子宮內膜病變的診治

關于子宮內膜病變的診治子宮內膜病變子宮內膜厚度的變異子宮內膜增厚

薄性子宮內膜子宮內膜增生典型增生

非典型增生子宮內膜炎子宮內膜息肉卵巢功能失調的子宮內膜病變

萎縮/增生/反應不佳/不規(guī)則脫落/不同步/高度分泌各類月經失調的子宮內膜病變

閉經/過少/過多/不規(guī)則出血/絕經后出血/功血醫(yī)源性疾病良性病變

炎癥/息肉/化生子宮內膜異位癥/子宮腺肌病不典型增生/癌前病變惡性病變

原發(fā)/轉移子宮內膜發(fā)育異常第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜炎——uptodate總結與推薦基于組織學結果，病理學家傳統(tǒng)上將子宮內膜炎分為急性或慢性。兩者臨床表現（異常子宮出血、盆腔痛和子宮壓痛）相似，急性者常有發(fā)熱。急性子宮內膜炎是急性盆腔炎性疾病（PID）的常見組成部分；通常伴隨急性輸卵管炎出現。經宮頸婦科操作很少導致急性子宮內膜炎。推薦在終止妊娠手術前使用預防性抗生素(Grade1A)。建議對有盆腔感染史的女性在進行子宮輸卵管造影(HSG)或宮腔聲學造影之前使用抗生素預防，對發(fā)現輸卵管積液的患者也使用抗生素治療(Grade2C)。慢性子宮內膜炎：多達1/3病因不明；可能的病因包括感染、宮內生長物/異物，以及放療。大多數沒有癥狀和陽性體征。建議針對病因不明的慢性子宮內膜炎患者，應用一療程的口服多西環(huán)素(一次100mg，一日2次，治療10日)(Grade2C)。

第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜息肉——uptodate總結與推薦子宮內膜息肉是由子宮內膜表面突起的內膜腺體和基質增生過長形成的。在進行子宮內膜活檢或子宮切除術的女性中，子宮內膜息肉的發(fā)病率為10%-24%。子宮內膜息肉是引起絕經前和絕經后女性異常子宮出血的常見原因，這些子宮內膜息肉也可能是無癥狀的。絕大多數子宮內膜息肉為良性，絕經后女性和有出血癥狀女性的子宮內膜息肉惡變風險更高。子宮內膜息肉的診斷是基于標本被切除后做出的一個組織學診斷。對于絕經前的女性，需要切除有癥狀的息肉；對于有子宮內膜增生或子宮內膜癌危險因素的絕經前女性，無癥狀的息肉也應切除(Grade2C)。對于息肉大于1.5cm、多發(fā)息肉或息肉脫垂的女性、或者不孕的女性，息肉切除術也是合理的選擇；對于絕經后女性，所有子宮內膜息肉都應予切除(Grade1B)。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天P第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天P-子宮內膜息肉-TCRP（1）AAGL回顧分析（1951~2010）臨床證據和結論：B級（結論基于有限的研究）

*年齡增長、服用tamoxifen，不育是高危因素；

*最常見的癥狀是AUS：月經淋漓不盡、經間出血，月經過多，不規(guī)則出血等；

*隨著年齡增長，息肉惡變并不增長，但服用tamoxifen，AUS提高惡變的可能。A級（結論基于充分的證據）

*25%的息肉可自然消退，尤其是<1cm的小息肉。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天P-子宮內膜息肉-TCRP（2）診斷證據和結論（B級）

*經陰道超聲為息肉檢出提供較可靠的依據；

*彩色多普勒可提高息肉的檢出率；

*增強宮內對比（無論有無3D超聲），皆能提高診斷水平；

*盲視下的診刮或活檢不應用于子宮內膜息肉的診斷，宮腔鏡是金標準的選擇。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天P-子宮內膜息肉-TCRP（3）治療證據和結論A級

*對于無癥狀的小息肉可行保守治療；

*對于不育的患者，不論自然受孕還是輔助生殖，TCRP都對提高受孕率有利。B級

*前不推薦藥物治療；

*TRCP是治療的金標準；

*對于有癥狀的絕經后患者，應行組織學檢查；C級（結論基于專家間的共識）:

*目前不同TRCP的臨床證據尚無不同，出于創(chuàng)傷更小、花費更低、危險更小的原因，宮腔鏡下息肉移除術要先于切除術使用。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜厚度（1）在絕經前女性中，TVUS應在出血周期的第4-6天進行，此時子宮內膜厚度預期是最薄的(育齡女性增殖期正常子宮內膜厚度是4-8mm，在分泌期是8-14mm)。對絕經前女性異常子宮內膜厚度沒有標準的閾值。一項納入32項研究包括11,000例未使用激素治療的無癥狀絕經后女性的meta分析說明了這一點；子宮內膜平均厚度為2.9mm。以子宮內膜厚度大于或等于5mm檢測子宮內膜癌的敏感性為83%、特異性為72%，這兩個值均低于有癥狀的女性。絕經后無子宮出血女性中子宮內膜的厚度大于11mm的女性，其子宮內膜癌風險為6.7%，與絕經后有出血且子宮內膜厚度大于5mm的女性的風險近似。沒有子宮出血，但合并宮腔積液的內膜輕度增厚患者，癌變風險增加，建議內膜活檢。對于無癥狀的絕經前女性，子宮內膜厚度不能單獨作為活檢的指征。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜厚度（2）接受激素治療的女性

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尚未很好地確定子宮內膜厚度的閾值，子宮內膜取樣仍然是排除子宮內膜增生和/或子宮內膜癌的金標準。在雌激素治療開始時常見出血，隨著時間的推移應該會減少。如果出血未減少并且加重，或停止出血較長時間后再次出血，均需要活檢。接受他莫昔芬治療的患者

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目前對于這些患者尚無明確的界限區(qū)分正常與病理性子宮內膜厚度。已知有子宮內膜線增厚；子宮內膜癌的風險輕度增加(約1/1000)；子宮腺肌病病灶的再激活，TUVS上可表現為囊性外觀；以及子宮內膜息肉增加。異常子宮出血是內膜活檢的絕對指征。癥狀的價值大于內膜厚度第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天薄型子宮內膜常是宮腔粘連的后遺癥常是反復種植失敗和反復妊娠丟失的原因排卵期或IVF周期中HCG日內膜厚度≤6~8mm大劑量雌激素陰道優(yōu)于口服中醫(yī)藥物理治療第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生的傳統(tǒng)分型ISGP/WHO（2003）：以有無腺體結構和細胞異型性綜合評估。單純增生復合增生不典型增生存在重復性較差、陽性預測值低的局限性第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生——病理分類不伴不典型增生的單純性增生不伴不典型增生的復雜性增生1994年—WHO子宮內膜增生分類增生（腺體結構）單純性增生伴不典型性復雜性增生伴不典型性不典型增生（細胞異形性）各病理醫(yī)生間及個人前后閱片結果重復性較差第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生——病理分類1994年—WHO子宮內膜增生分類分類進展到EC的風險治療方法單純增生0～1%激素治療復雜增生3%～7%激素治療或手術單純伴不典型8%～17%手術激素治療：不適合手術或渴望保留生育復雜伴不典型29%～45%手術激素治療：不適合手術或渴望保留生育不典型增生細胞異形性的改變是發(fā)生癌變最重要的因素從增生到癌變一般是一個漫長的過程：平均需4年第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2014年—WHO子宮內膜增生新分類重點強調了細胞的異形性增生不伴不典型不典型增生依據：認為在臨床處理上是否具有細胞異形性是影響治療和預后的關鍵

各病理醫(yī)生之間的可重復性好

尚未在臨床廣泛應用

子宮內膜增生——病理分類第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2014年—WHO子宮內膜增生新分類子宮內膜增生——病理分類分類類別惡性風險治療方法增生不伴不典型（良性內膜增生）良性（雌激素作用）0.6%激素治療或不治療不典型增生（子宮內膜上皮內瘤變）癌前病變19%激素治療或手術第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生的EIN分類Mutter，2007：基于克隆的分子基因分析良性增生：多克隆性增生，機體對內源性或外源性高雌狀態(tài)的生理反應。子宮內膜上皮內腫瘤（EIN）：單克隆性增生，有發(fā)展為癌的可能性，是I型子宮內膜癌的前驅病變。

尚未在臨床廣泛應用第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天EIN診斷術語結合組織形態(tài)學、計算機形態(tài)測定、分子遺傳學、細胞生物學及臨床隨訪信息第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天轉歸模式圖I型子宮內膜癌第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜癌變率單純增生，隨診15年，1%,80%自然消退復雜增生，隨診15年，3%，85%可逆轉輕度不典型增生，15%中度不典型增生，24%重度不典型增生，45%不典型增生發(fā)展為癌的時間為1~11年，平均4.1年；孕激素治療后50-94%病變轉化、消退。不典型增生絕經前3%癌變，絕經后25%癌變。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天典型增生進展危險度單純性增生：RR=2.0復雜性增生：RR=2.8累積進展危險1~5年1.2%1~10年1.9%1~20年4.6%。

自然消退率60%~70%的病例可以自愈。單純增生（76%）和復雜增生（64%）具有類似的高自然消退率、低進展率，沒有證據支持需要采取不同的臨床策略。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不典型增生大不同！自然消退率較低：54%，大多在1年內癌變率高：4年后進展為癌的比率：8%~30%1~5年、1~10年和1~20年的累積進展危險分別為8.2%、12.4%和27.5%。診斷同時合并內膜癌的比例在30%(17%~52%)左右(活檢發(fā)現應全面檢查和診刮術?。PA反應率80%~90%，復發(fā)率高達11%~50%，75%~80%最終接受子宮切除

必須進行藥物逆轉或手術治療！第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生的治療原則（舊）結合患者的生育要求和病變類型單純性增生：觀察隨診或孕激素治療復雜性增生：絕經前：孕激素+B超監(jiān)測+刮宮病理監(jiān)測絕經后：同上或單純子宮切除不典型增生：絕經前：同絕經后復雜性增生絕經后：單純子宮切除第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天OVERVIEWOFMANAGEMENT（新）

Thechoiceoftreatmentofendometrialhyperplasiaisbasedprimarilyupontwofactors:1)nuclearatypia2)thedesireforfertility.●Hysterectomy.●Hormonalmanagement–Progestinsaretheusualtherapy.Inaminorityofcases,treatmentincludesremovaloftheintrinsicorextrinsicsourceofunopposedestrogen(eg,anestrogen-producingneoplasm).●Surveillancewithserialendometrialsampling.第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天有關孕激素治療的幾個理念孕激素治療的方案缺乏統(tǒng)一規(guī)范，無上限可言！重點在于長期隨診，對內膜的主動監(jiān)控而非具體劑量！一般原則：典型增生和輕度不典型增生使用周期性用藥，中-重度不典型增生采用大劑量連續(xù)用藥。周期性用藥方案代表：MPA10~30mg12-14天大劑量用藥方案代表：甲地孕酮（宜利治）160mgQd-Bid維持治療理想之選：曼月樂病情監(jiān)測：超聲內膜厚度和血流，3個月診刮有生育要求者內膜轉化后盡快促孕第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天孕激素的藥物機制

激活孕激素受體，使內膜間質發(fā)生蛻膜樣變，隨之變薄萎縮。

降低雌激素和孕激素受體decreasesestrogenandprogesteronereceptors

激活羥化酶使雌二醇轉化為低活性的雌酮孕激素的類型、劑量和治療時間差別較大.第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天孕激素的治療效果meta-analysis：16studies，111womenwithcomplexatypicalhyperplasia，follow-uprangedfrom6to98months

*persistentin14%*recurrentin23%meta-analysis：14studies，151womenwithcomplexatypicalhyperplasia，medianfollow-upwas11to77months

*regressionrate

86%

*relapserate26%

*livebirthrate26%第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天典型增生非典型增生MPA10mg/d3-6m連續(xù)10mg/d12-14d周期10-20mg/d連續(xù)炔諾酮10~15mg/d甲地孕酮80-160mgbid微粉化黃體酮陰道凝膠100-200mg/dLNg20均可，地位日漸重要COCs維持治療DepotMPA150mg/3m維持第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

微?；型∕icronizedprogesterone

）●陰道凝膠

(100to200mg每個周期10-25天3-6月消退率91%治療后6個月的復發(fā)率6%●●Estrogen-progestincontraceptives–"progestindominant.”●Ovulationinduction第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天曼月樂Levonorgestrel-releasingintrauterinedevice,20

mcg/day

(LNg20;Mirena)asystematicreview：24項觀察性研究

，包括1001例病例

，與口服孕激素比較

復雜性增生的消退率92%vs66%

不典型增生的消退率90%vs69%英國皇家婦產科醫(yī)師學院（RCOG）英國婦科內鏡學會（BSGE）2016年2月聯合發(fā)布一線用藥第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TYPICALHYPERPLASIA

初始管理去除肥胖和激素補充治療等可逆的危險因素，可以觀察和定期組織學隨訪隨訪中沒能自發(fā)緩解或存在AUB癥狀的病例，推薦孕激素治療

一線用藥：LNG-IUS拒絕者可選擇連續(xù)口服MPA或炔諾酮

治療周期：至少應達到6個月隨訪間隔：至少6個月，至少連續(xù)兩次陰性后可延長至一年手術治療適應證包括：1)隨訪中進展為內膜不典型增生，2）接受藥物治療12個月以上無組織學緩解，3）孕激素治療完成后再次出現內膜增生，4）流血癥狀持續(xù)存在，5）拒絕進行內膜隨訪或藥物治療。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ATYPICALHYPERPLASIA

初始管理首選筋膜外子宮切除術（含輸卵管，卵巢的去留個體化選擇）有生育要求者首選LNG-IUS，其次為口服孕激素。

隨訪間隔：每隔3個月一次，直至連續(xù)獲得兩次陰性結果，后期可延長至6~12個月直到手術切除子宮。一旦放棄生育要求，應行子宮切除。確認內膜逆轉后，建議盡早借助輔助生育技術妊娠。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天其他方法（underinvestigation）●Danazol：400mg/d，6months；significantside-effects；postmenopausalwomen；completeregression83%，8%relapsedwithin4months●Gonadotropin-releasinghormone(GnRH)agonistsorantagonists*典型增生：6月療程，86%逆轉，但3例非典型增生無效*GnRHagonists+LNg20治療不典型增生和早期內膜癌.●Aromataseinhibitors：肥胖的絕經后病例，9例典型增生，2例非典型增生●宮腔鏡子宮內膜切除：有效率68/73例，缺乏長期隨診

不推薦：不能保證完全和持久的內膜毀損，而且術后繼發(fā)的宮腔粘連會對未來的內膜組織學監(jiān)測造成障礙。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PBL（ProblemBasedLearning）孕激素的用量和療程？孕激素治療的內膜逆轉期有何預期？內膜病理的ER、PR很重要嗎？內膜病理監(jiān)測的間隔周期如何掌握？治療中的耐藥問題如何識別和處理？不典型增生逆轉后是否需要鞏固治療？內膜逆轉后的生育結局？生育后是否需要切除子宮？第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天孕激素的用量和療程？孕激素治療的方案缺乏統(tǒng)一規(guī)范，無上限可言！重點在于長期隨診，對內膜的主動監(jiān)控而非具體劑量！孕激素至少治療10周才起作用，首次隨訪間隔3個月一般最多試3程（9個月），個別試12個月仍無反應，應手術治療。逆轉后至少連續(xù)兩次隨診病理陰性第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天完全緩解：病理學完全應答，組織學退化為正常子宮內膜，包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內膜部分緩解：病理學部分應答，組織學退化為單純性或復雜性子宮內膜增生，但不伴不典型增生無反應：治療后內膜病變無變化病情進展：復雜性、不典型、惡變?yōu)榘┰屑に刂委煹寞熜гu價標準第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天孕激素治療的內膜逆轉期有何預期？median：6-9months內膜病理的ER、PR很重要嗎？estrogen/progesterone

receptorstatusdidnotpredictresponsetotreatment第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天內膜病理監(jiān)測的間隔周期如何掌握？典型增生至少6個月，至少連續(xù)兩次陰性后可延長至一年不典型增生每隔3個月一次，直至連續(xù)獲得兩次陰性結果，后期可延長至6~12個月直到手術切除子宮。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天保留生育功能的結局治療失敗率約35%對于治療前無不孕史者，逆轉后自然妊娠的成功率達30%~60%各種促排卵技術，以及IVF-ET的應用，可使妊娠率達75%以上standardclinicalpractice—progestintherapyAmeta-analysis：24studies