的過濾。討論的目的是喚醒人們的真實(shí)意識,去除虛假意識。在方法論上,批判主義提倡公平對話,批判反思,解脫潛意識所造成的心情困擾。它批判科學(xué)的自我誤會,反對科技專家統(tǒng)治,并認(rèn)為理論與實(shí)踐之間不是一個直接的關(guān)系,必需通過意識的啟蒙。

批判主義主要特征包括：①批判理論高舉批判的旗幟，把批判視為社會理論的宗旨，認(rèn)為社會理論的主要任務(wù)就是否定，而否定的主要手段就是批判；②反對實(shí)證主義，認(rèn)為學(xué)問不只是對于“外在”于那里的“世界”的被動反映，而是一種樂觀的建構(gòu)；③通常運(yùn)用將日常生活與更大的社會結(jié)構(gòu)相聯(lián)系起來的方法來分析社會現(xiàn)象與社會行為，注意理論與實(shí)踐的結(jié)合。

批判理論指導(dǎo)下的討論重視討論者與討論對象的對話，通過討論者與討論對象間的公平溝通，逐步去除討論者的“虛假意識”，達(dá)到意識上的真實(shí)，也同時試圖通過對話和溝通來消退討論對象對“現(xiàn)實(shí)”的無知和誤會，喚醒他們在歷史過程中被壓抑的真實(shí)意識，逐步解除那些給他們帶來苦痛和掙扎的偏見，提出新的問題和看問題的角度。

三、質(zhì)性討論的目的

質(zhì)性討論關(guān)注特定的現(xiàn)象和社會情境，對其目的的不同闡述有：①深化了解事物或現(xiàn)象的的本質(zhì)和真實(shí)狀況，即對討論現(xiàn)象的理解和解釋，但不對此做猜測和轉(zhuǎn)變；②引出經(jīng)受和行為的脈絡(luò)化的本質(zhì)，并試圖對其進(jìn)行精細(xì)的、深度的、綜合的分析。質(zhì)性討論注意于對事物或現(xiàn)象的整體和深化的理解，這與護(hù)理的整體觀念相全都。質(zhì)性討論強(qiáng)調(diào)從當(dāng)事人的角度了解他們的看法，留意他們的心理狀態(tài)和意義建構(gòu)，并重視討論者對討論過程的參加和結(jié)果的影響，要求討論者對自己的行為進(jìn)行不斷地反思；③對被討論者的個人閱歷和意義建構(gòu)作“解釋性理解”，從他們的角度理解他們的行為及其意義解釋；④質(zhì)性討論的目的是通過深化熟悉少數(shù)個案生活的本質(zhì)，而達(dá)到熟悉大多數(shù)人生活中深層次體驗(yàn)的目的

四、質(zhì)性討論的意義

質(zhì)性討論在進(jìn)一步深化理解人類的體驗(yàn)如痛苦、關(guān)懷、無力感、舒適等方面特別有意義，其作用表現(xiàn)為①可以是討論者產(chǎn)生新思想；②能為量性討論打下基礎(chǔ)；③能深化量性討論結(jié)果的熟悉；④是收集情感資料的重要途徑。因此質(zhì)性討論在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用日趨廣泛。

（一）臨床護(hù)理質(zhì)性討論主要以護(hù)理實(shí)踐為基礎(chǔ)，實(shí)行多學(xué)科融合，發(fā)揮質(zhì)性討論的作用，揭示護(hù)理實(shí)踐活動中現(xiàn)象后面的本質(zhì)和內(nèi)涵，討論的課題涉及：護(hù)士行為的倫理性；護(hù)士解決問題的過程；護(hù)士經(jīng)理工作壓力的體驗(yàn)和應(yīng)對方式；關(guān)于ICU護(hù)士的倫理兩難討論；老年患者的日常生活重組討論；急性患者在ICU的體驗(yàn)討論；自尊死亡內(nèi)涵的討論；護(hù)士與患者關(guān)于藥物治療的溝通功能與結(jié)果討論；ICU病人生理功能限制經(jīng)受的過程討論等。

（二）質(zhì)性討論在護(hù)理管理中的重要性體現(xiàn)在為管理者供應(yīng)了在醫(yī)院護(hù)理管理領(lǐng)域內(nèi)確認(rèn)和解決問題的方法學(xué)借鑒。質(zhì)性討論也可用于收集來自下屬關(guān)于如何做好工作和哪些需要轉(zhuǎn)變的信息。已經(jīng)開展的討論課題包括：新聘護(hù)士生活閱歷的現(xiàn)象學(xué)討論；護(hù)士離職現(xiàn)象討論；新護(hù)士在實(shí)踐環(huán)境中處理簡單人際關(guān)系的學(xué)習(xí)過程討論；對新護(hù)士進(jìn)行團(tuán)隊(duì)精神訓(xùn)練閱歷的討論；護(hù)士工作疲潰經(jīng)受討論，護(hù)士的倫理逆境；護(hù)士精神支持的體驗(yàn)討論；護(hù)理管理者與服務(wù)對象沖突的討論———兩個不同的世界；綜合醫(yī)院護(hù)士長角色適應(yīng)過程討論；臨床護(hù)士工作滿足度討論等。

（三）護(hù)理訓(xùn)練方面的質(zhì)性討論主要是了解同學(xué)思想及學(xué)習(xí)經(jīng)受，并通過討論解決同學(xué)的學(xué)習(xí)問題，或揭示和區(qū)分教學(xué)的有效性等。開展的討論案例如：護(hù)士同學(xué)實(shí)習(xí)預(yù)備性評價；本科護(hù)士同學(xué)對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知；男性護(hù)士同學(xué)的臨床體驗(yàn)討論；中專護(hù)士同學(xué)的社會化過程經(jīng)受；本科生課程整合的學(xué)習(xí)體驗(yàn)討論；護(hù)士同學(xué)社區(qū)實(shí)踐經(jīng)受討論，實(shí)習(xí)護(hù)士同學(xué)的臨床決策模式等。

（五）另外，人際溝通模式也是質(zhì)性討論的重點(diǎn)課題之一。與會專家從討論的角度對人際溝通模式進(jìn)行了深層面的分析，提出人際溝通模式分為表面結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)，溝通的表面結(jié)構(gòu)包括人的表情、動作、單詞等，深層結(jié)構(gòu)包括人的理念、心情、價值觀等。通過專家層層分析和闡述，使與會代表對人際溝通的熟悉更加深化透徹，具有臨床指導(dǎo)意義。

護(hù)理專業(yè)與人打交道，是一門人文性很強(qiáng)的學(xué)科。而質(zhì)性討論就是通過不同討論方法解釋人群感受及體驗(yàn)，揭示簡潔現(xiàn)象背后的本質(zhì)因素，啟發(fā)護(hù)理人員對臨床護(hù)理內(nèi)涵的深刻反思過程，對護(hù)理學(xué)科的內(nèi)涵建設(shè)具有有用意義。質(zhì)性討論的方法學(xué)學(xué)問及質(zhì)性和量性方法綜合討論理論框架能夠?yàn)樽o(hù)理人員開展護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域討論供應(yīng)寬闊的進(jìn)展空間，為護(hù)理專業(yè)人員更好地解釋說明護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的現(xiàn)象和問題供應(yīng)方法學(xué)理論框架，是護(hù)理專業(yè)開展綜合討論解決實(shí)際問題的行動指南。同時，質(zhì)性討論結(jié)果可以為臨床護(hù)理依據(jù)供應(yīng)基礎(chǔ)，培育護(hù)理人員的專業(yè)性思維，豐富護(hù)理討論者的實(shí)踐學(xué)問和技能。同時，通過與討論對象的互動，可以啟發(fā)護(hù)理人員用專業(yè)思維解決臨床護(hù)理問題，關(guān)心護(hù)理人員通過多種途徑和方法來更加客觀真實(shí)地反映護(hù)理現(xiàn)象，多層面、多角度地理解現(xiàn)象。

五、質(zhì)性討論的基本步驟

（一）討論設(shè)計(jì)

質(zhì)性討論設(shè)計(jì)主要包括：①討論的現(xiàn)象與問題；②討論的目的和意義；③討論的背景學(xué)問；④討論方法的選擇和運(yùn)用；⑤討論的評估和檢測手段。

（二）討論對象的選擇

討論對象不僅包括人，即被討論者，而且包括被討論的時間、地點(diǎn)、大事等。

質(zhì)性討論因其特性，使用的是“非概率抽樣”中的“目的性抽樣”，即抽取那些能夠?yàn)楸居懻搯栴}供應(yīng)最大信息量的樣本。

“目的性抽樣”有許多詳細(xì)的策略：強(qiáng)度抽樣，最大差異抽樣，同質(zhì)性抽樣，關(guān)鍵個案抽樣等等。

例如：強(qiáng)度抽樣：指抽取具有較高信息密度和強(qiáng)度的個案，目的是了解在這樣一個具有密集，豐富信息的案例中，所討論的問題會呈現(xiàn)什么狀況。比如：對“電大成人同學(xué)課業(yè)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀”的調(diào)查，就可以選擇一個課業(yè)相對繁重的專業(yè)中的在職學(xué)員人群作為個案調(diào)查的基地。那么我們便可以比較充分地了解目前電大的在職學(xué)員課業(yè)負(fù)擔(dān)可能重到什么程度，這么重的負(fù)擔(dān)對同學(xué)的身心進(jìn)展有什么影響。

（三）資料收集

質(zhì)性討論資料的收集主要采納觀看(Observations)、訪談(Interviews)、實(shí)物收集(Documents)等主要方法手段。

（四）資料的整理分析

質(zhì)性討論資料的分析不同于量化討論資料的分析，當(dāng)資料收集好以后，就需要對資料進(jìn)行歸檔、分類、編碼、歸納分析。

（五）成果表達(dá)

質(zhì)性討論成果也是以討論報(bào)告的形式加以表達(dá)，同量化討論報(bào)告所不同的是，質(zhì)性討論報(bào)告在寫作時首先要考慮讀者對象、敘述風(fēng)格、敘述人稱、書寫角度、討論者的位置（與被討論者、討論問題的關(guān)系）等。

質(zhì)性討論報(bào)告需要對討論過程作具體的敘述，并對關(guān)涉主題的各種現(xiàn)象作細(xì)致詳實(shí)的描述，還要詳述討論者的討論方法和討論過程中對討論關(guān)系的反省歷程，這些都有助于讀者判別討論的真實(shí)性、牢靠性。

（六）討論的質(zhì)量檢測

量化討論的評估指標(biāo)一般是以信度和效度來加以衡量的。早期的質(zhì)性討論工回避使用信度、效度這樣的概念，以示質(zhì)性討論與量化討論的區(qū)分，質(zhì)性討論學(xué)者進(jìn)展了自己的一套評估概念及指標(biāo)體系如“信任度(Trustworthiness)”“真實(shí)度(Authenticity)”等。

七、質(zhì)性討論與量性討論的區(qū)分

量性討論建立在實(shí)證主義哲學(xué)觀基礎(chǔ)上,遵循客觀的原則去熟悉和驗(yàn)證事物。討論過程中,強(qiáng)調(diào)科研設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn),極力排解干擾因素及討論者本人對討論的影響。盡量做到價值中立和客觀性。

質(zhì)性討論基于建構(gòu)主義或者批判主義的觀點(diǎn),認(rèn)為熟悉事物的最佳方法是去經(jīng)受和體驗(yàn)這一事物或者過程。質(zhì)性討論強(qiáng)調(diào)從當(dāng)事人的角度了解他們的看法,留意他們的心理狀態(tài)和意義建構(gòu),并重視討論者對討論過程的參加和結(jié)果的影響,要求討論者對自己的行為進(jìn)行不斷的反思。

量性討論和質(zhì)性討論各有其優(yōu)勢和弱點(diǎn)。前者