糖尿病急性并發(fā)癥課件

糖尿病低血糖的診治

糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的定義依據(jù)不同，診斷界值有爭議*空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平禁食24h以上：正常成年男性血糖>2.8mmol/L

女性>1.7mmol/L臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時(shí)的血糖水平血糖<3.0mmol/L啟動(dòng)生理性拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)的血糖水平血糖水平介于4.2-4.0mmol/L時(shí)抑制胰島素分泌介于3.9-3.6mmol/L時(shí)啟動(dòng)升糖激素分泌臨床診斷主要根據(jù)Whipple三聯(lián)征常用的低血糖標(biāo)準(zhǔn)<2.8mmol/L(<50mg/dl)糖尿病患者低血糖參考值<3.9mmol/L(<70mg/dl)*Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長玉主譯中文版）P1192糖尿病急性并發(fā)癥_人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機(jī)制升糖激素快速作用激素（即時(shí)作用）胰高糖素—促進(jìn)肝糖生成兒茶酚胺—抑制胰島素釋放，促進(jìn)肝、腎糖異生，刺激脂肪分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用慢作用激素（數(shù)小時(shí)后起作用）皮質(zhì)醇—促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解生長激素—促進(jìn)肝糖異生和脂肪分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用糖異生的器官和組織肝臟：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮體、甘油和氨基酸作為糖異生底物腎臟：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油進(jìn)行糖異生脂肪組織：脂肪分解提供脂肪酸和甘油肌肉組織：蛋白分解提供氨基酸糖尿病急性并發(fā)癥_DCCTGroup,Diabetes199614131211109876低血糖HbA1c%5020406080100重度低血糖/100病人/年0246810121416視網(wǎng)膜病/100病人/年視網(wǎng)膜病變DCCT的啟示糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖是血糖控制無法達(dá)標(biāo)的首要原因如果HbA1c<8%，藥物導(dǎo)致血糖波動(dòng)的低谷不會(huì)觸及低血糖水平當(dāng)HbA1c達(dá)到7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加3倍(DCCT)但如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大HbA1C=8%HbA1C=7%時(shí)間血糖值早餐中餐晚餐低血糖SectionEndocrinalForeignMedSci.July2004,Vol24,No.4糖尿病急性并發(fā)癥_CGMS血糖波動(dòng)譜MonnierL,etal.DiabetesCare30:263-269,200715141312111098765024681012141618202224早餐‘黎明’時(shí)期A1C(%)葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后9.08.07.06.5<6.5小時(shí)(n=130)糖尿病急性并發(fā)癥_血糖控制愈接近正常低血糖發(fā)生機(jī)會(huì)愈多(DCCT)62%糖尿病患者治療過程中經(jīng)歷過低血糖發(fā)作71%有用藥后出現(xiàn)多汗現(xiàn)象69%有饑餓感65%有一時(shí)性視力模糊53%有過顫抖感糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖發(fā)作(%)治療*nHbA1C(%)所有嚴(yán)重**飲食3798.03.00.15磺脲類9227.145.03.3胰島素6897.176.011.2***二甲雙胍2517.417.62.4*接受特定藥物

**需要醫(yī)療服務(wù)或住院

***在DCCT試驗(yàn)中T1DM患者6.5年內(nèi)嚴(yán)重低血糖為65%UKPDS.Diabetes1995;44:1249–582型糖尿病6年內(nèi)低血糖的累積發(fā)病率糖尿病急性并發(fā)癥_糖尿病合并低血糖的病因和誘因胰島素相關(guān)的病因胰島素過多胰島素治療劑量過大胰島素促泌劑過量反應(yīng)性（進(jìn)餐相關(guān)）胰島素降解減緩腎功能不全藥物競爭性抑制排出增強(qiáng)胰島素作用的藥物胰島素抗體生成胰島素相對(duì)過多（飲食量減少、運(yùn)動(dòng)增加）非胰島素相關(guān)的病因生糖器官病變肝、腎功能不全升糖激素分泌減少分泌升血糖激素的臟器病變致分泌減少抑制生糖激素分泌的藥物良性大腫瘤、惡性腫瘤消耗其他（食物）TH301糖尿病急性并發(fā)癥_引起低血糖的藥物胰島素增加胰島素，胰島素促泌劑，雙異丙吡胺，奎寧，戊雙脒，羥芐羥麻黃堿，異煙肼，氯喹胰島素敏感性增加?腎上腺素阻滯劑，ACE-I，雙胍類，PPARγ激動(dòng)劑肝糖輸出減少酒精，未成熟的西非荔枝果自身免疫機(jī)制肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，干擾素-α，含巰基藥物（甲巰咪唑，青霉胺，卡托普利）其他及未知機(jī)制磺胺，水楊酸鹽，抗凝藥物（雙香豆素，丙酮芐羥香豆素），消炎止痛藥（吲哚美辛，秋水仙堿，對(duì)乙酰氨基酚，苯丁唑酮），抗精神藥物（氟哌啶醇，氯丙嗪，鋰制劑），酮康唑，塞利吉林（抗震顫麻痹藥），奧曲肽，苯妥英，喹諾酮類藥（加替沙星）糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的癥狀和體征交感神經(jīng)興奮出汗、心悸、乏力饑餓、惡心、嘔吐四肢顫抖、手指麻中樞神經(jīng)癥狀反應(yīng)遲鈍、意識(shí)朦朧定向力障礙、言不達(dá)意、行為異常、精神失常、灶性定位體征昏迷

急性低血糖反應(yīng)亞急性低血糖反應(yīng)慢性低血糖反應(yīng)未察覺低血糖！糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的分度低血糖的嚴(yán)重程度取決于：血糖下降的速度低血糖持續(xù)的時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性無癥狀性低血糖的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能識(shí)別低血糖神經(jīng)遞質(zhì)未釋放或釋放少組織對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的反應(yīng)減弱輕度低血糖中度低血糖重度低血糖血糖mg/dlmmol/L<80<4.670–603.8-3.260–503.2-2.855–453.0-2.4<50<2.8<30<1.5生理反應(yīng)抑制內(nèi)源胰島素分泌生糖激素開始釋放出現(xiàn)交感神經(jīng)癥狀神經(jīng)生理異常癥狀認(rèn)知能力下降意識(shí)障礙糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的處置治療原則：即時(shí)糾正低血糖，減少其損害；糾原因，盡可能防止低血糖再發(fā)生輕度低血糖適當(dāng)加餐，宜食用維持時(shí)間較長的食品中度低血糖及時(shí)給予含糖飲料或易吸收的食品，總食入量取決于發(fā)生低血糖的誘因重度低血糖及時(shí)靜脈推注葡萄糖制劑，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可根據(jù)誘因維持含糖液體輸入或食用糖類食品糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的預(yù)后糾正及時(shí)，一般預(yù)后良好發(fā)現(xiàn)過晚，低血糖持續(xù)時(shí)間>6h可能發(fā)生不可逆性中樞損害對(duì)存在潛在心、腦血管病變者，有誘發(fā)嚴(yán)重急性事件、導(dǎo)致嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖處置的效果(T1DM)預(yù)防低血糖：教育能減少約10%的發(fā)生，無論對(duì)低血糖有反應(yīng)或不敏感的患者；對(duì)低血糖的改善，50%-教育，40%-胰島素泵，10%-無辦法；神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，部分糖尿病患者中樞神經(jīng)的代謝因素調(diào)節(jié)區(qū)域已被修飾。英國國王大學(xué)醫(yī)院（KCH）研究結(jié)果糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的急救【急救措施步驟】1.嚴(yán)密觀察病情變化：當(dāng)血糖＜3.9mmlo/L時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)如心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白等。中樞系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識(shí)障礙、甚至昏迷。部分患者在多次低血糖發(fā)作后出現(xiàn)無警覺性低血糖，患者無心慌、出汗、視力模糊、饑餓等先兆，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間長（一般認(rèn)為＞6h）,且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，甚至不可逆。糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖的急救2.發(fā)生低血糖時(shí)護(hù)理：立即平臥、測血糖、通知醫(yī)生，補(bǔ)充葡萄糖，意識(shí)清楚者給予含糖的飲料100ml，或糖塊2-4塊；意識(shí)障礙者立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予50%的葡萄糖20ml靜推3.監(jiān)測血糖：每15分鐘監(jiān)測血糖一次，直至血糖正常。4.查明低血糖發(fā)生的原因。糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖處理流程：

患者出現(xiàn)低血糖的癥狀，立即測血糖↓意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者↓↓口服15-20g的含糖飲料建立靜脈通路，給予50%的（糖塊2-4塊，含糖飲料100ml）葡萄糖20ml靜推↓每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmlo/L，再給予15g血糖仍＜3.0mmlo/L，給葡萄糖口服50%葡萄糖60ml靜滴糖尿病急性并發(fā)癥_低血糖處理流程：低血糖已糾正：1.了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整藥物，2.注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征。3.建議患者經(jīng)常監(jiān)測血糖，避免再次發(fā)生低血糖。4.對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡。低血糖未糾正:1.靜脈注射5%或10%的葡萄糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖。或加用糖皮質(zhì)激素。2.注意長效胰島素及磺脲類藥物所致的低血糖不易糾正，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注。3.意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)。糖尿病急性并發(fā)癥_護(hù)理要點(diǎn)分析1.低血糖臨床上可分為兩類，一類為藥物性低血糖，另以類為反應(yīng)性低血糖。據(jù)報(bào)道在1型糖尿病患者中強(qiáng)化治療組低血糖的發(fā)生率為10次／周，2型糖尿病患者中使用胰島素治療血糖控制良好的患者低血糖的發(fā)生率為70-80%。低血糖發(fā)生的原因?yàn)榭诜幬锘蛞葝u素劑量過大，或劑量不變但未按時(shí)進(jìn)食；患者加大了運(yùn)動(dòng)量；在發(fā)熱、外傷、手術(shù)、分娩時(shí)能量消耗過多未及時(shí)補(bǔ)充熱量所致。糖尿病急性并發(fā)癥_護(hù)理要點(diǎn)分析2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，注射胰島素時(shí)應(yīng)注意三準(zhǔn)，即時(shí)間準(zhǔn)、劑量準(zhǔn)、劑型準(zhǔn)。注射胰島素后囑患者按時(shí)進(jìn)餐。嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)巡視，按時(shí)間和要求測血糖。3.一旦發(fā)現(xiàn)患者低血糖，應(yīng)立即口服糖塊等，監(jiān)測血糖，并做好患者的心理護(hù)理，安慰患者，以解除患者的恐懼和焦慮的心理。4.做好患者的健康教育，如定時(shí)定量進(jìn)餐；外出攜帶急救卡和糖塊；老年人血糖控制不要太嚴(yán)格；使用降