二級綜合醫(yī)院評審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊

二級綜合醫(yī)院評審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊二級綜合醫(yī)院評審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及安排112、檢查范圍：檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床試驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門。二、時(shí)間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會完畢后，查閱各類文2-3人員，了解其對質(zhì)量體系文件的理解和把握狀況。2、第一天下午：現(xiàn)場檢查。參照《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)〔2023〔2023年版〕實(shí)施細(xì)則》中的評價(jià)要點(diǎn)逐項(xiàng)檢查，并做記錄。3、其次天上午：相關(guān)科室和部門的追蹤檢查和補(bǔ)缺補(bǔ)差，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查工程。4、其次天下午：匯總檢查狀況，并進(jìn)展評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容衛(wèi)生部印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2023年版)實(shí)施細(xì)則》床“危急值”報(bào)告制度》的相關(guān)內(nèi)容。四、檢查方法參照《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕實(shí)施細(xì)則》〔臨床檢驗(yàn)〕各條款要求，實(shí)行問、聽、看、查閱文件、現(xiàn)場檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完成以下全部檢查內(nèi)容。臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要查醫(yī)院全部試驗(yàn)室分布，抽查臨床科室小試驗(yàn)室；供給檢驗(yàn)工程一覽表供檢查；供給近兩年開展的工程，以及工程應(yīng)用相關(guān)的病歷；查；〔室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評。1每季度供給臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥狀況。查近兩年向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥狀況信息記錄；查近兩年對工程設(shè)置合理性征求意見記錄，及改進(jìn)實(shí)例。能供給24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞1.現(xiàn)場查急診化驗(yàn)室；供給檢驗(yàn)工程一覽表以及征求臨床科室意見記錄；急診工程報(bào)告時(shí)間對外公示，承受監(jiān)視。急診化驗(yàn)室需開展尿常規(guī)、便常規(guī)、腦脊液、胸腹水等常規(guī)檢查；10現(xiàn)場檢查檢驗(yàn)結(jié)果登記；查近兩年臨床滿足度調(diào)查表。政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求查檢驗(yàn)工程一覽表，與衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍比較；1～22～4收費(fèi)進(jìn)展比照；1～2查職能部門督查記錄；1～2現(xiàn)場隨機(jī)抽查；現(xiàn)場隨機(jī)抽查。有工程審批及實(shí)施流程查工程審批及實(shí)施流程；查近兩年所開展的工程資料，包括：相關(guān)參考文獻(xiàn)、臨床專家意見、臨床意義評估、開展工程所具備的條件〔人力、設(shè)備、空間〕評估、開展工程所需的設(shè)備和試劑三證、收費(fèi)備案資料等。查工程實(shí)施后評價(jià)記錄；查職能部門監(jiān)管記錄。1〔包括申請、審批、應(yīng)用評價(jià)等。有試驗(yàn)室安全治理制度和流程有文件規(guī)定科主任為試驗(yàn)室安全責(zé)任人；查試驗(yàn)室安全治理制度和流程及安全準(zhǔn)則；查安全記錄；1～2有文件規(guī)定科室安全治理員；查上年度安全相關(guān)活動記錄。查近上年度記錄，包括安全檢查及相關(guān)會議記錄。穿插污染現(xiàn)場檢查試驗(yàn)室分區(qū)、生物安全等級標(biāo)志；現(xiàn)場檢查工作流程〔包括人員流程、標(biāo)本流程和污染物流程?，F(xiàn)場檢查分子生物學(xué)試驗(yàn)室和HIV查職能部門監(jiān)視檢查記錄。現(xiàn)場檢查；以上各項(xiàng)檢查無違規(guī)。1.現(xiàn)場檢查工作人員個(gè)人防護(hù)狀況；2.現(xiàn)場檢查洗眼和沖淋裝置，并試用；現(xiàn)場檢查生物安全、防火防爆等警示標(biāo)識；〔如有放免分析〕查相關(guān)人員安全培訓(xùn)記錄。依據(jù)具體崗位，有文件明確規(guī)定個(gè)人防護(hù)要求，依據(jù)規(guī)定，現(xiàn)場檢查執(zhí)行狀況；現(xiàn)場檢查；檢查消毒設(shè)備定期檢查維護(hù)記錄。查試驗(yàn)室工作人員安康檔案。有消防安全保障查易燃、易爆物品的儲存、使用制度；現(xiàn)場檢查貯存室、貯存柜；科室有文件規(guī)定指定消防安全治理員；查滅火器檢查記錄；現(xiàn)場檢查安全通道，保證暢通。查定期檢查記錄；查整改實(shí)例記錄。1～2，查消防演習(xí)影像記錄。記錄處理過程查應(yīng)急預(yù)案；1～2查培訓(xùn)記錄及演練影像及文字記錄。查職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，及改進(jìn)措施。記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性查不同環(huán)境和崗位消毒措施規(guī)定及實(shí)施記錄；查消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄；查標(biāo)本溢灑處理流程；1～2查消毒記錄；查消毒用品〔如紫外燈〕監(jiān)測記錄；查職能部門定期檢查記錄。有改進(jìn)消毒治理的實(shí)例。試驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求查廢棄物、廢水處理流程文件及處理記錄?？剖矣形募?guī)定廢棄物處理責(zé)任人，查定期檢查記錄；查職能部門監(jiān)管記錄。有至少一年的完整記錄，無污染大事發(fā)生?！部蛇x，縣醫(yī)院必選〕查微生物菌種治理規(guī)定和流程；微生物試驗(yàn)室有明文規(guī)定菌種治理人。有菌種使用記錄；有菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案；有職能部門監(jiān)管記錄。1試驗(yàn)室建立化學(xué)危急品的治理制度查治理制度；查化學(xué)危急品清單；現(xiàn)場檢查儲存地點(diǎn)和使用記錄；查應(yīng)急預(yù)案；1～2查職能部門監(jiān)管記錄。制度、預(yù)案、記錄齊全，有持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求1.查醫(yī)院對檢驗(yàn)人員資質(zhì)與力量要求規(guī)定文件；2.查大型生化操作人員培訓(xùn)上崗證。HIV〔如有〕查生化室人員名單和上崗證；查分子生物學(xué)試驗(yàn)室、HIV初篩試驗(yàn)室人員名單和上崗證?！踩缬小巢闄z驗(yàn)科負(fù)責(zé)人職稱復(fù)印件。核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)查崗位培訓(xùn)、考核記錄，及不同崗位授權(quán)記錄；查質(zhì)量掌握和結(jié)果解釋人員的資質(zhì)和授權(quán)。隨著崗位變動，實(shí)行動態(tài)授權(quán)；查職能部門督查、評價(jià)記錄。有至少一年的完整記錄，科室人員現(xiàn)從事的崗位與授權(quán)相符。保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性1～2證資料。1～21～2間質(zhì)評結(jié)果并與質(zhì)量掌握目標(biāo)比較。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度10查報(bào)告單審核人員是否是有資質(zhì)的授權(quán)人員。查標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)；查不合格標(biāo)本記錄；查復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查制度及復(fù)查記錄。有整改措施和實(shí)例。檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求對各檢驗(yàn)工程有明確的報(bào)告時(shí)限，并公示；查報(bào)告時(shí)間評估記錄；查特別工程清單及報(bào)告時(shí)間。臨檢常規(guī)工程門診病人≤301報(bào)告；生化、免疫常規(guī)工程≤1微生物常規(guī)工程≤4時(shí)限符合率≥90%。查科室自查和改進(jìn)記錄。檢驗(yàn)報(bào)告格式標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一10英文比照、報(bào)告單位、參考范圍、患者信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間、雙簽名等。查科室自查、反響、整改記錄；查職能部門督查記錄。10份報(bào)告單全部符合要求。試驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式查溝通制度及溝通記錄；查工程宣傳資料及記錄。查與臨床溝通、接收詢問及開展培訓(xùn)記錄。查會議記錄。有治理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法查試劑與校準(zhǔn)品治理制度；科室有文件規(guī)定專人進(jìn)展試劑和校準(zhǔn)品治理。試劑與校準(zhǔn)品三證齊全；查醫(yī)院試劑選購?fù)緩郊俺鋈霂煊涗洠徊樵噭┘皹?biāo)準(zhǔn)品使用記錄。抽查試劑、校準(zhǔn)品三證；查近一年室內(nèi)質(zhì)控記錄及失控緣由分析。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量掌握人員組成質(zhì)量與安全治理工作查科室質(zhì)量與安全治理組織及職責(zé)及分工；查工作打算及實(shí)施記錄；SOP和記錄表格；查定期量化評估記錄；1～2名工作人員，了解對崗位履職要求。鍵流程。質(zhì)量體系文件運(yùn)行至少1年，有完整的記錄和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。掌握等相關(guān)制度查標(biāo)本采集運(yùn)輸指南是否完整、可行；查標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程及標(biāo)本接收和拒收記錄；查相關(guān)記錄對標(biāo)本是否能進(jìn)展全程跟蹤TAT；查各試驗(yàn)室標(biāo)本處理、保存和廢棄記錄，查冰箱溫度記錄；查培訓(xùn)記錄。查臨床標(biāo)本標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄；查整改落實(shí)實(shí)例。查標(biāo)本接收和拒收記錄；查標(biāo)本交接記錄。常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控查開展室內(nèi)質(zhì)控工程一覽表；查室內(nèi)質(zhì)控記錄；查室內(nèi)質(zhì)控規(guī)章；查室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告；查室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)工程流程及記錄。查質(zhì)控小組對室內(nèi)質(zhì)控評估記錄；查失控緣由分析、處理記錄及預(yù)防措施。1查失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。參與室間質(zhì)評或力量驗(yàn)證活動查參與全省室間質(zhì)評記錄；查開展的室間質(zhì)評工程一覽表；供給無室間質(zhì)評的檢驗(yàn)工程清單；查無室間質(zhì)評檢驗(yàn)工程的替代評估方案及評估記錄。查參與全省室間質(zhì)評記錄。1.查檢驗(yàn)工程、檢驗(yàn)儀器SOP2.儀器、試劑和耗材三證齊全；對生化、血細(xì)胞有定期校準(zhǔn)記錄。有文件規(guī)定每一臺大型儀器的特地負(fù)責(zé)人；查儀器校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)記錄。SOP全部POCT工程均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)評POCT查定期比對記錄、比對報(bào)告；對超出允許偏倚范圍的儀器有校準(zhǔn)、訂正措施和記錄。查臨床科室POCT試驗(yàn)室信息治理完善LISHIS信息系統(tǒng)可以對標(biāo)本、試劑、耗材進(jìn)展全程治理?，F(xiàn)場檢查報(bào)告單自助打印系統(tǒng)；現(xiàn)場檢查標(biāo)本條形碼治理。3治理制度與工作流程查危急值報(bào)告制度和流程；查“危急值”工程表；2度。制度、工作流程及工程表。查職能部門評估記錄，能否表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程〔★〕2別和確認(rèn)。現(xiàn)場查資料的完整、標(biāo)準(zhǔn)、記錄信息的準(zhǔn)確和報(bào)告、處置、追蹤的程序正確，接收報(bào)告者、處置者的復(fù)核、簽名準(zhǔn)時(shí)間正確。有處置記錄和