圍手術(shù)期血壓控制

關(guān)于圍手術(shù)期血壓控制一、圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓的診斷和分級(jí)理想血壓：收縮壓（SBP）<120mmHg,舒張壓(DBP)<80mmHg；正常血壓：SBP<130mmHg,DBP<85mmHg;正常高限：SBP130-139mmHg,DBP85-89mmHg;1級(jí)高血壓：SBP140-159mmHg,DBP90-99mmHg(亞組：臨界高血壓SBP140-149mmHg,DBP90-94mmHg);2級(jí)高血壓：SBP160-179mmHg,DBP100-109mmHg;3級(jí)高血壓：SBP≥180,DBP≥110mmHg;單純收縮期高血壓SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg(亞組：臨界收縮期高血壓SBP140-149mmHg,DBP<90mmHg)。當(dāng)SBP和DBP分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、術(shù)前控制7版外科學(xué)P128高血壓者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征。血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者（＞180/100mmHg），術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才做手術(shù)。對(duì)原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高者，應(yīng)與麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇實(shí)施或延期手術(shù)。第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓多高考慮推遲或取消手術(shù) 尚無(wú)統(tǒng)一指南Dix與Howell的調(diào)查：大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為血壓＞160/90~100mmHg應(yīng)推遲或取消麻醉與擇期手術(shù)，尤其伴并存臨床情況者擇期手術(shù)血壓＞180/100~110mmHg術(shù)晨到手術(shù)室血壓＞180/110mmHg者，如血壓＜200/100mmHg無(wú)腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導(dǎo)；如血壓＞200/110mmHg，應(yīng)推遲手術(shù)急診手術(shù)血壓＞180/110mmHg，如推遲手術(shù)給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)高血壓，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下維持血壓140/90mmHg左右為宜第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓目標(biāo)對(duì)病人情緒和病情穩(wěn)定血壓仍高于正常符合WHO/ISH原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和既往有高血壓病史的病人，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)慕祲禾幚韺?duì)預(yù)防手術(shù)過(guò)程中的血壓劇烈波動(dòng)及心肺血管意外十分重要，其降壓目標(biāo)為降至正常或“理想”水平。即對(duì)于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內(nèi)；對(duì)≥60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下。其降壓的速度和方法應(yīng)該依據(jù)病人的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓、急性左心衰竭等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥物。第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療的原則目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6大類(lèi)，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和α1受體阻斷劑，應(yīng)依據(jù)病人和合并癥不同情況選擇相應(yīng)的藥物。目前抗高血壓藥的應(yīng)用原則如下：①對(duì)1、2級(jí)高血壓，任何藥物開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以減少副作用。②盡量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。③合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類(lèi)的第二個(gè)藥物，而不增加第一藥物的劑量。④對(duì)手術(shù)需要空腹即必須停用口服藥物的病人盡量避免選擇β受體阻斷劑，因此類(lèi)藥物易引起停藥綜合征。第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、術(shù)中控制主要由麻醉師負(fù)責(zé)。第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、術(shù)后高血壓低血壓第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓劇烈升高的常見(jiàn)原因病人情緒緊張拔管后、全麻蘇醒后躁動(dòng)術(shù)后疼痛高碳酸血癥、低溫寒戰(zhàn)、輸液過(guò)量及缺氧處理首先是去除病因第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期高血壓的常見(jiàn)治療藥物第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天硝普鈉是高血壓危象早期的首選藥物，為短效靜脈降壓藥物。其亞硝基基團(tuán)分解產(chǎn)生

NO，引起血管擴(kuò)張，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈。立即起效，停止滴注后，作用僅維持

3-5

分鐘，不良反應(yīng)輕微。用法：泵注：25/50

mg

硝普鈉+

50

ml

5%

GS，起始速度1

ml/h，后可調(diào)整為3-5

ml/h。靜脈滴注：25

mg

硝普鈉+250

ml

5%

GS靜滴，速度：8-12

滴/分。需注意的是不管泵注還是靜脈滴注，均需精密控制用藥速度，注意避光。顱內(nèi)高壓慎用。第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天硝酸甘油對(duì)于原有心力衰竭基礎(chǔ)或者出現(xiàn)急性心梗的高血壓危象患者最為適用。可同時(shí)擴(kuò)張冠脈、靜脈及大動(dòng)脈，對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用不及硝普鈉。硝酸甘油短期應(yīng)用效果好，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)產(chǎn)生耐藥，對(duì)于難控制的高血壓危象，可以采用硝酸甘油和硝普納交替泵注。用法：泵注：10

mg

硝酸甘油+50

ml

5%

GS，起始速度

1

ml/h，后可調(diào)整至

3-5

ml/h。第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天呋塞咪（速尿）適用于體液過(guò)多的高血壓性急性左心功能不全的高血壓危象，降壓作用快而強(qiáng)，減輕心臟前、后負(fù)荷，過(guò)量使用導(dǎo)致低血鉀及低血壓。需注意的是早期除存在充血性心衰或體液容量負(fù)荷過(guò)量的患者，不使用強(qiáng)力利尿劑。高血壓急癥的患者存在交感神經(jīng)興奮及

RAS

系統(tǒng)過(guò)度激活。外周血管阻力增高明顯，體內(nèi)容量循環(huán)不足，使用利尿劑存在低血壓及灌注不足風(fēng)險(xiǎn)。用法：

40-120

mg速尿+5%

GS

10

ml

靜推。第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天烏拉地爾（亞寧定）用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓；用于控制圍手術(shù)期高血壓。用法：先緩慢靜注10-50mg，監(jiān)測(cè)血壓變化。效果在5分鐘內(nèi)顯示后維持降壓效果：100mg稀釋成50ml（NS，5-10%GS，5%果糖均可），最大藥物濃度為4mg/ml，初始輸入速度為2mg/min，維持給藥9mg/h，若將250mg烏拉地爾溶解在500ml液體里則1mg烏拉地爾相當(dāng)于44滴或2.2ml輸入液。250mg（50ml）泵入1.2ml/h(100ug/min)，100mg+500ml液體泵入1ml/min(200ug/min)

。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天地爾硫卓（合貝爽）室上性心動(dòng)過(guò)速；手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置；高血壓急癥；不穩(wěn)定性心絞痛。將10mg或50mg用5ml以上的NS或GS溶解，高血壓急癥:5-15ug/kg/min靜脈點(diǎn)滴，當(dāng)血壓降至目標(biāo)值后，邊監(jiān)測(cè)邊調(diào)整速度。第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天拉貝洛爾用于高血壓危象合并妊娠或腎功能不全患者。因其降低

RAS

系統(tǒng)活性，可改善腎功能。<5%

以原型經(jīng)腎臟排出，適用于腎功能減退者。且具有α及β雙重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同時(shí)沒(méi)有反射性心動(dòng)過(guò)速的缺點(diǎn)。用法：靜推：拉貝洛爾

25-50

mg+10%

GS

20

ml，5-10

分鐘推完。靜滴：10%

GS

100

ml+拉貝洛爾100

mg，0.5-1.5

小時(shí)滴完，可根據(jù)血壓調(diào)整。第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天酚妥拉明為非選擇性

α

受體阻滯劑，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象以及腎上腺素等擬交感藥物過(guò)量所致高血壓危象。具有血管舒張作用，作用溫和，維持時(shí)間短暫。用法：20

mg酚妥拉明+5%

GS

250

ml

滴速起始

25

滴/分，根據(jù)血壓調(diào)整。

第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天可樂(lè)定中樞交感神經(jīng)抑制劑，激動(dòng)外周交感神經(jīng)

α2

受體，減少末梢神經(jīng)去甲腎上腺素的釋放，可降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。該藥

2

分鐘起效，對(duì)中重度高血壓患者有效率高。具有中樞抑制作用，可致患者嗜睡，急性腦腦卒中患者慎用。用法：口服首劑

0.2

mg，繼以每小時(shí)

0.1

mg，直到舒張壓控制或總量達(dá)

0.7

mg，然后用維持劑量。第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天尼卡地平為雙氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，具有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈的作用，對(duì)心臟抑制作用弱。主要用于合并腦血管疾病的高血壓急癥。擴(kuò)張血管的同時(shí)，減輕腦血管痙攣，有效改善腦血流，避免顱內(nèi)出血。急性期腦水腫及顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用，避免腦疝的形成。用法：靜脈滴注：0.9%

NS或

5%

GS

100

ml+尼卡地平

12

ml

滴速：6-10

滴/分，可根據(jù)血壓調(diào)整。第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓下降的常見(jiàn)原因降壓藥用量過(guò)大大量出血體位性低血壓嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后（擴(kuò)容不足）神經(jīng)反射性低血壓腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰竭第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天多巴胺適用于心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周?chē)茏枇φ；蜉^低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黃和利尿劑無(wú)效的心功能不全。(Kg×3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相當(dāng)于1ug/Kg/min，如：體重60Kg的患者，用量為：

5ug/Kg/min，180mg+NS32ml泵入，5ml/h，60mg+5%GS500ml

ivdrip

1ml/min(2ug/Kg/min)，500mg

（原液）泵入1ml/hr約等于2.8ug/kg/min(60kg)。第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素（正腎素）(Kg×0.3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相當(dāng)于0.1ug/Kg/min，如：體重60Kg的患者，用量為：

0.5ug/Kg/min，18mg+NS41ml泵入，5ml/h，常用劑量為0.1-2.0

ug/kg/min，報(bào)告最大劑量可達(dá)10.0

mcg/kg/min。第23頁(yè),共25頁(yè)，20