1例2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的護(hù)理

1例2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的護(hù)理【摘要】總結(jié)1例2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的護(hù)理體會(huì)。通過對(duì)2型糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者的病情觀察、補(bǔ)液、糾正酸中毒、維持酸堿度及電解質(zhì)平衡，飲食及藥物指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)，出院指導(dǎo)等措施來討論如何掌控快速補(bǔ)液與急性心衰之間存在的矛盾點(diǎn)有著重要意義?！娟P(guān)鍵詞】2型糖尿?。煌Y酸中毒；心衰糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)病急促，可由多種因素誘發(fā)，為內(nèi)科常見的急危重癥，老年人更為多見。該病發(fā)作時(shí)酮體急速產(chǎn)生，遠(yuǎn)超過機(jī)體清除能力，導(dǎo)致大量酮體在體內(nèi)蓄積，引起嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，致死率高。目前認(rèn)為快速大量補(bǔ)液為治療DKA的基本療法，但是對(duì)于合并心衰患者，大量補(bǔ)液易加重心臟負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重后果[1]。因此，對(duì)于DKA伴心衰患者的臨床補(bǔ)液療法尚存在爭(zhēng)議。此例患者入院后經(jīng)降糖、補(bǔ)液、控制感染、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等綜合治療后，酮體逐漸轉(zhuǎn)陰，心衰癥狀得到改善，給予個(gè)體化指導(dǎo)及健康教育，取得良好效果[2]。現(xiàn)將病例匯報(bào)如下：1.病例介紹【一般資料】患者?！痢?，男性，48歲，住院號(hào)：202134943，因“胸悶氣喘伴活動(dòng)無力2月余，加重4天”于2021年12月10日收治入院。診斷：1、心力衰竭心功能III級(jí)2、2型糖尿病酮癥酸中毒3、2型糖尿病4、高鉀血癥5、竇性心動(dòng)過速6、孤立性肺結(jié)節(jié)【現(xiàn)病史】患者2月余前因無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘、咳嗽咳痰伴活動(dòng)無力，以活動(dòng)后明顯，經(jīng)休息后可逐漸緩解，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降，咳白色痰液，痰液易咳出，曾在外院就診，診斷為“心力衰竭”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液治療（具體治療不詳），病情可緩解。4天前患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰及胸悶氣喘，咳少量白痰，痰液易咳出，在當(dāng)?shù)卦\所予以輸液治療（具體治療不詳），效果欠佳。家屬為求進(jìn)一步治療，隨后由“120”送至我院急診就診，急診查血糖：28.6mmol/l、血?dú)夥治觯喝樗幔?.13，血鉀：6.04mmol/L，急診予以開放靜脈通路、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。因病情危重，急診擬“心力衰竭”收住ICU繼續(xù)治療。病程中患者有咳嗽、咳痰、胸悶氣喘，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，無腹瀉、腹脹，無四肢抽搐等不適?；颊哂?2-12日由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療?！炯韧贰考韧小疤悄虿　辈∈?年余，口服“格列齊特治療”，血糖控制情況一般，已接種新冠疫苗?！緜€(gè)人史】生長(zhǎng)于原籍，無吸煙飲酒史?！净橛贰窟m齡婚配，子女體健，家庭和睦?！炯易迨贰繜o家族遺傳病。【實(shí)驗(yàn)室及器械檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查報(bào)告血常規(guī)（12-12）白細(xì)胞：15.18

10*9/L，中性粒細(xì)胞：12.9810*9/L（12-13）白細(xì)胞：13.22

10*9/L，中性粒細(xì)胞：11.7710*9/L（12-18）白細(xì)胞：11.15

10*9/L，中性粒細(xì)胞：8.32

10*9/L（12-20）白細(xì)胞：9.50

10*9/L，中性粒細(xì)胞：7.0

10*9/L尿常規(guī)（12-12）酮體3+，葡萄糖4+，隱血2+（12-13）酮體1+，葡萄糖4+，隱血2+，白細(xì)胞+-（12-14）酮體-，葡萄糖4+，隱血3+血?dú)夥治觯?2-12）PH：7.45，二氧化碳分壓：30mmHg，氧分壓：67.7mmHg，鉀：4.40mmol/L，葡萄糖：23.20mmol/L，碳酸氫根：17.40mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余：-7.80，實(shí)際堿剩余：-6.50（12-13）PH：7.49，鉀：3.30mmol/L，葡萄糖：16.3mmol/L，碳酸氫根：27mmol/L生化（12-12）降鈣素原：2.099ng/ml，肌鈣蛋白定量：0.67ng/ml（12-13）葡萄糖：17.24mmol/L，高敏肌鈣蛋白定量：1.56ng/ml（12-17）高敏肌鈣蛋白定量：0.3ng/ml，鉀：4.20mmol/L（12-20）降鈣素原：0.297ng/ml

（12-22）高敏肌鈣蛋白定量：0.03ng/ml血凝（12-17）血漿D-二聚體測(cè)定：1.00mg/l（12-20）血漿D-二聚體測(cè)定：0.76mg/l腦鈉肽（12-11）ICU查：1337pg/ml（12-20）167pg/ml胸部CT兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染，兩肺小結(jié)節(jié)心電圖完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST段改變心臟彩超左房增大，二尖瓣反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），左室舒張功能減弱新冠核酸陰性治療經(jīng)過入科第1-2天，患者神志清，精神萎，（12-11）ICU查腦鈉肽：1337pg/ml，入科第一天血常規(guī)：白細(xì)胞：15.1810*9/L，中性粒細(xì)胞：12.98

10*9/L，尿常規(guī)：酮體3+，葡萄糖4+，隱血2+，血?dú)夥治觯篜H：7.45，二氧化碳分壓：30mmHg，氧分壓：67.7mmHg，鉀：4.40mmol/L，葡萄糖：23.20mmol/L，碳酸氫根：17.40mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余：-7.80，實(shí)際堿剩余：-6.50，生化：降鈣素原：2.099ng/ml，肌鈣蛋白定量：0.67ng/ml，入科第二天血常規(guī)：白細(xì)胞：13.2210*9/L，中性粒細(xì)胞：11.77

10*9/L，尿常規(guī)：酮體1+，葡萄糖4+，隱血2+，白細(xì)胞+-，血?dú)夥治觯篜H：7.49，鉀：3.30mmol/L，葡萄糖：16.3mmol/L，碳酸氫根：27mmol/L。生化：葡萄糖：17.24mmol/L，高敏肌鈣蛋白定量：1.56ng/ml，遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，病重，低鹽低脂糖尿病飲食，氧氣吸入，心電監(jiān)測(cè)；補(bǔ)液；小劑量胰島素靜脈泵入；監(jiān)測(cè)血糖；止咳平喘（氨溴索靜推、布地奈德混懸液+乙酰半胱氨酸溶液+異丙托嗅胺溶液予以霧化、多索茶堿靜滴），活血化瘀（香丹），消炎（莫西沙星），營(yíng)養(yǎng)心?。ōh(huán)磷腺苷葡胺）以及抗凝（低分子肝素鈉），擴(kuò)血管（硝酸甘油）等藥物應(yīng)用。中醫(yī)治療：強(qiáng)心貼穴位貼敷治療，貼敷于虛里、擅中、心俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、厥陰俞（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)），每次貼敷6-8小時(shí)；耳穴壓豆治療，貼敷于神門、心、肺、交感、內(nèi)分泌等，每日一次；雷火灸治療，取穴：膻中、肺俞、定喘等。入科第3天，患者神志清，精神一般，尿常規(guī)：酮體-，葡萄糖4+，隱血3+，酮體轉(zhuǎn)陰，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液，胰島素泵應(yīng)用，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。入科第6-7天：患者神志清，精神一般，胸悶氣喘、咳嗽咳痰癥狀較前緩解，生化：高敏肌鈣蛋白定量：0.3ng/ml，血凝：血漿D-二聚體測(cè)定：1.00mg/l，血常規(guī)：白細(xì)胞：11.1510*9/L，中性粒細(xì)胞：8.3210*9/L，遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉），遵醫(yī)囑予以停病重，停心電監(jiān)測(cè)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。入科第9天：患者神志清，精神一般，生化：降鈣素原：0.297ng/ml血凝：血漿D-二聚體測(cè)定：0.76mg/l。腦鈉肽：167pg/ml，遵醫(yī)囑停胰島素泵改甘舒霖R、甘精胰島素皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。入科第13天：患者神志清，精神一般，入科第十二天查生化：高敏肌鈣蛋白定量：0.03ng/ml，患者血糖控制平穩(wěn)，心功能Ⅱ級(jí)，病情好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估：神志清，精神萎，T36.3℃,P118次/分，R20次/分，BP123/85mmHg，體重：65kg，身高：170cm,BMI:22.4kg/m2，隨機(jī)血糖：24.8mmol/L。各項(xiàng)評(píng)分：跌倒墜床評(píng)分35分，壓瘡評(píng)分16分，疼痛評(píng)分：0分，導(dǎo)管評(píng)分：4分，自理能力評(píng)分40分，Cabrini評(píng)分4分。心理及社會(huì)評(píng)估：患者血糖控制一般，對(duì)于高血糖危害的認(rèn)識(shí)存在不足，家庭經(jīng)濟(jì)情況一般。自我管理評(píng)估：患者平時(shí)喜食米面類食物，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。護(hù)理問題P1氣體交換受損與左室舒張功能減弱有關(guān)P2活動(dòng)無耐力與心輸出量減少有關(guān)P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足，導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂有關(guān)P4水電解質(zhì)紊亂與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)P5知識(shí)缺乏糖尿病自我管理相關(guān)知識(shí)缺乏P6潛在并發(fā)癥低血糖、心律失常、感染性休克護(hù)理難點(diǎn)與重點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)-補(bǔ)液時(shí)間補(bǔ)液量（ml）尿量（ml）胰島素應(yīng)用血糖(mmol/L）PH尿酮體脫水癥狀心率次分血壓mmHg第1天18301200胰島素靜脈泵入16.7-25.67.453+皮膚黏膜正常108130/80第2天18501340胰島素靜脈泵入6.6-21.97.491+皮膚黏膜正常102122/74第3天17841000胰島素泵持續(xù)皮下輸注7.5-26.8陰性皮膚黏膜正常99120/761.補(bǔ)液時(shí)兼顧心衰及DKA的治療原則，避免導(dǎo)致病情加重。①選擇個(gè)體化補(bǔ)液速度，以達(dá)到快速降酮而不加重心衰的目的。具體以40～45滴／min為宜，控制補(bǔ)液總量，原則上不超過5000ml，血糖每小時(shí)下降速度：2.8-4.2mmol/L，血糖≤11.1mmol/L時(shí)，須補(bǔ)充5%葡萄糖并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制，同時(shí)積極抗感染治療，糾正心衰，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血壓、尿量及病情變化，同時(shí)結(jié)合患者癥狀體征，避免過度利尿，加重酸中毒[3]。②選擇合適利尿劑，呋塞米20mg靜脈推注，依據(jù)患者病情合理選擇強(qiáng)心劑（毛花苷C0.4～0.8mg）和血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油，首次以10μg／min開始，維持收縮壓90～100mmHg）。③中醫(yī)治療：強(qiáng)心貼穴位貼敷治療，貼敷于虛里、膻中、心俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、厥陰俞（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)），每次貼敷6-8小時(shí)。護(hù)理重點(diǎn)-血糖管理日期血糖變化（mmol/L）護(hù)理措施入科第1天首次測(cè)血糖：24.3mmol/L遵醫(yī)囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入4u/h，測(cè)血糖q1h。第2小時(shí)測(cè)血糖：19.9mmol/L遵醫(yī)囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入3u/h，測(cè)血糖q1h。第3-6小時(shí)血糖波動(dòng)范圍：22.3-25.6mmol/L遵醫(yī)囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入5u/h，測(cè)血糖q1h。第7-8小時(shí)血糖波動(dòng)范圍：16.7-18.0mmol/L遵醫(yī)囑予以NS50ml+胰島素50u靜脈泵入3u/h，測(cè)血糖q1h。第9小時(shí)測(cè)血糖：10.3mmol/L遵醫(yī)囑停靜脈泵入，停測(cè)血糖q1h。血糖波動(dòng)范圍：10.3-25.6mmol/L入科第2天血糖波動(dòng)范圍：6.6-21.9mmol/L遵醫(yī)囑停測(cè)血糖q1h，改測(cè)血糖q2h。入科第3天血糖波動(dòng)范圍：7.5-26.8mmol/L遵醫(yī)囑停測(cè)血糖q2h，改測(cè)7段血糖，予以胰島素泵持續(xù)皮下輸注，護(hù)理上予以胰島素泵相關(guān)性指導(dǎo)。入科第9天血糖波動(dòng)范圍：6.3-13.4mmol/L遵醫(yī)囑停胰島素泵應(yīng)用，改甘舒霖R、甘精胰島素皮下注射，監(jiān)測(cè)患者7段血糖。入科第12天血糖波動(dòng)范圍：8.0-12.9mmol/L患者病情好轉(zhuǎn)出院。近年來胰島素泵逐漸受到該病臨床治療的青睞，被稱之為“人工胰”，可對(duì)人體胰島素基礎(chǔ)分泌、進(jìn)餐狀態(tài)下胰島素脈沖釋放進(jìn)行有效模擬，提高胰島素釋放的生理性能，是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式。在糖尿病酮癥酸中毒伴心衰患者治療中使用胰島素泵，可持續(xù)以微量胰島素輸注到患者體內(nèi)，對(duì)肝糖輸出進(jìn)行有效抑制，有利于改善外周組織的基礎(chǔ)糖利用率，對(duì)脂肪、糖原分解產(chǎn)生阻斷作用，避免酮體大量生成；在患者攝入三餐前，結(jié)合患者的具體需求微量補(bǔ)充胰島素，可以有效減少胰島素的使用劑量，可減少患者用藥周期過長(zhǎng)后出現(xiàn)高胰島素血癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于縮短患者的降糖周期，低血糖風(fēng)險(xiǎn)性較低。除此之外，泵入療法對(duì)胰島β細(xì)胞第一時(shí)相分泌有較好的改善效果，對(duì)患者機(jī)體代謝功能的恢復(fù)有較好的促進(jìn)作用；不僅如此，泵入療法還能減少患者血液中的β-羥丁酸以及丙酮酸濃度，進(jìn)而解除酮體，降低患者的血總膽固醇以及三酰甘油指標(biāo)，增加高密度脂蛋白膽固醇濃度。胰島素泵治療較傳統(tǒng)治療方法更符合生理性，利用其方波功能可在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)向患者的皮下輸入所需的胰島素，使血糖在預(yù)想的時(shí)間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值[4]。住院期間血糖波動(dòng)情況如下圖：NS50ml+胰島素50u靜脈泵入血糖變化圖胰島素泵治療血糖變化圖胰島素注射治療血糖變化圖6.出院指導(dǎo)首先強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性、目的和方法；回家后按照住院期間飲食搭配和量去做，給病人家庭膳食單，教會(huì)治療效果的觀察，并發(fā)放健康宣傳冊(cè)、胰島素注射輪換卡，注意保暖，預(yù)防感冒，定期復(fù)查。合理安排時(shí)間，并且留下電話隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。定期監(jiān)測(cè)血糖，血糖為一般控制目標(biāo)空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后血糖控制在10.0-13.9mmol/L，糖化血紅蛋白小于7.5%。每三個(gè)月復(fù)診一次，監(jiān)測(cè)肝腎功能，電解質(zhì)及糖化。心臟彩超查看心臟大小。出院隨訪：出院后一周電話隨訪，患者已按要求監(jiān)測(cè)血糖及正確胰島素注射，血糖控制在8.0-10.5mmol/L之間，暫未出現(xiàn)胸悶心慌、注射部位疼痛和低血糖發(fā)生等情況。7.護(hù)理體會(huì)DKA搶救的關(guān)鍵是快速補(bǔ)液，恢復(fù)血容量，快速降糖、降酮，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但是DKA存在大量誘發(fā)心衰因素，加之快速補(bǔ)液極易誘發(fā)或加重心力衰竭，因此，如何掌控快速補(bǔ)液與急性心衰之間的矛盾有著重要意義[5]。補(bǔ)液時(shí)需兼顧心衰和DKA，二者同時(shí)治療，可快速生效。補(bǔ)液時(shí)遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者心率，血壓，呼吸，脈氧等生命體征，每1h監(jiān)測(cè)1次，控制輸液速度，每日補(bǔ)液總量不超過5000ml。同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液和利尿，并配合積極有效的抗炎治療，適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用胰島素降低血糖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，根血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素用量；補(bǔ)鉀及補(bǔ)堿以糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，嚴(yán)防腦水腫、腎衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[6]；積極尋找和消除誘因，并給予其良好的護(hù)理，按時(shí)清潔口腔、皮膚，預(yù)防繼發(fā)感染。因此，合理