糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥

---《中國(guó)2型糖尿病防治指南2020版》CONTENTS低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒2高滲性高血糖狀態(tài)31part1低血糖癥非糖尿病血糖＜2.8mmol/L糖尿病血糖＜3.9mmol/L低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)可引起低血糖的藥物

胰島素磺脲類非磺脲類促泌劑不引起低血糖的藥物二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮DPP-4GLP-1RASGLT2i可引起低血糖的降糖藥物低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)。交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷。有些患者發(fā)生低血糖時(shí)可無明顯的臨床癥狀，稱為無癥狀性低血糖，也稱為無感知性低血糖或無意識(shí)性低血糖，可見于老年人。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。低血糖的臨床表現(xiàn)

3mmol/L≤Glu＜3.9mmol/L1級(jí)

Glu＜3mmol/L2級(jí)

伴有意識(shí)和軀體改變3級(jí)低血糖的分級(jí)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）低血糖未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少嘔吐、腹瀉酒精攝入空腹飲酒運(yùn)動(dòng)增加自主神經(jīng)功能障礙肝、腎功能不全藥物誘發(fā)血糖控制過嚴(yán)低血糖的可能誘因和預(yù)防對(duì)策低血糖的診斷流程

part2糖尿病酮癥酸中毒定義由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征。T1DM有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生DKADKA的發(fā)生常有誘因：急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。臨床表現(xiàn)

DKA常呈急性起病。起病前數(shù)天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重→失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮霈F(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷→到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷診斷血酮體升高（血酮體≥3mmol/L）或尿糖和酮體陽性伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳結(jié)合力降低（HCO-3<18mmol/L），無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。治療

DKA的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。補(bǔ)液

速度應(yīng)先快后慢，第1小時(shí)輸入生理鹽水，速度為15~20ml.kg-1.h-1（一般成人1.0~1.5L）,隨后補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量等。第1個(gè)24h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。補(bǔ)液治療是否奏效，要看血流動(dòng)力學(xué)（如血壓）、出入量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。對(duì)有心、腎功能不全者，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，對(duì)患者癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止補(bǔ)液過快。

先鹽后糖：當(dāng)DKA患者血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。降糖輕-中度DKA患者采用連續(xù)胰島素靜脈輸注0.1U.kg-1.h-1重癥患者首劑靜脈注射胰島素0.1U/kg，隨后以0.1U.kg-1.h-1速度持續(xù)輸注嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整輸液速度以保持血糖每小時(shí)下降2.8~4.2mmol/L血糖降至11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)減少胰島素輸入量0.02~0.05U.kg-1.h-1，并開始給予5%葡萄糖液，此后需要根據(jù)血糖來調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度，使血糖維持在8.3~11.1mmol/L，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行胰島素滴注直至DKA緩解。DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)血糖<11.1mmol/L，血酮<0.3mmol/L，血清HCO-3≥15mmol/L，血pH值>7.3，陰離子間隙≤12mmoL/L。不可完全依靠監(jiān)測(cè)尿酮值來確定DKA的緩解，因尿酮在DKA緩解時(shí)仍可持續(xù)存在。DKA緩解后可轉(zhuǎn)換為胰島素皮下注射。為防止DKA再次發(fā)作和反彈性血糖升高，胰島素靜脈滴注和皮下注射之間可重疊1~2h。糾正電解質(zhì)紊亂在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，若患者的尿量正常，血鉀＜5.2mmol/L即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，以維持血鉀水平在4~5mmol/L之間。血鉀<3.3mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至3.3mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生致死性心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。糾正酸中毒DKA患者在注射胰島素治療后會(huì)抑制脂肪分解，進(jìn)而糾正酸中毒，如無循環(huán)衰竭，一般無需額外補(bǔ)堿。但嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。推薦僅在pH≤6.9的患者考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。去除誘因和治療并發(fā)癥

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等。part3高滲性高血糖狀態(tài)

定義高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯DKA、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征。定義

HHS起病隱匿，一般從開始發(fā)病到出現(xiàn)意識(shí)障礙需要1~2周，偶急性起病，約30%~40%無糖尿病病史。常先出現(xiàn)口渴、多尿和乏力等糖尿病癥狀或原有癥狀進(jìn)一步加重，多食不明顯，有時(shí)表現(xiàn)為厭食?！又爻霈F(xiàn)脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征，通?；颊叩难獫{滲透壓>320mOsm/L時(shí)，即可以出現(xiàn)精神癥狀，如淡漠、嗜睡等→當(dāng)血漿滲透壓>350mOsm/L時(shí)，可出現(xiàn)定向力障礙、幻覺、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、昏迷和陽性病理征。診斷

HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是（1）血糖≥33.3mmol/L；（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L；（3）血清HCO-3≥18mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7.30；（4）尿糖呈強(qiáng)陽性，而血酮體及尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃?；?）陰離子間隙<12mmol/L。治療

HHS病情危重、并發(fā)癥多，病死率高于DKA，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。治療原則同DKA，主要包括積極補(bǔ)液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。補(bǔ)液HHS失水比DKA更嚴(yán)重:量：第1小時(shí)給予1.0~1.5L，24h總的補(bǔ)液量一般應(yīng)為100~200ml/kg種類：推薦0.9%氯化鈉溶液作為首選,當(dāng)補(bǔ)足液體而血漿滲透壓不再下降或血鈉升高時(shí)，可考慮給予0.45%氯化鈉溶液。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí)需補(bǔ)充5%含糖液速度：補(bǔ)液速度與DKA治療相仿，隨后補(bǔ)液速度根據(jù)脫水程度、電解質(zhì)水平、血滲透壓、尿量等調(diào)整。滲透壓下降速度為3~8mOsm·L?1·h?1補(bǔ)液

HHS常合并血鈉異常，高血糖造成高滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外導(dǎo)致血鈉稀釋性下降，胰島素治療后，隨著血糖下降，水從細(xì)胞外重新回到細(xì)胞內(nèi)，如果補(bǔ)液不充分，此時(shí)血鈉測(cè)定值可能比治療前更高。為了確定體內(nèi)脫水程度，應(yīng)計(jì)算校正后血鈉。校正后的血鈉>140mmol/L提示嚴(yán)重脫水。也可通過公式進(jìn)行糾正假性低鈉血癥，糾正的［Na+］=測(cè)得的［Na+］（mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-100］/100。降糖

推薦以0.1U·kg?1·h?1持續(xù)靜脈輸注。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，應(yīng)減慢胰島素的滴注速度至0.02~0.05U·kg?1·h?1，同時(shí)續(xù)以葡萄糖溶液靜滴，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象緩解。HHS緩解主要表現(xiàn)為血滲透壓水平降至正常、患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常。補(bǔ)鉀

原則同DKA連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

早期給予CRRT治療，能