乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展

關(guān)于乳腺癌的規(guī)范診療及進(jìn)展一、

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一。占全身各種腫瘤的7%~10%。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、病因

病因尚不清楚，但雌酮、雌二醇與乳腺癌的發(fā)病有直接關(guān)系。另外還注意到月經(jīng)早、絕經(jīng)晚、不孕和初次足月產(chǎn)的年齡與發(fā)病有關(guān)，營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食也可增加發(fā)病的機(jī)會。有家族史的患者危險度更高。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)a.乳腺腫塊：80%的患者以乳腺腫塊首診、且多為無痛性腫塊。b.乳頭溢液：單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查若伴有乳腺腫塊更應(yīng)該重視。c.皮膚改變：侵犯Cooper’s韌帶出現(xiàn)酒窩征，阻塞淋巴管則出現(xiàn)橘皮樣變，晚期出現(xiàn)皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)。d.乳頭乳暈異常：可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣改變及Paget’s病，表現(xiàn)為皮膚搔癢、糜爛、破潰、脫屑等。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用解剖乳管系統(tǒng)和筋膜第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天酒窩征第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)e.腋窩淋巴結(jié)腫大：初期可捫及腫大的淋巴結(jié)，后期出現(xiàn)淋巴結(jié)融合不易推動，晚期在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的四個途徑：1.乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分淋巴液可流向胸大、小肌之間淋巴結(jié)，直接達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)，最后流向鎖骨上淋巴結(jié)。2.部分淋巴液通過乳房內(nèi)側(cè)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。3.兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向另一側(cè)。4.乳房深部淋巴液可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝臟。腋窩淋巴結(jié)分組：Ⅰ組即腋下（胸小肌）組，Ⅱ組為腋中組（胸小肌后側(cè)），Ⅲ組為腋上組（鎖骨下）。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天淋巴回流第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、乳腺觸診遵循對乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下各象限全面檢查，先檢查健側(cè)，后檢查患側(cè)。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、臨床檢查a.乳腺X線檢查：西方高發(fā)乳腺癌的年齡在55歲以后，而我國高發(fā)年齡在45歲左右，這提示我國的發(fā)病年齡提前。X線鉬靶檢查作為普查的檢測手段可能不是最好的。優(yōu)點是對鈣化點的分辨率較高，但對35歲以下無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女不建議進(jìn)行乳腺X線檢查，因為X線盡量較大。b.乳腺超聲檢查。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、臨床檢查C.MRI檢查：不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目?？捎门c乳腺癌的分期評估，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍。治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。是目前發(fā)現(xiàn)早期腫瘤較好的方法，敏感性94%~100%、特異性53%~97%。缺點是特異性差敏感性太高可能造成過度診療。d.乳腺穿刺活檢：微創(chuàng)活檢技術(shù)包括常規(guī)空心針活檢，和更先進(jìn)的真空輔助活檢。首先超聲引導(dǎo)微創(chuàng)活檢。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、現(xiàn)代乳腺癌的治療新概念a.乳腺癌室一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病。b.受體內(nèi)多種因素的影響c.其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分d.局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期a.原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學(xué)測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小精確到0.1厘米。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期TX原發(fā)腫瘤不能確定T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌Tis導(dǎo)管原位癌Tis小葉原位癌Tis不伴有腫塊的乳頭Paget’s病（伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤的大小分類）第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期T1腫瘤最大直徑≤2cmT1mic微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑大于0.1cm，但小于等于0.5cmT1b腫瘤最大直徑大于0.5cm，但小于等于1cmT1c腫瘤最大直徑大于1cm，但小于等于2cmT2腫瘤最大直徑大于2cm，但小于等于5cmT3腫瘤最大直徑大于5cmT4無論腫瘤大小，直接浸及胸壁或皮膚T4a腫瘤浸及胸壁、肋骨、肋間肌、前鋸肌，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c同時包括T4a

和T4b

T4d炎性乳腺癌第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期b.區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切開）N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)沒有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期c.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、乳腺癌TNM分期d.臨床分期標(biāo)準(zhǔn)表第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天八、乳腺癌組織學(xué)分類a.非浸潤性癌：1.導(dǎo)管原位癌、2.小葉原位癌、3.乳頭派杰病b.原位癌早期浸潤：1.導(dǎo)管原位癌早期浸潤、2.小葉原位癌早期浸潤、3.微浸潤性癌C.浸潤性癌:1.浸潤性導(dǎo)管癌（非特殊型、混合型、多型性癌、伴有破骨巨細(xì)胞的癌、伴有絨癌特征的癌、伴有黑色素特征的癌）2.浸潤性小葉癌、3.小管癌、4.浸潤性篩狀癌、5.髓樣癌、6.分泌黏液的癌、7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、8.浸潤性乳頭狀癌、9.浸潤性微乳頭狀癌、10.大汗腺癌、11.化生性癌、12.富脂質(zhì)癌、13.分泌性癌、14.嗜酸性細(xì)胞癌、15.腺樣囊性癌、16.腺泡細(xì)胞癌、17.富糖原透明細(xì)胞癌、18.皮脂腺癌、19.炎性癌第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天九、手術(shù)治療a.改良根治術(shù)：第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天九、手術(shù)治療b.保乳手術(shù)：

1.適宜人群①臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌，尤其是適合腫瘤直徑不超過3cm且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。小于35歲的患者有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，應(yīng)向患者充分交代。②Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前化療降期后也可慎重考慮。

2.手術(shù)方式乳腺腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天保乳手術(shù)第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天九、手術(shù)治療3.綜合治療的時間安排先手術(shù)后化療，2~4周內(nèi)開始放療，同期或放療后開展內(nèi)分泌治療。曲妥珠單抗在開始放療前心功能正常時即可使用。4.保乳治療的臨床體檢①術(shù)后1~2年內(nèi)每3~4個月一次，②3~5年內(nèi)至少每半年一次，③5年以上至少每年一次，④檢查內(nèi)容包括雙側(cè)乳房X線檢查及超聲檢查，⑤全乳切除時保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十、化療1.乳腺癌改良根治術(shù)后適應(yīng)癥：a.腋窩淋巴結(jié)陰性，b.對腋窩淋巴結(jié)較少（1~3個）的絕經(jīng)后患者如果受體陰性，Her-2陰性，腫瘤較小，腫瘤分級Ⅰ級時也可單用內(nèi)分泌治療，不用化療。C.對腋窩淋巴結(jié)陽性患者適應(yīng)且有高風(fēng)險因素的患者（患者年齡小于35歲，腫瘤直徑大于等于2cm，分級Ⅱ~Ⅲ級，脈管瘤栓，Her-2陽性，ER/PR陰性）實用化療，首選蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療。對老年、較低風(fēng)險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可用CMF方案。70歲以上的患者需個體化考慮。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十、化療乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估及相應(yīng)的化療方案的選擇：低危險：CMF、AC、EC中危險：FAC(6周)、FEC(6周)高危險：AC(4周)→T(4周)、FEC(3周)→T(3周)第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十、化療2.保乳手術(shù)后化療必須進(jìn)行3.新輔助化療為降低腫瘤分期、提高切除率和保乳率，但不能降低TNM分級。首選蒽環(huán)類和紫杉類聯(lián)合方案，即中危和高危組方案一般周期為4-8周，若2周后評估無效時改用手術(shù)、放療或更換化療方案等。尤其適用于Ⅲ期腫瘤患者有乳腺癌根治術(shù)改用改良根治術(shù)Ⅱ期或ⅢA（T3N1M0）作保乳手術(shù)時用。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十一、內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前首選TAM（三苯氧胺）可在靶器官內(nèi)與雌二醇競爭ER，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長。每半年至一年行一次婦科檢查，了解子宮內(nèi)膜厚度，同時治療期間注意避孕，警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。絕經(jīng)者首選第三代芳香化酶抑制劑（來曲唑）可一直腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素從而降低雌二醇水平。絕經(jīng)前有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者可以聯(lián)合卵巢抑制或切除。絕經(jīng)必須在停經(jīng)一年以上，同時血FSH或雌二醇水平處于絕經(jīng)后狀態(tài)。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天十二、放療適應(yīng)癥：a、原發(fā)腫瘤大于等于5cm或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。b、腋淋巴結(jié)大于等于4個。c、T1T2淋巴結(jié)1-3個時，包含某一項高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲、ER\PR陰性、淋巴結(jié)清掃不完整或轉(zhuǎn)移大于20%、Her-2過度表達(dá)）。乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)時的放療：胸壁單個復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后