心律失常緊急處理原則

關于心律失常緊急處理原則

心律失常的發(fā)生和發(fā)展受到許多因素的影響。心臟對心律失常的代償范圍40bpm~150bpm，當心律失常的頻率<40bpm或>150bpm時就會出現(xiàn)心臟代償機制的障礙。除此，是否存在器質(zhì)性心臟病、心律失常是否整齊、持續(xù)時間長短和房室同步性、雙室是否同步都與心臟的代償功能有關。故心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應以血流動力學狀態(tài)為核心。急性期處理強調(diào)效率，通過糾正或控制心律失常，達到穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。第2頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心律失常急性期處理的總體原則首先識別和糾正血液動力學障礙其次糾正與處理基礎疾病和誘因衡量獲益與風險兼顧治療與預防心律失常本身的處理第3頁,共113頁，2024年2月25日，星期天一.識別和糾正血液動力學障礙血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等在血液動力學不穩(wěn)定時：不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物。心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。血液動力學相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當治療策略，必要時可觀察。第4頁,共113頁，2024年2月25日，星期天二.糾正與處理基礎疾病和誘因心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療，有關基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南進行?；A疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者，也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。第5頁,共113頁，2024年2月25日，星期天

首要顧及治療的主要矛盾心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面第6頁,共113頁，2024年2月25日，星期天

三.衡量獲益與風險對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風險，用藥的安全性治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙第7頁,共113頁，2024年2月25日，星期天四.兼顧治療與預防心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。根本措施包括：加強基礎疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。第8頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心律失常緊急處理的病史采集流程情況緊急時沒有充足的時間來詳細詢問病史和體檢邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點：

——既往有無心臟??？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時間？

——體檢集中于判定有無血流動力學障礙：血壓，意識，胸痛，心衰第9頁,共113頁，2024年2月25日，星期天

五.對心律失常本身的處理血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形，QT間期是否延長，P、QRS波是否相關終止心律失常改善癥狀第10頁,共113頁，2024年2月25日，星期天異位心動過速電復律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學狀況：有否低血壓進行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度≥0.12秒？第11頁,共113頁，2024年2月25日，星期天

六.急性期抗心律失常藥物的應用原則根據(jù)基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。第12頁,共113頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……還有一些少見原因?qū)е碌母]速，如迷走功能減弱會導致不適當?shù)母]速、體位改變時也可引起竇速(直立性心動過速綜合征)、竇房結(jié)折返性心動過速（是由于竇房結(jié)內(nèi)或其鄰近組織發(fā)生折返而形成的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇）第13頁,共113頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速診斷要點竇性心動過速可以超過150次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別第14頁,共113頁，2024年2月25日，星期天竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-阻滯劑）在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果：

出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）第15頁,共113頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復發(fā)作史，突發(fā)突止首次發(fā)作一般在無器質(zhì)性心臟病的青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速、竇性心動過速、房撲2:1下傳等心律失常的鑒別當AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。第16頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速的處理迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）第18頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速的藥物治療維拉帕米是首選普羅帕酮可選擇使用時應注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第19頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)

第20頁,共113頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用第21頁,共113頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性房性心動過速多見于老年人；多有器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心病；異位起源點位于心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；房速的頻率150bpm~250bpm；刺激迷走神經(jīng)不能終止，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別當出現(xiàn)血流動力學障礙時提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時心室率>200bpm；老年患者或有心腦血管器質(zhì)性疾病者。第22頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房撲動多見于器質(zhì)性心臟??；異位起搏點位于心房；心電圖特點是，P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250bpm~350bpm；QRS波群形態(tài)和時限正常，可呈固定或不固定房室傳導；房撲呈1：1房室傳導和合并三度房室阻滯時危險性高，需緊急處理。房撲的總體治療原則和措施與房顫相同房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。第24頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準備導管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期第26頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的診斷要點第27頁,共113頁，2024年2月25日，星期天房顫的自然進程和處理措施的定位上游治療抗凝治療室率控制抗心律失常藥消融心臟復律無癥狀陣發(fā)房顫持續(xù)房顫持久房顫長期持續(xù)房顫第28頁,共113頁，2024年2月25日，星期天房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎疾病的治療上游疾病治療12導聯(lián)心電圖獲益風險評估主訴房顫危險度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀第29頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動急性發(fā)作期的治療目的

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

第30頁,共113頁，2024年2月25日，星期天急性心房顫動的血栓栓塞預防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復律（無論電復律還是藥物復律）使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）

第31頁,共113頁，2024年2月25日，星期天房顫合并血栓栓塞的危險因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定抗凝治療血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分

（≥1分者均應抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸┑?2頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的心臟復律心房顫動發(fā)作<48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第33頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動緊急處理血栓栓塞預防

抗凝劑的使用普通肝素：負荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml第34頁,共113頁，2024年2月25日，星期天除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動緊急處理血栓栓塞預防

抗凝劑的使用第35頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評估第36頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動緊急處理

節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復，僅控制房顫時的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴重的患者：考慮恢復患者的竇性節(jié)律第37頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的癥狀分級I級：無癥狀II級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴重癥狀；日常活動受限IV級：“致殘癥狀”；不能進行任何日?；顒拥?8頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動緊急處理：室率控制心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第39頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動室率控制的藥物應用不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾:5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min第40頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動室率控制的藥物應用不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg，>2miniv，每15－30分鐘可重復5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時維持第41頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動室率控制的藥物應用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥第42頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動室率控制的藥物應用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒第43頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動急性復律的指征伴有血液動力學障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復的禁忌證，也可復律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)第44頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學不穩(wěn)定急診擇期直流電復律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復第45頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動緊急處理的藥物復律血流動力學穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。最大可用280mg伊布利特：成人體重

60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應用無論轉(zhuǎn)復是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速第46頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心房顫動緊急處理的藥物復律器質(zhì)性心臟病但血流動力學相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復使用相同的方法，轉(zhuǎn)復需要的時間長，劑量大靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，考慮擇期轉(zhuǎn)復時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。第47頁,共113頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征合并心房顫動與心房撲動房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。第48頁,共113頁，2024年2月25日，星期天預激伴房顫第49頁,共113頁，2024年2月25日，星期天房顫伴房室旁路前傳危險！快速心室率反應可引起室顫第50頁,共113頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征合并心房顫動與心房撲動一般應立即電轉(zhuǎn)復若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復律后建議患者接受射頻消融治療

第51頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者第52頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室性心律失常的分級Lown分級:0級：無I級：早搏＜30次/小時或＜1次/分鐘II級：早搏＞30次/小時或＞6次/分鐘III級：多源性室早IV級a：成對室性早搏，反復出現(xiàn)IV級b：成串室性早搏（三個或以上）反復出現(xiàn)V級：RonT第53頁,共113頁，2024年2月25日，星期天Lown分級的局限性Lown分級主要是在AMI患者中觀察所制定的危險分層，不認為對一般室早的患者具有“預后”意義早搏的多少與病情不完全一致早搏的復雜程度與預后不一定成正比患者的預后主要與下列有關：有無器質(zhì)性心臟病心臟病的類型心功能狀況第54頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室早的危險分層24小時動態(tài)心電圖中室早的次數(shù)（總數(shù)>20000次或比例>15%）是否有家族猝死史是否有暈厥、黑朦等臨床癥狀是否有器質(zhì)性心臟病第55頁,共113頁，2024年2月25日，星期天下列早搏為高危室性早搏室早合并洋地黃中毒室早合并低鉀血癥室早伴暈厥和黑朦癥狀心肌梗死伴室早室早伴Q-T延長R-on-T室早器質(zhì)性心臟病伴II級心功能以上第56頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室性期前收縮，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。第57頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的。在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。第58頁,共113頁，2024年2月25日，星期天寬QRS波心動過速概述寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進行鑒別診斷？

–

血流動力學不穩(wěn)定的按室速處理，首選電復律

–血流動力學穩(wěn)定的可根據(jù)Wellens流程、Kindwall流程、Brugada流程、Vereckei流程、AVR單導聯(lián)四步法以及改良Brugada四步法等等第59頁,共113頁，2024年2月25日，星期天典型室速圖形第60頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室房分離幾乎肯定是VT第62頁,共113頁，2024年2月25日，星期天竇性奪獲、室性融合波100%VT第63頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第一步：QRS波起始為R波第65頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第二步：QRS波起始r波或q波時限＞40ms第66頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第三步：QS波起始部位有頓挫第68頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第四步：Vi/Vt值≤1第69頁,共113頁，2024年2月25日，星期天寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。第70頁,共113頁，2024年2月25日，星期天非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。簺]有預后意義，一般不需特殊急診處理應注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥。第71頁,共113頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速第72頁,共113頁，2024年2月25日，星期天伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療

治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律。抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥第73頁,共113頁，2024年2月25日，星期天加速性室性自主心律概述心室率大多為60~80次/分,很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術(shù)完全性房室傳導阻滯應用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因第74頁,共113頁，2024年2月25日，星期天加速性室性自主心律治療加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病。第75頁,共113頁，2024年2月25日，星期天多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W不穩(wěn)定者應按心室顫動處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速兩者雖然同屬于多形性室速，但處理的方式卻存在很大差別。

第76頁,共113頁，2024年2月25日，星期天多形性室速的分類第77頁,共113頁，2024年2月25日，星期天多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑第78頁,共113頁，2024年2月25日，星期天QTc=0.74第79頁,共113頁，2024年2月25日，星期天尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

第80頁,共113頁，2024年2月25日，星期天在監(jiān)護導聯(lián)上尋找長QT異常T波，示QT延長第81頁,共113頁，2024年2月25日，星期天QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

第82頁,共113頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致第83頁,共113頁，2024年2月25日，星期天獲得性長QT的危險因素：疾病心臟病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等第84頁,共113頁，2024年2月25日，星期天藥物造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ

酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利第85頁,共113頁，2024年2月25日，星期天藥物造成的長QT利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛第86頁,共113頁，2024年2月25日，星期天長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0

針對扭轉(zhuǎn)性室速的處理，補鎂補鉀也是一個很重要的措施。如果心律失常正在發(fā)作，可靜脈注射硫酸鎂（Ⅱa類推薦，證據(jù)級別：B級）。而且無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止Tdp的一線藥物，必要時刻重復注射。也可以將1～2g硫酸鎂置入100～250ml液體中持續(xù)靜滴。另外，除非合并高血鉀，否則都應補鉀。而針對Tdp患者，血鉀應該補至4.5～5.0mmol/L（Ⅱb類推薦，證據(jù)級別：C級）另外，提高心率也是扭轉(zhuǎn)性室速處理的關鍵。而提高心率最好的辦法是臨時起搏，并且要求頻率要快?？舍槍Ω]性心動過緩以及高度或Ⅲ°房室阻滯（Ⅰ類推薦，證據(jù)級別：A級）或合并長間歇依賴，合并Tdp（Ⅱa類推薦，證據(jù)級別：B級）。如臨時起搏頻率超過70次／分，可能需要110～120次／分連續(xù)起搏。在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦患者發(fā)生起搏就必須立刻停用。第87頁,共113頁，2024年2月25日，星期天長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌第88頁,共113頁，2024年2月25日，星期天多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速第89頁,共113頁，2024年2月25日，星期天QT=400ms多形性室速第90頁,共113頁，2024年2月25日，星期天不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復第91頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關鍵是高質(zhì)量的心肺復蘇和盡早除顫其他ACLS和復蘇后管理措施目前尚無證據(jù)第92頁,共113頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響第93頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂第94頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室撲室顫（粗）室顫（細）意義

心臟失去排血功能為致死性心律失常

第95頁,共113頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持第96頁,共113頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮在急診心律失常中的應用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發(fā)作，因此不應僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第97頁,共113頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應用用藥注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）第98頁,共113頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44第99頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理基礎交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽谩㈦娊赓|(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常第100頁,共113頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速/心室顫動風暴的治療糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。應給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應調(diào)