醫(yī)院全院臨床病歷書寫規(guī)范制度

醫(yī)院全院臨床病歷書寫規(guī)范制度1.前言為了提高醫(yī)院臨床病歷的質(zhì)量和科學(xué)性，規(guī)范醫(yī)生的書寫行為，確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性，特訂立本規(guī)范制度，以便全院醫(yī)務(wù)人員遵從。2.適用范圍本規(guī)范制度適用于醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員，包含住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等。3.病歷書寫要求3.1.病歷的書寫應(yīng)以完整、詳實、規(guī)范、準確為原則，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可見，包含姓名、性別、年齡、住院號、病歷號等；—記錄患者主訴，應(yīng)認真描述患者所述癥狀、起病時間、發(fā)展過程等內(nèi)容；—認真記錄既往病史、家族病史、個人史等相關(guān)內(nèi)容；—檢查、檢驗結(jié)果及醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等必需詳實、準確地記錄；—需要記錄患者病情變動及治療效果、并發(fā)癥等情況；—需要引導(dǎo)患者用藥、飲食、病愈等內(nèi)容，要認真說明；—書寫醫(yī)囑時要準確、明確、易懂，并嚴格遵從相關(guān)規(guī)定；—其他與患者疾病診療相關(guān)的內(nèi)容應(yīng)完整記錄。3.2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)定的打印紙或電子病歷系統(tǒng)，在臨床工作中應(yīng)堅持書寫醫(yī)囑前、病程記錄、首次病程記錄、病歷摘要等環(huán)節(jié)，并依據(jù)需要及時增補完善。3.3.病歷書寫應(yīng)依照肯定的格式進行，包含但不限于以下內(nèi)容：—分段落記錄，標明日期和時間；—使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，并注明縮寫詞解釋；—具體記錄醫(yī)生的名稱、職稱及簽名。3.4.病歷應(yīng)主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療計劃、轉(zhuǎn)歸等方面進行全面記錄。4.病歷書寫責任及監(jiān)督4.1.醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員都有責任遵守病歷書寫規(guī)范制度，確保臨床病歷的準確性和完整性。4.2.對于書寫不規(guī)范、不準確、不完整的病歷，醫(yī)院將進行及時矯正并予以相應(yīng)的懲罰。4.3.部門負責人應(yīng)對本科室醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫規(guī)范教育培訓(xùn)，定期對病歷進行檢查和審核，確保病歷質(zhì)量。4.4.監(jiān)察部門將定期進行抽審核實，對發(fā)現(xiàn)的病歷書寫問題進行處理和追責。4.5.醫(yī)務(wù)處將建立病歷書寫質(zhì)量的考核評價制度，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員予以表揚和激勵。5.法律責任5.1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)對患者信息進行保密，未經(jīng)授權(quán)，禁止將患者信息用于非醫(yī)療目的。5.2.醫(yī)療糾紛發(fā)生后，病歷是法律訴訟的緊要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病歷的真實性、準確性承當法律責任。5.3.醫(yī)務(wù)人員對患者的隱私和個人信息應(yīng)予以嚴格保護，不得泄露或濫用。6.病歷書寫的必需性與意義6.1.病歷是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的基本工具，是醫(yī)保支出、質(zhì)量評價、醫(yī)療科研等的緊要依據(jù)。6.2.規(guī)范的病歷書寫有利于醫(yī)生之間的溝通與溝通，減少信息錯誤和漏診機會。6.3.病歷的規(guī)范書寫有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，減少醫(yī)療風險。6.4.病歷書寫規(guī)范與及時完整記錄是全面醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，有助于醫(yī)院提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。7.結(jié)語本規(guī)章制度旨在提高醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范性和科學(xué)性，確保病歷的質(zhì)量和完整性，希望全體醫(yī)務(wù)人員自發(fā)遵守