圍手術期處理外科學總論

關于圍手術期處理外科學總論手術刀就是劍-------

怎樣做一個外科醫(yī)生第2頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

外科手術不僅是一門技術，也是一門藝術，一門哲學外科醫(yī)生不等于匠人，應該有深厚的理論知識，應該： 準確地掌握手術適應癥 選擇適當?shù)男g式 何時擴大手術范圍 何時保守手術或適可而止多年磨一劍，劍氣自然生.第3頁,共110頁，2024年2月25日，星期天4圍手術期概述為病人手術做準備和促進術后康復應從病人決定需要手術治療開始術前要查清病情，充分做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全地耐受手術。術后，要采取綜合治療措施，防止可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復。第4頁,共110頁，2024年2月25日，星期天手術前準備與疾病輕重緩急、手術范圍大小密切相關。通常將手術分三類：★急癥手術：由于病情急迫，需要在最短的時間內進行必要的準備，然后迅速施行手術。限期手術：手術時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應在盡可能短的時間內作好術前準備。擇期手術:施行手術的早晚，不影響手術的效果，可以進行充足的術前準備。第5頁,共110頁，2024年2月25日，星期天術前準備第6頁,共110頁，2024年2月25日，星期天盡一切可能避免病人死于手術臺（DieonTable）原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手術時間長或者術中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。 無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)第7頁,共110頁，2024年2月25日，星期天如何避免DieonTable嚴于術前慎于術中善于術后:術前評估詳細詢問病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，估計病人的手術耐受力，在術前予以糾正，術中和術后加以防治。充分的術前準備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術。術中加強監(jiān)護和麻醉管理，避免嚴重并發(fā)癥。術中出現(xiàn)嚴重情況，應立即停止手術，積極搶救。要有ICU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉運。第8頁,共110頁，2024年2月25日，星期天心理準備：術前談話1.嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2.準確：用語規(guī)范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結果、措施4.負責：體現(xiàn)醫(yī)務人員高度的責任心5.信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術6.理解：認識疾病和手術應有的風險7.一致：每個醫(yī)務人員之間、口頭和書面之間8.分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預后）不了解－恐懼－了解－配合治療第9頁,共110頁，2024年2月25日，星期天102.生理準備生理準備主要指針對病人生理狀態(tài)的準備，使病人能夠在較好的狀態(tài)下，安全渡過手術和術后的治療過程。適應手術后變化的鍛煉：較大手術前教會病人在床上大小便和咯痰的方法。吸煙者術前2周應停止吸煙。輸血和補液：輸血與補液施行大手術前，做好血型檢查和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的血制品。凡有水、電解質和酸堿平衡失調和貧血者，均應予以糾正。熱量、蛋白質和維生素:術前補充足夠的熱量、蛋白質和維生素第10頁,共110頁，2024年2月25日，星期天11預防性應用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；腸道手術；操作時間長的大手術；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時間較長或難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術大血管手術，需要植入人工制品的手術；臟器移植術。第11頁,共110頁，2024年2月25日，星期天12胃腸道準備手術前8~12小時禁食，4小時禁止飲水，必要時胃腸減壓。胃腸道手術病人術前1~2天始進流質飲食，有幽門梗阻的病人，術前需洗胃。對一般性手術術前1日應做肥皂水灌腸。結腸或直腸手術，術前2～3天應口服腸道制菌藥，以減少手術后感染，術前1日和手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗。第12頁,共110頁，2024年2月25日，星期天13其他準備手術前夜可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充分睡眠。病人有與疾病無關的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應延遲手術進手術室前應排盡尿液，估計手術時間長或盆腔手術，應留置尿管。根據(jù)需要，可以放置胃管取下可活動的義齒。第13頁,共110頁，2024年2月25日，星期天特殊準備第14頁,共110頁，2024年2月25日，星期天術前準備特殊準備營養(yǎng)不良心臟病高血壓呼吸功能障礙腎疾病肝疾病內分泌功能血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)第15頁,共110頁，2024年2月25日，星期天16二、特殊準備1.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良可明顯增加病人術后死亡率和并發(fā)癥率。白蛋白<30g/L或血轉鐵蛋白<1.5mg/L時有低蛋白血癥。需術前行腸內或腸外營養(yǎng)支持。第16頁,共110頁，2024年2月25日，星期天172.腦血管疾病圍手術期腦卒中不常見，80％都發(fā)生在術后，與低血壓、房顫的心源性栓塞有關。近期有腦卒中病史者，手術推遲2周，最好6周第17頁,共110頁，2024年2月25日，星期天183.心血管疾病

高血壓者，繼續(xù)服用降壓藥，避免戒斷綜合征；血壓在160/100mmHg以下者，不必作特殊準備；血壓高于180/100mmHg，可適當應用降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才做手術。第18頁,共110頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜第19頁,共110頁，2024年2月25日，星期天心臟病手術前準備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質失調的病人，術前應予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應通過有效的內科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內。第20頁,共110頁，2024年2月25日，星期天心臟病手術前準備的注意事項：④急性心肌梗死病人發(fā)后6個月內，不宜施行擇期手術；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護條件下施行手術。⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術。第21頁,共110頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側位片纖支鏡檢查痰細菌學檢查及痰培養(yǎng)第22頁,共110頁，2024年2月25日，星期天234.肺功能障礙①肺功能評估；如第一秒最大呼氣量(FEV1)<2L,可能會發(fā)生呼吸困難,<50%時提示重度呼吸功能不全。②胸部X線檢查；③禁煙2周，練習深呼吸和咳嗽；④急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲到治愈后1～2W。⑤COPD患者，使用支氣管擴張藥。

第23頁,共110頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)術前準備①停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。③痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。經(jīng)?？饶撎档牟∪耍g前3～5日，就應使用抗生素，并指導病人作體位引流，促使膿性分泌物排出。第24頁,共110頁，2024年2月25日，星期天④麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物的（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術。⑥急性呼吸系感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉第25頁,共110頁，2024年2月25日，星期天腎功能Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2

+Mg2+P3+（血電解質鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超第26頁,共110頁，2024年2月25日，星期天275.腎臟疾病

麻醉、手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔。急性腎衰竭的危險因素包括術前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甙類抗生素和放射性造影劑)等。第27頁,共110頁，2024年2月25日，星期天28腎功能損害程度

測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.7第28頁,共110頁，2024年2月25日，星期天29術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術24小時以內進行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。第29頁,共110頁，2024年2月25日，星期天肝功能LFT（肝功能常規(guī)）GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA第30頁,共110頁，2024年2月25日，星期天肝疾病肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力；肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；肝功能有嚴重損害表現(xiàn)有重度營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，多不宜施行手術。第31頁,共110頁，2024年2月25日，星期天內分泌系統(tǒng)BS（血糖）UA(血尿酸)T3T4TSHGHPRLACTH第32頁,共110頁，2024年2月25日，星期天336.糖尿病

糖尿病病人在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況。第33頁,共110頁，2024年2月25日，星期天34僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備?？诜堤撬幍牟∪耍瑧^續(xù)服用至手術的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙脲(chlorpropamide)，應在術前2~3日停服。靜脈使用胰島素時，術前維持血糖應于輕度升高狀態(tài)（5.6~11.2mmol/L）較為合宜。第34頁,共110頁，2024年2月25日，星期天35平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡(特別是低血鉀)。第35頁,共110頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超第36頁,共110頁，2024年2月25日，星期天377.凝血障礙

靠凝血酶原時間(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血小板計數(shù)，識別嚴重凝血異常的也僅占0.2%仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。第37頁,共110頁，2024年2月25日，星期天38如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應查找病因并作相應的治療處理。

術前7d停用阿司匹林，術前2～3d停用非甾醇類抗炎藥，術前10d停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷。第38頁,共110頁，2024年2月25日，星期天39血小板<5×109/L，建議輸血小板大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板在7.5×109/L以上；神經(jīng)系統(tǒng)手術，血小板臨界點不小于10×109/L；脾腫大和免疫反應引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預防性輸入血小板；緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板第39頁,共110頁，2024年2月25日，星期天408.下肢深靜脈血栓形成的預防

圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙大手術(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術)長時間全身麻醉和血液學異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyperviscositysyndrome)第40頁,共110頁，2024年2月25日，星期天41血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞。1）周圍型

（2）中央型

（3）混合型下肢深靜脈血栓形成的類型第41頁,共110頁，2024年2月25日，星期天42大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內充滿弱回聲第42頁,共110頁，2024年2月25日，星期天43靜脈造影第43頁,共110頁，2024年2月25日，星期天44有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術或有胃腸道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等預防靜脈血栓。第44頁,共110頁，2024年2月25日，星期天外科醫(yī)生面臨越來越大的壓力和嚴峻的挑戰(zhàn)外科技術的風險性病人、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學原則的矛盾。第45頁,共110頁，2024年2月25日，星期天會診和術前小結會診的必要性：1)涉及醫(yī)學法律問題。2)治療意見分歧。3)手術危險性極大。4)存在重要臟器疾病。5)麻醉科會診。術前小結。手術談話及簽字。第46頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

術前談話，不僅是談話的藝術，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關愛的體現(xiàn)。第47頁,共110頁，2024年2月25日，星期天48第二節(jié)術后處理第48頁,共110頁，2024年2月25日，星期天術后處理一般準備、醫(yī)囑臥位活動與起床飲食和輸液縫線拆除引流物處理各種不適處理第49頁,共110頁，2024年2月25日，星期天50一、常規(guī)處理術后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。第50頁,共110頁，2024年2月25日，星期天51病人臥床期間：保持床鋪和被褥的整潔。加強口腔護理，協(xié)助病人勤翻身，咳嗽和活動四肢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。保證病人進食和飲水，協(xié)助并及時處理病人的大小便。第51頁,共110頁，2024年2月25日，星期天52監(jiān)測（嚴密觀察病情的變化）：重危病人和主要臟器手術后，應保持病室的安靜，按時觀察和記錄生命體征的變化。接好各種管道，并保證其通暢，準確記錄排出量及其性質。第52頁,共110頁，2024年2月25日，星期天53無創(chuàng)監(jiān)測和有創(chuàng)監(jiān)測第53頁,共110頁，2024年2月25日，星期天54術后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。禁食期間，每日應由外周靜脈補入一定數(shù)量的葡萄糖，鹽水和電解質。成年人每日補液總量為2500-3500毫升，其中等滲鹽水不超過500毫升，其余液體由5%和10%的葡萄糖液補充。輸液與輸血

第54頁,共110頁，2024年2月25日，星期天55三日后仍不能進食者，每日可靜脈補鉀3-4克，如有大量的額外丟失(如胃腸減壓，膽瘺或胰瘺)，應如數(shù)補入。術后有嚴重低蛋白血癥者，可間斷補入復方氨基酸，人體白蛋白和血漿，有利于手術創(chuàng)的愈合。慢性失血伴貧血的病人，術后應繼續(xù)給予輸血，以保證手術的成功。第55頁,共110頁，2024年2月25日，星期天引流的管理:觀察和記錄，防止脫落。各種體腔引流管：皮下或傷口的引流：各種引流裝置的護理：各種引流裝置的拔除：第56頁,共110頁，2024年2月25日，星期天57胃腸減壓管上腹部手術前常規(guī)經(jīng)鼻腔向胃內放置一減壓用的橡膠管或硅膠管，術后接在胃腸減壓器上，并需保留管道一段時間。留管期間應保持該管的通暢，確實起到減壓作用，同時每日準確記錄引流物的總量，并觀察其性質有無異常。胃腸減壓的目的是防止術后胃腸道過渡澎脹，減少對呼吸的影響和有利于胃腸道吻合口愈合。留管時間在非胃腸道的手術為24-48小時，胃腸道手術則3-7天不等，待病人能自行排氣或已大便時即可拔出。第57頁,共110頁，2024年2月25日，星期天58導尿管留置肛門和盆腔的手術后，常留有導尿管，留管時間長短不等，少數(shù)可長達1-2周。留管期間應記錄每日尿量，定時更換外接管和引流瓶，應防止尿管過早脫出。留置時間較長的導尿管，應用呋喃哂林溶液沖洗膀胱，拔管前數(shù)日可先試夾管，每4小時開放一次，以促使膀胱功能的恢復。第58頁,共110頁，2024年2月25日，星期天59營養(yǎng)性造瘺不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻時，有時需行胃或空腸造瘺，留置一較粗的軟橡膠管。通過永久性造瘺灌注營養(yǎng)物質(如混合奶或要素飲食)，延長病人的生存期。應防止造瘺管的脫出，灌注營養(yǎng)液后，要適當沖洗管腔，保持造瘺管的通暢和清潔。第59頁,共110頁，2024年2月25日，星期天60體腔與內臟的引流管手術后的胸腔引流管、膈下引流管和總膽管內的“T”型引流管等，在治療上有重要意義。術后應仔細觀察引流物數(shù)量和性質方面的變化，定時更換外接管及引流瓶，保持清潔，防止脫出。引流管留置的時間差異較大，確實達到治療目的后，才能考慮拔管。第60頁,共110頁，2024年2月25日，星期天61深靜脈營養(yǎng)管嚴防硅膠管的脫出和阻塞，及時更換營養(yǎng)液，預防空氣栓塞的發(fā)生，每天更換輸液附件，導管和輸液針頭連接處要用無菌紗布包好，減少污染。導管的皮膚入口處定期消毒，涂以抗菌素軟膏。如穿刺部位出現(xiàn)明顯的炎癥跡象，或是導管已完全阻塞，應提前拔出導管。

第61頁,共110頁，2024年2月25日，星期天62二、體位手術后病人的臥床姿勢取決于麻醉方法、手術部位和方式，以及病人的全身情況。全麻未清醒之前，應平臥并將頭轉向一側，以防嘔吐物的誤吸。第62頁,共110頁，2024年2月25日，星期天63蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，應平臥或頭低位12小時，以防頭痛。顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位第63頁,共110頁，2024年2月25日，星期天64施行頸、胸手術后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸和引流。腹部手術后，多取低半坐位臥或斜坡臥位，以減少腹壁張力。第64頁,共110頁，2024年2月25日，星期天65脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔有污染時，半坐位或頭高腳低位。有利于炎性滲出物聚集于盆腔，預防膈下膿腫的發(fā)生，一旦在盆腔形成殘余膿腫，手術引流也較為方便。第65頁,共110頁，2024年2月25日，星期天66休克病人采用下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20°～30°的特殊體位。肥胖病人采用側臥位，有利于呼吸和靜脈回流。第66頁,共110頁，2024年2月25日，星期天67三、各種不適的處理麻醉作用消失后，病人開始感覺切口疼痛，24小時內最劇烈，2～3日后疼痛逐漸減輕，在安靜休息下即不感到疼痛。小手術后可口服止痛片或可待因，大手術后1～2日內常需用派替啶或嗎啡，作肌肉或皮下注射（嬰兒禁用），必要時可4～6小時后重復使用。硬膜外麻醉可留管連接鎮(zhèn)痛泵，適合下肢和下腹部手術的病人。疼痛第67頁,共110頁，2024年2月25日，星期天68惡心、嘔吐手術后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應，麻醉作用消失后即可停止。其他原因有顱內壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。如腹部手術后反復嘔吐，有可能是急性胃擴張或腸梗阻，應根據(jù)不同原因進行治療。第68頁,共110頁，2024年2月25日，星期天69腹脹術后早期腹脹是由于胃腸道蠕動功能受到抑制，腸腔內積氣不能排出所致。手術后肛門排氣前可有不同程度腹脹，一般腹部大手術后48一72小時腸道功能恢復，肛門排氣后即可自行緩解。如手術后數(shù)日仍未排氣，兼有腹脹、腸鳴音弱或無，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。第69頁,共110頁，2024年2月25日，星期天70如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢迸可能為機械性腸梗阻。無論是腸麻痹還是機械性腸梗阻都需及時處理?？蓱贸掷m(xù)胃腸減壓，放置肛管，低壓灌腸（結腸手術后禁用）等。有時尚須再次手術。非胃腸道手術出現(xiàn)腹脹可用新斯的明等促進腸道蠕動的藥物。第70頁,共110頁，2024年2月25日，星期天71呃逆手術后出現(xiàn)呃逆，多為暫時性，極少數(shù)可為頑固性。原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起?？蓧浩瓤羯暇?、短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液、給予安眠鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。第71頁,共110頁，2024年2月25日，星期天72頑固性呃逆可行頸部膈神經(jīng)封閉。腹部手術后頑固性呃逆常提示感染，特別是上腹部手術后，更應警惕吻合口或十二指腸殘端漏而導致的膈下感染。第72頁,共110頁，2024年2月25日，星期天73四、活動手術后病人原則上應早期活動，爭取在短期內起床活動；有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰竭等情況，以及施行特殊固定、制動要求的手術病人，不應該強調早期活動。早期活動有增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進切口愈合、減少因下肢靜脈淤血而發(fā)生血栓形成的優(yōu)點。此外，尚有利于腸道和膀胱功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。第73頁,共110頁，2024年2月25日，星期天74早期起床活動，應據(jù)病情而定，逐漸增加活動量。手術后開始在床上做一定的活動，如深呼吸、關節(jié)肌肉活動、間歇翻身等。手術后第2一3天始試行離床活動。先坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽，再在床旁站立，稍走動，然后逐漸增加活動范圍和時間。第74頁,共110頁，2024年2月25日，星期天75五、飲食（一）非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應，來決定開始飲食的時間。局部麻醉，肢體或體表小手術后即可進食。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在手術后3～6小時可以少量進食。全麻者應待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進食。不能進食時給予輸液。第75頁,共110頁，2024年2月25日，星期天76(二）腹部手術：尤其是胃腸道手術后，一般在24～48小時禁食水；第3～4日腸道功能恢復，肛門排氣后，開始迸少量流質飲食，逐步增加；第5～6日開始進半流食，一般在第7～9日可以恢復普通飲食。禁食期間應經(jīng)靜脈輸液，以供應水、電解質和營養(yǎng)。開始進食時，水分和熱量往往不夠，仍需經(jīng)靜脈途徑做適當補充。第76頁,共110頁，2024年2月25日，星期天77六、拆線☆☆☆☆☆頭面部和頸部4~5天下腹部和會陰6~7天胸、上腹部、背部和臀部切口7~9天四肢切口10~12天減張縫線14天電刀切口延遲1～2天第77頁,共110頁，2024年2月25日，星期天78手術切口的分類☆☆☆☆☆切口基本條件手術舉例表示法清潔切口縫合的無菌切口，手術在無菌情況下進行疝修補術及甲狀腺瘤摘除術Ⅰ類可能污染切口手術時可能帶有污染的切口胃次全切除術及食管切除術、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開Ⅱ類污染切口鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術Ⅲ類第78頁,共110頁，2024年2月25日，星期天79切口的愈合分級☆☆☆☆☆愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應甲乙級愈合切口愈合欠佳，出現(xiàn)炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染，需做切口引流丙第79頁,共110頁，2024年2月25日，星期天80記錄方法☆☆☆甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，記錄為“Ⅰ/甲”胃大部切除術后切口紅腫記錄為“Ⅱ/乙”第80頁,共110頁，2024年2月25日，星期天81第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治第81頁,共110頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥的處理術后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染下肢深靜脈血栓形成第82頁,共110頁，2024年2月25日，星期天83一、術后出血原因：術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落，凝血障礙等。部位：手術切口、空腔器官及體腔內第83頁,共110頁，2024年2月25日，星期天84覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應疑有手術切口出血。此時，應打開敷料檢查傷口，如有血液持續(xù)涌出，或在拆除部分縫線后看到出血點，診斷即已明確。腹部手術后腹腔內出血，早期由于出血量尚不大，臨床表現(xiàn)可不明顯，特別是未放置引流物者。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行B超檢查及腹腔穿刺，才能明確診斷。第84頁,共110頁，2024年2月25日，星期天85胸腔手術后從胸腔引流管內每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml時，就提示有內出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。當術后早期出現(xiàn)休克的各種臨床表現(xiàn)，應警惕有內出血之可能。病人可出現(xiàn)煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和監(jiān)測指標均無好轉，或繼續(xù)加重，或一度好轉后又惡化等，都提示有術后出血

第85頁,共110頁，2024年2月25日，星期天86防治：手術時嚴格止血，縫合切口前，手術野應無任何出血點，均是預防術后出血的要點。一旦確診為手術后出血，都須再次手術探查，徹底止血。第86頁,共110頁，2024年2月25日，星期天87二、術后發(fā)熱與低體溫

發(fā)熱是手術后最常見的癥狀，變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍。超過1℃者可能為感染、致熱原、脫水等，應注意尋找原因。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來得早(分別平均在術后1.4日和2.7日)。第87頁,共110頁，2024年2月25日，星期天88非感染性發(fā)熱的主要原因：手術時間長(>2小時)，廣泛組織損傷，術中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。感染性發(fā)熱的危險因素：病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術因素有止血不嚴密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。第88頁,共110頁，2024年2月25日，星期天89擬用的預防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等治療：對癥處理第89頁,共110頁，2024年2月25日，星期天90輕度低體溫也是一個常見的術后并發(fā)癥，多因麻醉藥阻斷了機體的調節(jié)過程，開腹或開胸手術熱量散失，輸注冷的液體和庫存血液。低體溫第90頁,共110頁，2024年2月25日，星期天91病人對輕度低體溫耐受良好，除使周圍血管阻力輕微增加和全身耗氧減少之外，對機體無大妨礙。明顯的低體溫會引起一系列的并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。深度低體溫通常與大手術，特別是多處創(chuàng)傷的手術，輸注大量冷的液體和庫存血液有關。第91頁,共110頁，2024年2月25日，星期天92防治：①術中應監(jiān)測體溫②大量輸注冷的液體和庫存血液時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽水反復灌洗體腔③術后注意保暖，可以預防術后低體溫第92頁,共110頁，2024年2月25日，星期天93三、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥術后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。第93頁,共110頁，2024年2月25日，星期天941.肺膨脹不全上腹部手術的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術后48小時之內（90％的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關）。如果超過72小時，肺炎則不可避免。但多數(shù)患者都能自愈，且無大礙。第94頁,共110頁，2024年2月25日，星期天95預防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應行支氣管鏡吸引。第95頁,共110頁，2024年2月25日，星期天962．術后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物。腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術后肺炎的危險性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉運功能，給氧，肺水腫，吸入異物和應用皮質激素，都影響肺泡巨噬細胞的活性。在術后死亡的患者中，約一半直接或間接與術后肺炎有關50％以上的術后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。第96頁,共110頁，2024年2月25日，星期天973．肺脂肪栓塞90％的長骨骨折和關節(jié)置換術者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在創(chuàng)傷或術后12～72小時。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見脂肪微滴，血細胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應立即行PEEP通氣和利尿治療。預后與呼吸功能不全的嚴重程度相關。第97頁,共110頁，2024年2月25日，星期天98四、術后感染1．腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流。選用抗生素應針對腸道菌叢和厭氧菌叢。第98頁,共110頁，2024年2月25日，星期天992．真菌感染臨床上多為假絲酵母菌（念珠菌）所致，常發(fā)生在長期應用廣譜抗生素的病人。若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時應想到真菌感染的可能性。應行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑等。第99頁,共110頁，2024年2月25日，星期天100五、切口并發(fā)癥1．血腫、積血和血凝塊是最常見的并發(fā)癥，幾乎都歸咎于止血技術的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現(xiàn)為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時經(jīng)皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動脈術后引起的頸部血腫特別危險，因為血腫可迅速擴展，壓迫呼吸道。小血腫能再吸收，但傷口感染幾率增加。治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，結扎出血血管，再次縫合傷口。第100頁,共110頁，2024年2月25日，星期天1012．血清腫（Seroma）系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術切斷較多的淋巴管（如乳房切除術、腹股溝區(qū)域手術等）有關。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險。皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區(qū)域的血清腫多在血管手術之后，空針抽吸有損傷血管和增加感染的危險，可讓其自行吸收。如果血清腫繼續(xù)存在，或通過傷口外滲，在手術室探查切口，結扎淋巴管。第101頁,共110頁