婦科慢性炎癥

關(guān)于婦科慢性炎癥女性生殖道正常防御功能外陰兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口陰道盆底肌肉作用，陰道口閉合，前后壁緊貼酸性環(huán)境抑制其他細菌生長陰道分泌物可維持巨噬細胞的活性，防止細菌侵入陰道壁宮頸宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管粘膜為高柱狀上皮覆蓋，粘膜形成皺襞、隱窩，增大了粘膜表面積纖毛向外擺動宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓———機械屏障粘液栓內(nèi)有乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制細菌侵入子宮內(nèi)膜第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天子宮月經(jīng)——周期性的內(nèi)膜剝脫子宮內(nèi)膜分泌液也含有乳鐵蛋白、溶菌酶，可清除少量進入宮腔的病原體輸卵管輸卵管纖毛的擺動及蠕動，有利于阻止病原體的侵入輸卵管液也可清楚偶然進入上生殖道的病原體免疫系統(tǒng)生殖道粘膜聚集不同數(shù)量的淋巴免疫細胞第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天陰道正常菌群陰道內(nèi)并不是無菌的乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、加德納菌、大腸埃希菌及摩根菌、消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、動彎桿菌、梭桿菌、普雷沃菌、支原體、念珠菌第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天陰道的自凈功能陰道與正常菌群之間形成動態(tài)平衡并不致病雌激素、乳桿菌、陰道PH值起重要作用雌激素→陰道上皮增生→糖原增多→在乳桿菌作用下→陰道維持酸性環(huán)境（PH≤4.5，多在3.8～4.4之間）→抵抗力增強→抑制其他細菌生長——陰道自凈功能第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天正常白帶什么樣？正常白帶呈白色稀糊狀或蛋清樣，高度粘稠，無味，量少，起到滋潤、清潔陰道的作用。它的性狀、量等受雌激素的影響，隨著月經(jīng)周期的不同也有周期性的變化，月經(jīng)后白帶量少，然后逐漸增多，到月經(jīng)中期最多，且稀薄透明，拉絲可達10cm以上，排卵后，白帶逐漸減少，且變得渾濁粘稠，如牛乳狀，易斷裂。

第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致炎癥的誘發(fā)因素自然防御機制受到破壞：頻繁性交、陰道灌洗、長期抗生素等雌激素下降免疫力低下（工作生活壓力）外源性致病菌侵入第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天感染的病理感染是受起因、微環(huán)境和宿主三個因素的平衡與失衡機制控制。感染的發(fā)生是感染的初級階段，之后進入發(fā)展階段。發(fā)展階段的機制是病因排除障礙，在微環(huán)境中與宿主激烈斗爭的階段。前期病因占優(yōu)勢，后期宿主（免疫）占優(yōu)勢。除免疫因素外，作為宿主抵抗力一部分的癥狀菌群也在由失衡轉(zhuǎn)成平衡。發(fā)展階段，在病因與宿主斗爭的頂峰之后，便轉(zhuǎn)為結(jié)局階段。慢性盆腔炎癥是感染后期持續(xù)存在的炎癥狀態(tài)，部分CPID并無病原體存在。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天哪些生活習(xí)慣易導(dǎo)致炎癥

不透氣的內(nèi)衣抗生素的濫用不正確的使用局部清潔藥物生活壓力加重不潔（節(jié)）性生活多次的人流、藥流

第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天炎癥的發(fā)病率大多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，40歲以下患病率明顯高于40歲以上的女性。初潮前、絕經(jīng)后和未婚者很少發(fā)生人群中生殖道感染的發(fā)病率為25.5％，最高統(tǒng)計數(shù)字達60.1％。其中盆腔炎占10.9％。慢性盆腔炎醫(yī)院發(fā)病率為16.9％；陰道炎為45％左右，其中以細菌性陰道病最常見（25.5％）；宮頸炎為10～25％。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天生殖系統(tǒng)炎癥的危害在哪里？陰道炎

局部不適癥狀導(dǎo)致宮頸炎、盆腔炎的危險因素使宮頸癌的發(fā)生率增加影響性生活，有患者因恐懼炎癥加重或復(fù)發(fā)，禁性生活達6～10個月

宮頸炎

宮頸癌發(fā)病率增加不孕胚胎停育盆腔炎免疫力↓、卵巢功能↓、內(nèi)膜受損→月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、不孕、宮外孕使卵巢腫瘤、內(nèi)異癥的發(fā)生率增加因病生郁、精力下降、易疲勞→生活質(zhì)量↓第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天陰道炎/第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天陰道炎分類滴蟲性陰道炎霉菌性陰道炎細菌性陰道病老年性陰道炎第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天滴蟲性陰道炎病原體：陰道毛滴蟲生長環(huán)境：PH值5.2～6.6的潮濕環(huán)境中傳播途徑：直接、間接接觸污染的浴盆、游泳池、坐便器等潛伏期：4～28天臨床表現(xiàn)：分泌物增多，呈稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。伴有外陰陰道瘙癢、灼熱、疼痛。合并尿道感染可見尿頻、尿急、尿痛等癥狀。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天體征：外陰可見分泌物增多，陰道充血，嚴重者有散在出血點，后穹隆可見大量白帶診斷：鏡下找到陰道毛滴蟲常規(guī)治療：甲硝唑口服（90～95％）局部上藥（≤50％）治療失敗增大劑量或療效仍有效有復(fù)發(fā)癥狀者多為重復(fù)感染，為避免重復(fù)感染，內(nèi)褲應(yīng)煮沸10分鐘，性伴侶要同時治療，治療期間禁性生活。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天霉菌性陰道炎病原體：假絲酵母菌。有兩個生長相，酵母相在無癥狀寄居和傳播中起作用；菌絲相侵蝕力強，產(chǎn)生癥狀。10～20％的非孕期婦女陰道內(nèi)有其生長，但無癥狀。生長環(huán)境：PH值4.0～4.7的酸性環(huán)境誘發(fā)因素：免疫力低下——月經(jīng)后、人流、妊娠、糖尿病、大量免疫抑制劑、長期廣譜抗生素、卵巢功能低下等。其他還有緊身衣、避孕藥、肥胖、腸道感染——局部潮濕、溫度高傳播途徑：內(nèi)源性傳染（腸道、口腔、陰道）直接傳染、間接傳染第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：分泌物增多，白色稠厚呈凝乳狀或豆渣樣。伴瘙癢、灼痛，嚴重者坐臥不寧；可累及尿道。體征：合并外陰炎可見外陰紅腫，陰道粘膜水腫、紅斑，外陰陰道可見白色斑塊。診斷：10％KOH溶液下鏡檢，可見芽孢或假菌絲。分類：單純性和復(fù)雜性。后者常常反復(fù)發(fā)作，臨床癥狀重，宿主免疫力低下，治療效果差。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)治療：消除誘因局部用藥全身用藥有癥狀的性伴侶需治療復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎：容易在月經(jīng)前復(fù)發(fā)。1年內(nèi)復(fù)發(fā)4次稱為：復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎，約有5％在治療后復(fù)發(fā)。部分有誘發(fā)因素，大部分原因不明。療效相同？第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天細菌性陰道病病原體：是陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的混合性感染，臨床及病理無炎癥反應(yīng)。致病環(huán)境：PH值＞4.5（4.7～5.7）誘發(fā)因素：頻繁性交、多個性伴侶、陰道灌洗等使陰道堿化。臨床表現(xiàn)：10～40％無癥狀。主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥味，性交后加重。外陰瘙癢、灼熱。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天體征：陰道粘膜無炎癥表現(xiàn)，可見灰白色，均勻一致，質(zhì)地稀薄的分泌物黏附陰道壁，易拭去。診斷：典型分泌物特征、氣味、PH值、線索細胞?，F(xiàn)在有試劑盒常規(guī)治療：甲硝唑、克林霉素全身與局部治療（80％）性伴侶治療意義不大第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天老年性陰道炎病原體：菌群失調(diào)導(dǎo)致的混合感染致病環(huán)境：接近中性誘發(fā)因素：雌激素水平低下臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，呈稀薄，淡黃色，嚴重感染者呈膿血性白帶。外陰陰道灼熱、瘙癢。體征：陰道呈老年性改變，皺襞消失變薄。粘膜充血，有時可見潰瘍。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷：注意排除滴蟲、霉菌感染可能，常有血性白帶者，排除惡性腫瘤可能。常規(guī)治療：抑制細菌生長增加陰道抵抗力中藥優(yōu)勢第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天宮頸炎病原體：葡萄球菌、鏈球菌等。近年研究發(fā)現(xiàn)乳頭狀病毒、皰疹病毒、支原體等感染與宮頸癌有關(guān)。誘發(fā)因素：分娩、流產(chǎn)、手術(shù)損傷、衛(wèi)生不良（包皮垢）、雌激素缺乏臨床表現(xiàn)：陰道分泌物多，呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃膿性，或有性交后出血?；蛴醒静刻弁?、下腹墜痛等。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天體征：宮頸糜爛、肥大、充血、水腫，有時質(zhì)較硬，有時可見息肉及宮頸腺囊腫，或見宮頸管充血、發(fā)紅，頸口有粘液膿性液體排出。診斷：排除宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的可能。特殊病原體感染的可能。常規(guī)治療：物理治療。息肉摘除。物理治療前要排除惡性的可能。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天慢性盆腔炎病原體：內(nèi)源性：厭氧菌感染多外源性：衣原體、支原體、淋菌等國內(nèi)調(diào)查：2～20％的盆腔炎的膿汁中可分離出支原體，但支原體是否能單獨引起感染無定論。

BV患者中46％有盆腔炎相關(guān)性疾病，明顯高于滴蟲性陰道炎和霉菌性陰道炎。誘發(fā)因素：不節(jié)（潔）性生活、IUD、流產(chǎn)、陰道沖洗、長期抗生素、免疫抑制劑等、吸煙，工具避孕有保護作用。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病理類型：慢性子宮內(nèi)膜炎：產(chǎn)后、流產(chǎn)后、絕經(jīng)后。子宮內(nèi)膜充血、水腫。慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫：雙側(cè)輸卵管炎最多見。粘連→積水→增粗、臘腸樣→波及卵巢、粘連→囊腫慢性盆腔結(jié)綈組織炎：多由慢性宮頸炎發(fā)展而來，淋巴途徑→子宮固定、宮旁增厚第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天癥狀：慢性盆腔疼痛（50％）、不孕（20～30％）、宮外孕、月經(jīng)失調(diào)、低熱、疲勞、精神不振、抑郁。體征：子宮增大、壓痛（內(nèi)膜炎）或后屈、固定（結(jié)綈）；一側(cè)或雙側(cè)觸到條索狀增粗的輸卵管，壓痛（輸卵管炎）；囊性腫物，活動受限（積水）；附件區(qū)片狀增厚，壓痛，宮骶韌帶增粗、觸痛（結(jié)綈）。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷：病史、癥狀、體征。鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫、盆腔瘀血綜合癥、生殖道結(jié)核、卵巢癌等。治療：中醫(yī)藥是優(yōu)勢。綜合治療。優(yōu)勢第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天盆腔炎與附件炎附件炎是指輸卵管和卵巢的炎癥。盆腔炎的范圍更廣泛，它包括盆腔結(jié)綈組織炎癥、盆腔腹膜炎癥和子宮內(nèi)膜的炎癥。但臨床上很難區(qū)分結(jié)締組織炎癥、盆腔腹膜炎癥與輸卵管卵巢炎癥的范圍。所以有時候兩者是通稱的。

第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天遷延難愈、反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性炎癥的病原體常常是“條件致病菌”，這些致病菌毒力不強，常在機體抵抗力下降時發(fā)病。粘膜皺襞、組織纖維化→病原體常常潛伏。炎癥后免疫反應(yīng)或病理變化也還將持續(xù)存在，導(dǎo)致持續(xù)不斷的組織損傷和纖維化，使局部炎癥反應(yīng)逐漸加劇。反復(fù)的感染常常導(dǎo)致身體抵抗力下降，使機體的抗病能力進一步下降，導(dǎo)致疾病反復(fù)難愈。

難點第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療的局限性在部分慢性炎癥中并沒有致病菌的存在，只是急性炎癥遺留下的病理改變和免疫反應(yīng)。導(dǎo)致婦科慢性炎癥的致病菌往往是正常存在于人體的“條件致病菌”，長期反復(fù)的抗生素治療，常常會導(dǎo)致新的“菌群失調(diào)”現(xiàn)象，出現(xiàn)二次感染，加重病情。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天“導(dǎo)絲介入”疏通輸卵管舍本逐末“一洗了之”《美國公共衛(wèi)生雜志》，使用陰道清洗液的婦女比不用陰道清洗液的婦女盆腔感染危險率高了73%。而且清洗越頻繁，盆腔感染的危險性就越大。

雪上加霜第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天中藥治療現(xiàn)狀藥物組成功效婦科千金片千斤拔、金櫻子根、穿心蓮、雞血藤、黨參、當(dāng)歸等補益氣血，祛濕止帶抗宮炎片廣東紫珠、烏藥等止血化瘀，消炎金剛藤糖漿金剛藤等清熱解毒，消腫散結(jié)花紅片一點紅、白花蛇舌草清熱利濕，祛瘀止痛婦樂沖劑紅藤、忍冬藤、川楝子、延胡索等清熱涼血、活血化瘀、消腫止痛婦炎康當(dāng)歸、莪術(shù)、土茯苓、元索、川楝等活血化瘀，軟堅散結(jié)，消炎止痛金雞膠囊金櫻根、雞血藤、功勞木、千斤拔、穿心蓮、兩面針等通絡(luò)活血第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天解決之道致病的關(guān)鍵在于中醫(yī)藥免疫力↓平衡失調(diào)治療的關(guān)鍵在于如何恢復(fù)患者的自穩(wěn)調(diào)節(jié)，重建內(nèi)環(huán)境的平衡。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天我們的治療思路多途徑、內(nèi)外結(jié)合的治療方法內(nèi)服藥→激發(fā)、恢復(fù)機體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力，增強免疫力，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌平衡灌腸、熱敷→藥物直達病所陰道上藥→“排毒”第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天治療范圍反復(fù)發(fā)作的盆腔炎癥（包括子宮內(nèi)膜炎、附件炎、盆腔炎）、宮頸炎（包括宮頸糜爛、宮頸息肉）、陰道炎（包括細菌性陰道病、陰道非特異性炎癥），或有帶下量多、異味、瘙癢等癥狀者。排除病例

滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎——無相關(guān)臨床資料，暫不推薦使用，但在配合對癥治療藥物后可酌情運用。

結(jié)核病引起的盆腔炎，急性盆腔炎。

第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天陰道炎的治愈標準

對于特異性的陰道炎，如滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎等，并不是在治療后復(fù)查陰性就被認為是治愈了。通常情況下，在治療療程結(jié)束后3天要復(fù)查一次，如果陽性要接著治療，如果陰性的話，要在下次月經(jīng)結(jié)束后再復(fù)查一次，如此連續(xù)復(fù)查2個月經(jīng)周期，全部陰性，才被認為是治愈。第38頁,共42