動態(tài)心電圖的解讀

動態(tài)心電圖在心律失常診斷中的應用目前，動態(tài)心電圖應用最多的仍是心律失常、心肌缺血的診斷。一、常人的動態(tài)心電圖表現(xiàn)24h的體位、自主神經(jīng)的張力也不同，24h〔一〕心率夜間最低心率低于35bpm，應考慮迷走神經(jīng)張力增高或竇房結功能低下。2460～80bpm，并且隨著年齡的增加而下降，但白天最130bpm510bpm。竇性心動過速在動態(tài)心電圖上格外常見，年輕人運動時竇性心率可高于180bpm。但3560bpm45夜間最低心率低于35bpm，應考慮迷走神經(jīng)張力增高或竇房結功能低下。常規(guī)心電圖設定的竇性心率的正常范圍為60100bpm，明顯不適合動態(tài)心電圖。但是，竇性心率的動態(tài)心電圖正常值尚缺乏。(二)心律失常1.竇性心律節(jié)律假設消滅在一般的成年人或老年人，應視為特別。1.22.0s〔如運發(fā)動可消滅>2.5s假設消滅在一般的成年人或老年人，應視為特別。室上性心律失常正常人中，50％70％的無病癥的室上性異位搏動見于64％的安康年輕人，發(fā)作的次數(shù)較少。隨著年齡的增長，早搏的次數(shù)和發(fā)生率均漸漸增加，90％的老年人有房性早搏，98％的室上性1002％～5％，老年人更常見。室性心律失常在大規(guī)模人群的爭論中，動態(tài)心電圖監(jiān)測室性早搏發(fā)生率為60％。室性早搏的總數(shù)通常較少，96％通常較少，96％24h1006060人中，室性早搏的發(fā)生率明顯上升，24h80100％有早搏。4.房室阻滯2～8％的正常人可消滅短暫性的一度或二度房室阻滯〔多為文氏型傳導阻滯〕，常在夜間睡眠心率緩慢時消滅，可能與迷走神經(jīng)張力增高有關。主要見于年輕人和睡眠中。專業(yè)運發(fā)動可存在各種緩慢型心律失常?！踩砈T動態(tài)心電圖的ST時病人常有體位轉(zhuǎn)變、電極片粘貼不緊等問題存在，會影響動態(tài)心電圖的記錄，可STV4～V6STV1～V3STSTJST0.1mV，1minST10％。二、心律失常診斷和評價動態(tài)心電圖為確定心律失常與病癥間的關系供給了特別的技術。與心律失常有關的病癥主要是心悸、心慌、暈厥或先兆暈厥。由于這些病癥常常是偶發(fā)的，在病癥消滅時又很難準時記錄心電圖，因此動態(tài)心電圖在確定這些病癥與心律失常的關系時常常起著舉足輕重的作用。病癥頻繁消滅時，簡潔獲得有價值的資料，假設病癥間或消滅，可能需要延長記錄時間?！惨弧趁鞔_病癥相關的心律失常的診斷1.暈厥病人的評價暈厥〔syncope〕是一組由多種緣由引起的突然的、短暫的意識喪失，意識恢復后不伴隨神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征。暈厥病人占整個住院病人的1％～6％，其中心臟性暈厥9％～34％可以引起暈厥的心律失常包括心動過緩<40bpm，心動過速>150bpm，心跳停搏大于3～5s，固然還取決于病人有無器質(zhì)性心臟病、心律失常時病人的體位和活動狀況。雖然都是心動過速，但是室性心動過速由于心室活動和收縮挨次的特別，120bpm頻率就可引起血流淌力學的轉(zhuǎn)變，從而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，而室上性心動過速的病人能夠耐受更快的心率而不消滅病癥。在動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中發(fā)生暈厥，可以確定是否由心律失常引起。由于暈厥發(fā)生2.心悸24～48h2～10％病人的暈厥得到診Holter(insertablelooprecorder,ILR)的問世在某種程度上解決了這一問題。2.心悸有些病癥如心悸、心慌、胸部抖動等可由心律失常引起，特別是早搏和短陣心動過速，但相關性較差。有時一些持續(xù)的心律失常如陣發(fā)性心動過速也未能引起留意，同樣病人可能不伴有病癥。相反有時病人消滅這些典型病癥提示可能有心律失常，但記錄的結果卻是規(guī)律的竇性節(jié)律。因此，動態(tài)心電圖監(jiān)測對推斷這些病癥與心律失常的關系具有重要意義。24h10％～64％，假設患者有病癥但未記錄到心律失常，這樣的信息照舊有價值。病人的動態(tài)心電圖有助于除外這些癥狀是心律失常所致。除了快速型心律失常外，短暫的心臟傳導阻滯或心動過緩也可引起心悸等張狀，通過動態(tài)心電圖檢查也可以明確診斷。如交替性呈左、右束支阻滯，由程度較輕的傳導阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槌潭容^重的傳導阻滯，甚至轉(zhuǎn)為完全性房室阻滯等。3.病竇綜合征臨床上對典型病竇診斷并不困難，但對于早期和不典型病竇，盡管也有一些其它的檢查手段，但動態(tài)心電圖仍是常用的重要診斷方法，由于①病竇患者心律失常有時呈間歇消滅。②動態(tài)心電圖可以了解最快心率和最慢心率，長間歇的性質(zhì)〔竇性靜止、竇房阻滯〕。③評價病癥與心動過緩的關系。病竇患者常有以下動態(tài)心電圖轉(zhuǎn)變：①24h<70000<90bpm；③最低竇性心率<35bpm；④4050bpm；⑤消滅頻發(fā)的竇性停搏或竇房傳導阻滯，如伴有房室阻滯或交界區(qū)逸搏與前一竇性P波間距>3.0s〔二〕心律失常的定性和定量分析很多病人心律失常的發(fā)作無規(guī)律可循，可表現(xiàn)為一過性、間歇性，也可無病癥，常規(guī)心電圖難以捕獲。由于動態(tài)心電圖監(jiān)測的時間較長，能提高各型心律失常，特別是夜間入睡后發(fā)生的各種心律失常的檢出率。臨床上常常遇到患者訴心悸、頭暈等與心律失常有關的病癥，而查體及常規(guī)心電圖檢查未見特別，用動態(tài)心電圖監(jiān)測24h動態(tài)心電圖對心律失?？勺鞒鰷蚀_的定性和定量分析，它不僅可確定心律失常的有無、心律失常的種類和數(shù)量，而且可確定心律失常的起始時間以及與日常生活和自覺病癥之間的關系，還可以了解不同心臟病心律失常發(fā)作的特點。通過動態(tài)心電圖檢查覺察，女性的室性心律失常同常見疾病的關系不顯著，但同左室舒張期內(nèi)徑增大顯著相關。男性則與常見疾病顯著相關，臨床表現(xiàn)如左室射血分數(shù)特別、左室舒張期內(nèi)徑增大和肺活量削減也顯著相關。這對及早診斷和治療疾病，推斷患者的預后有著重要臨床價值?！踩承穆墒С５蔫b別診斷因此對某些常規(guī)心電圖無法明確診斷的心律失常，動態(tài)心電圖有助于鑒別診斷。動態(tài)心電圖對鑒別不同機制引起的心動過速更有價值，特別是折返機制與非折返機制后者表現(xiàn)為發(fā)作時心率不甚整齊，可有溫醒和冷卻現(xiàn)象，即發(fā)作時心率呈漸漸增快的形式〔溫醒現(xiàn)象〕，終止前有漸漸減慢的趨勢〔冷卻現(xiàn)象〕。如竇房結折返性心動過速與竇性心動過速的鑒別、陣發(fā)性室上速與心房自律性心動過速的鑒別?！菜摹承穆墒С５奈＜狈謱右罁?jù)快速心律失常的類型可以明確其嚴峻性和危急程度，如快速心房抖動、持續(xù)性室速、多形性室速、心室抖動等?？蓪е卵魈柿W特別，屬于簡單性心律失?；驉盒孕穆墒С?。室性早搏、室速、與心律失常大事之間的伴隨關系是臨床醫(yī)生格外關心的問題。盡管導管電生理檢查(誘發(fā)出持續(xù)性室速)、體表信號平均心電圖特別<0.40)等均是篩選心律失常大事高?；颊哂袃r值的方法，但是動態(tài)心電圖評價室性早搏危急或進展危急分層具有很大的實際意義。但大量的動態(tài)心電圖監(jiān)測結果說明，動態(tài)心電圖通過對有無心律失常以及室性心律失常的定性和定量分析，有助于把病人較準確地分組。Lown19711Lown0lA<30h1B<30h1Lown0lA<30h1B<30h>1bpm2>30h34A4B335T〔RonT〕Lown60(CCU)建立初期時制定的，對急性心肌梗死患者的心律監(jiān)護以及心律失常的治療起了很大的指導作用，明顯降低了患者死亡率。一段時間內(nèi)，R-on-T(Lown520R-on-T急性心肌缺血時才有誘發(fā)室速及室顫的危急。在正常人群，Lown分級的臨床意義不大。〔五〕評價抗心律失常藥物評價抗心律失常藥物療效和不良反響的方法有多種，包括臨床觀看、體表心電圖、1.抗心律失常藥物療效的評價動態(tài)心電圖可廣泛用于抗心律失常藥物的評價，特別對室性心律失常的治療。藥物治療有效是指藥物能夠明顯抑制室性心動過速的發(fā)作或使室性早搏明顯削減。動態(tài)心電圖評價抗室性心律失常藥物療效，到達以下標準才能推斷治療有效：①室性早搏削減≥70％；②成對室早削減≥80％；③短陣室速削減≥90％，15次早搏以上室速及運動時≥52.抗心律失常藥物致心律失常作用的評價抗心律失常藥物即可治療心律失常，同時又可引起的心律失常，又稱為抗心律失常藥物的致心律失常作用(proarrhythmia常的作用。雖然評價抗心律失常藥物致心律失常作用的方法有多種，但最常用的無Velebi等依據(jù)動態(tài)心電圖監(jiān)測提出抗心律失常藥物致心律失常作用的診斷標準：4用藥后平均每小時成對室性早搏活非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)作次數(shù)增加10倍；用藥后首次消滅持續(xù)≥60s的持續(xù)性室性心動過速活室顫；性心律失常的加劇必需消滅在給藥后的1h；60min；48h動負荷試驗時所發(fā)生者。三、心臟起搏器功能評價起搏器植入后，需要對起搏器的工作狀態(tài)進展定期的隨訪，以了解起搏器的功能是否正常、起搏器的設置是否滿足病人的生理和治療的需要。了解起搏器功能狀態(tài)的動態(tài)心電圖在評價起搏器的功能和障礙方面，比常規(guī)心電圖具有自己的優(yōu)勢。128～256Hz1ms號會發(fā)生漏采現(xiàn)象。型的動態(tài)心電圖承受大容量數(shù)字式記錄器，采樣頻率到達1000／s道使起搏信號單獨的顯示出來，削減了起搏脈沖的漏檢，增加了時間的區(qū)分率，為動態(tài)心電圖儀自動分析起搏器功能奠定了根底。此外，動態(tài)心電圖本身具有的心律24h〔除非具有睡眠功能否則應考慮起搏器存在起搏特別或感知靈敏度設置得不合理。植入DDD動態(tài)心電圖記錄到突然發(fā)作的、接近上限頻率的快速心室起搏，應考慮起搏器介導性心動過速。在以下狀況下，應考慮用動態(tài)心電圖來評價起搏器的功能狀態(tài)。(一)間歇性起搏和感知障礙病人消滅可能與心律失?；蚱鸩鞴δ苷系K相關的病癥，而體表心電圖及其它檢查又沒有覺察明顯特別者，應進展動態(tài)心電圖監(jiān)測。由于起搏器的功能障礙有時呈間歇性，如電極導線局部斷裂可以引起間歇性起搏和感知功能障礙。有時，由于起搏器參數(shù)設置的不適當，或設置后人體的心律或生理狀態(tài)發(fā)生了變化，也可表現(xiàn)出間歇性的特別心電圖。例如，活動時胸肌收縮產(chǎn)生的肌電干擾可以DDD起搏器的快速心室起搏跟蹤甚至心臟停搏，從而使病人產(chǎn)生病癥。電池耗竭前可先消滅間歇性起搏功能障礙。這些間歇性特別通過常規(guī)心電圖檢查往往難以覺察，而通過動態(tài)心電圖則很簡潔覺察?！捕彻δ芎唵蔚碾p腔起搏器功能評估頻率驟降應答〔抗暈厥功能〕、終止PMT功能等。由于這些功能自動開啟的時機不多，因此，需要動態(tài)心電圖監(jiān)測才能捕獲到。此外，由于起搏器的功能的簡單化，通過動態(tài)心電圖的起搏標記通道可以清楚地顯示出起搏信號，為可程控多功能起搏器的特性和功能的分析