《實(shí)驗(yàn)診斷》課件-04肝功能檢查

實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)診斷肝臟功能檢查典型病例

男性病人，43歲，肝功檢查結(jié)果：血清總膽紅素28.4μmmol/L，結(jié)合膽紅素4.2μmmol/L，ALT240U/L，γ-GT50U/L，ALP80U/L，血清白蛋白50g/L，球蛋白25g/L，AFP24μg/L，尿膽紅素陰性，尿膽原陽性。問題：可初步診斷為什么疾病？

概述

肝臟是機(jī)體重要的代謝器官，其功能十分復(fù)雜。肝功能檢查主要用于：1、了解肝臟各種代謝功能有無損害及損害程度，以協(xié)助診斷和觀察病情變化2、動(dòng)態(tài)觀察肝功能變化，指導(dǎo)臨床用藥和判斷預(yù)后3、大手術(shù)病人的術(shù)前檢查，以評估病人對麻醉劑的耐受程度；4、黃疸的鑒別；病毒性肝炎、肝癌的診斷。一、蛋白質(zhì)代謝檢查（一）血清總蛋白（STP）、清蛋白（A）、球蛋白（G）以及A/G比值測定血清總蛋白(TP)包括清蛋白(ALB)和球蛋白(GLB)。90%以上的血清總蛋白和全部的清蛋白是由肝臟合成的。檢測血清總蛋白和清蛋白是反映肝功能的重要指標(biāo)【參考值】正常成人血清總蛋白60-80g/L，清蛋白40-55g/L，球蛋白20-30g/L，清蛋白/球蛋白比值(A/G)1.5-2.5：1蛋白質(zhì)代謝檢查臨床意義1.血清總蛋白：STP>80g/L稱為高蛋白血癥見于血液濃縮、嚴(yán)重脫水、體液丟失過多多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、SLE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；慢性炎癥及感染如結(jié)核、瘧疾、慢性血吸蟲病等。STP<60g/L稱低蛋白血癥蛋白質(zhì)吸收障礙（吸收不良綜合征）或攝入不足蛋白質(zhì)丟失過多（腎病綜合征、蛋白質(zhì)丟失性腸病、大面積燒傷等）蛋白質(zhì)消耗過多（重癥結(jié)核、惡性腫瘤等）蛋白質(zhì)合成障礙（肝功能受損）2.ALB降低：ALB<30g/L，常見于：肝臟疾病：（合成障礙）如重癥肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌等；肝外疾?。孩俚鞍踪|(zhì)攝入不足或吸收障礙：營養(yǎng)不良、吸收不良綜合征；②蛋白質(zhì)丟失過多如腎病綜合征、蛋白質(zhì)丟失性腸病、大面積燒傷等；③蛋白質(zhì)消耗過多如重癥結(jié)核、惡性腫瘤等3.GLB：GLB>35g/L稱為高球蛋白血癥。常見于：①肝臟疾?。郝罡?、酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等。②肝外疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等；自身免疫性疾病如SLE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；慢性炎癥及感染如結(jié)核、瘧疾、慢性血吸蟲病等GLB降低：見于運(yùn)用免疫抑制劑、長期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素或Cushing綜合征。4.A/G比值改變：1.肝臟疾?。篈/G↓↓常見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，如A/G<1.25時(shí)提示肝功能異常；1A/G<1時(shí)提示肝功嚴(yán)重障礙2.肝外疾病：A/G↓↓。清蛋白減少球蛋白增多通過泳動(dòng)速度順序可將血清蛋白質(zhì)粗略區(qū)分為A、α1、α2、β、γ球蛋白等若干個(gè)區(qū)段1.參考值A(chǔ)：621%-71%;α1：3-4%;α2：6-10%;β：7-11%;γ：9-18%

（二）血清蛋白電泳急性肝病或輕癥肝炎作蛋白電泳結(jié)果無變化慢性肝病A減少，α1、α2、β也減少，但γ增加，肝硬化γ增高明顯肝癌γ增高明顯，甲胎蛋白帶腎病綜合征、糖尿病腎病：由于血脂增多可致α2及β增多、A及γ降低。M蛋白血癥：大部分病人在γ區(qū)帶、β區(qū)帶或在α各區(qū)帶間可見基底窄、峰高尖的M蛋白區(qū)帶，如多發(fā)性骨髓瘤2.臨床意義（三）凝血因子的測定：

PT和APTT的檢查（四）Ⅳ型膠原蛋白；肝纖維化：

透明質(zhì)酸（HA）單胺氧化酶（MAO）脯氨酰羥化酶（PH）二、膽紅素代謝檢查總膽紅素（STB）、非結(jié)合膽紅素（UCB）、血清結(jié)合膽紅素（CB）STB—CB=UCB參考值TB：1.71-17.1μmol/LCB：0-6.8μmol/LUCB：1.7-10.2μmol/L判斷有無黃疸及黃疸的程度：STB＞17.1～34.2μmol/L為隱性或亞臨床黃疸。STB＞34.2～171μmol/L為輕度黃疸；STB＞171～342μmol/L為中度黃疸；STB＞342μmol/L為重度或高度黃疸臨床意義鑒別黃疸的類型：若STB增高是以UCB升高為主若STB增高是以CB與UCB均增加若STB增高是以CB增高為主臨床意義尿膽紅素測定1．參考值定性試驗(yàn)：陰性2．臨床意義①膽汁淤積性黃疸：強(qiáng)陽性；②溶血性黃疸：陰性；③肝細(xì)胞性黃疸：陽性；④假陽性：使用吩噻類抗精神病藥物。⑤假陰性：尿中存在高濃度維生素C、亞硝酸鹽等。尿膽原測定1．參考值定性試驗(yàn)：陰性-弱陽性（＋）2．臨床意義①膽汁淤積性黃疸：陰性；②溶血性黃疸：強(qiáng)陽性；③肝細(xì)胞性黃疸：尿膽原輕度升高；④假陽性：使用吩噻類抗精神病藥物。⑤假陰性：長期或大劑量使用廣譜抗生素。

臨床常用的酶大致可分為以下幾類：肝細(xì)胞損害的酶：ALT和AST膽道有無阻塞的酶：ALP；γ-GT肝臟有無腫瘤的酶：γ-GT肝間質(zhì)纖維化的酶：MAO三、血清酶學(xué)檢查（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)，ALT主要存在于肝臟>骨骼肌>腎臟>心臟；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，AST主要分布在心肌>肝臟>骨骼>腎臟。【參考值】比色法：ALT5-25U/L連續(xù)監(jiān)測法：10-40U/L比色法：AST828U/L連續(xù)監(jiān)測法：10-40U/LALT/AST≤1血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定臨床意義

1．急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，但以ALT升高更明顯，而ALT/AST＞1，是診斷病毒性肝炎的重要指標(biāo)一般感染后1-2周達(dá)高峰，3-5周后下降，而且ALT/AST恢復(fù)正常，若持續(xù)升高或反復(fù)波動(dòng)半年，提示急性肝炎已轉(zhuǎn)為慢性。2．重癥肝炎：以AST升高為主。如癥狀惡化時(shí)黃疸進(jìn)行性加深，而轉(zhuǎn)氨酶反而下降即為膽酶分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不良。3．慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高(100～200U)，且ALT/AST>1；如果ALT/AST<1提示慢肝處于活動(dòng)期。4.非病毒性肝?。壕凭愿尾?、脂肪肝、藥物性肝病等，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高，且ALT/AST＜1。AST明顯升高、ALT/AST＜1是診斷酒精性肝病的指標(biāo)，其原因是酒精具有損害線粒體、酒精抑制吡哆醇活性有關(guān)。5.肝硬化：ALT和AST的升高取決于肝細(xì)胞受損的程度。6.肝內(nèi)外膽汁淤滯多為正?；蜉p度升高。7.AMI：梗死后6～8小時(shí)AST升高，24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，4～5天降至正常。8.其他疾病：皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、肺梗死、胰腺炎、休克、傳染性單核細(xì)胞增多癥等疾病轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高（50～200U）。（二）堿性磷酸酶及同工酶血清堿性磷酸酶（ALP）在骨、肝、腎及腸中含量較多，其中以肝源性和腎源性為主參考范圍連續(xù)監(jiān)測法（37℃）：正常人＜270U/L

1.生理性增高：兒童生長期、妊娠中晚期2.病理性增高：膽汁淤積性黃疸ALP多明顯增高伴黃疸的急、慢性肝炎，肝硬化，肝壞死原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌骨骼系統(tǒng)疾病：骨細(xì)胞瘤、變形性骨炎、佝僂病、纖維性骨炎、骨折愈合期等臨床意義3.黃疸的鑒別診斷：膽汁淤積性黃疸ALP多明顯增高，而ALT僅輕度增高；ALT活性很高，ALP正?；蛏愿呖赡転楦涡渣S疸；ALP明顯增高，膽紅素不增高，多為肝內(nèi)局限性膽管阻塞，?？梢娪诟伟?；毛細(xì)膽管性肝炎時(shí)ALP和ALT均明顯增高；溶血性黃疸時(shí)ALP可正常臨床意義黃疸的鑒別診斷4.同工酶肝、骨、腸源性、胎盤同工酶檢測方法：電泳法、耐熱試驗(yàn)等。（三）γ谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）測定γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）主要來自肝臟，肝臟合成此酶后，經(jīng)膽管排入小腸內(nèi)。參考范圍連續(xù)監(jiān)測法：成年男性11～50U/L，女性7～30U/L；固定時(shí)間法：成年男性3～17U/L，女性2～13U/L。1．肝癌：原發(fā)或繼發(fā)性肝癌GGT都明顯的升高，可達(dá)正常人的10倍以上，且陽性率高達(dá)90%以上。2．膽道梗阻：γ-GT升高幅度與梗阻性黃疸的程度相平行。3．肝炎及肝硬化；中等度升高，酒精性肝炎GGT可中度或明顯升高4.嗜酒者或酒精性肝病臨床意義（四）單胺氧化酶測定

單胺氧化酶(MAO)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官參考范圍硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測法（37℃）：＜50U/L

臨床意義

肝臟病變：肝硬化患者及伴有肝硬化的肝癌急性肝壞死時(shí)中、重度慢性肝炎肝外疾?。郝猿溲孕乃?、糖尿病、甲亢、肢端肥大癥等四、肝病相關(guān)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用1．健康體檢：可選擇ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、血清蛋白及A/G比值測定2．肝炎：急性肝炎病人可查ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血尿膽紅素；慢性肝炎加查AST、ALP、血清蛋白及A/G比值測定。3．原發(fā)性肝癌：除查一般肝功能外，還應(yīng)加查AFP、GGT、ALP等。4．黃疸：診斷和鑒別診斷應(yīng)查總膽紅素、CB、UCB、ALP、GGT、尿膽紅素及尿膽原等5.療效觀察和病情隨訪：急性肝炎、慢性肝炎根據(jù)以上檢查報(bào)告單來判斷下列哪項(xiàng)最可能（2分）A.肝功能正常B.酒精性肝損傷C.血糖正常D.腎功能異常E.急性肝炎血清總蛋白質(zhì)、白蛋白及A/G比值的參考值、異常改變的臨床意義。血清總膽紅素即直接膽紅素的參考值、異常改變的臨床意義。血清酶測定的參考值、異常改變的臨床意義。小結(jié)五、肝炎標(biāo)志物的檢查（P253）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）一、HAV標(biāo)志物的檢測：【參考值】ELISA法：抗HAV-IgM為陰性；如感染過HAV，抗HAV-IgG可終身存在。【臨床意義】抗HAV-IgM(陽性)為早期診斷甲肝特異性標(biāo)志，說明正在感染HAV?？笻AV-IgG（陽性）為既往感染HAV及人群免疫力流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo)。二、HBV標(biāo)志物測定：（一）HBsAg：為HBV中Dane顆粒外層脂蛋白，本身不具有傳染性，因其常與HBV同時(shí)存在，故作為傳染性指標(biāo)之一?！緟⒖贾怠筷幮浴九R床意義】

1.急、慢性乙肝患者可陽性。

2.病原攜帶者可陽性。

3.HBsAg陽性持續(xù)6月以上，則易發(fā)展為慢性乙肝或肝硬化。

（二）HBsAb：是對HBsAg中和的特異性抗體，是機(jī)體有免疫力的標(biāo)志?！緟⒖贾怠筷幮浴九R床意義】

1.曾感染過HBV現(xiàn)已恢復(fù)。

2.注射過乙肝疫苗或免疫球蛋白。(三）HBcAb：主要測抗HBc總抗體和IgM抗體，抗HBc對機(jī)體無保護(hù)作用。【參考值】抗HBc總抗體：陰性；抗HBc-IgM：陰性【臨床意義】

1.抗HBc總抗體陽性：急、慢性肝炎、肝癌病人；作為獻(xiàn)血員、血液制品安全性指標(biāo)。

2.抗HBc-IgM陽性：是近期HBV感染和在體內(nèi)復(fù)制指標(biāo)，提示病人有傳染性，見于急、慢性乙肝病人。（四）HBeAg：是HBV核心顆粒中一種可溶性蛋白質(zhì)?！緟⒖贾怠筷幮浴九R床意義】HBeAg陽性表明乙肝活動(dòng)期，傳染性極強(qiáng)，可垂直傳播給胎兒；HBeAg持續(xù)陽性表明肝細(xì)胞受損嚴(yán)重。常見于急、慢性乙型肝炎和肝硬化病人。（五）HBeAb是針對HBeAg產(chǎn)生的特異性抗體，不是保護(hù)性抗體?！緟⒖贾怠筷幮浴九R床意義】抗HBe陽性表明大部分HBV被消除，病毒復(fù)制減少，傳染性減低。部分慢性乙肝、肝硬化、肝癌病人可檢出抗-HBe。三、HCV標(biāo)志物測定：

HCV主要經(jīng)過輸血傳播，檢測抗HCV是診斷HCV感染主要依據(jù)?！緟⒖贾怠靠笻CV-IgM：陰性；抗HCV-IgG：陰性【臨床意義】1．抗HCV-IgM陽性：是診斷丙肝的早期敏感指標(biāo)，也是判斷病情活動(dòng)性、傳染性的指標(biāo)。常見于急、慢性丙肝。

2．抗HCV-IgG陽性：機(jī)體既往感染過HCV標(biāo)志四、HDV標(biāo)志物測定：【參考值】抗HDV-IgM：陰性；抗HDV-IgG：陰性【臨床意義】1．抗HDV-IgM陽性：用于丁型肝炎早期診斷。2．抗HDV-IgG陽性：表明機(jī)體感染過HDV。五、HEV標(biāo)志物測定：【參考值】抗HEV-IgM