單純皰疹病毒腦膜腦炎

關于單純皰疹病毒腦膜腦炎病例資料一般情況：李ⅩⅩ，女，49歲住院日期：2012-09-29至2012-11-13主訴：發(fā)熱13天，意識障礙4天，發(fā)作肢體抽搐一次。既往：結腸下段切除吻合術及扁桃體切除術。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

神經系統查體：神志昏迷，壓眶及疼痛刺激有反應，查體不配合。左側肢體活動較少，病理征未引出，頸部抵抗，克氏征陽性。病例資料第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

腹部彩超、胸部CT、心臟彩超：正常。

心電圖：竇性心動過速。血常規(guī)（2012-9-26）：白細胞計數13.36×10^9/L、粒細胞計數8.57×10^9/L、淋巴細胞計數3.52×10^9/L。頭顱CT、胸片（2012-9-27）：大致正常。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

腦電圖

2012-9-27

彌漫的高波幅的慢波。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

CT頭顱+增強（2012-9-28）：雙側顳葉及眶底低密度影，腦膜強化較明顯。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查CSF-2012-9-28：壓力：210mmH2OGlu：5.23mmol/LPro：1234.30mg/LCl：122.40mmol/L第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

顱腦MRI+增強+DWI（2012-9-30）：雙側大腦半球多發(fā)異常信號。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷分析定位診斷：腦實質、腦膜依據：1、癇性發(fā)作--定位于皮層；2、意識障礙--定位于廣泛大腦皮層或者腦干上行網狀激活系統；3、頸部抵抗、克氏征陽性--定位于腦膜綜合定位：腦實質、腦膜。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷分析定性診斷：顱內感染，單純皰疹病毒性腦炎可能性大依據：

1、病程中有前驅上呼吸道感染史

2、臨床表現有腦實質及腦膜受累的證據

3、腦脊液提示壓力高，炎性改變，并見較多RBC4、影像學見以顳葉內側面為主的廣泛皮層損害，增強可見腦膜強化第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療抗病毒：阿昔洛韋500mg1/8h/更昔洛韋

0.25g1/12h激素：甲強龍500mg1/日沖擊5天后減量，漸改口服抗癲癇：奧卡西平300mg2/日脫水：甘露醇125ml1/12h，白蛋白10g1/日抗菌：美羅培南、利福霉素、氟康唑等綜合對癥處理第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉歸

臨床癥狀：體溫漸正常，無再發(fā)癇性發(fā)作，神志漸轉清，言語清晰，高級皮層功減退，四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。

第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉歸-MRI

復查顱腦MRI+增強+DWI（2012-10-25）：原單純皰疹病毒性腦膜腦炎復查，現右側顳葉軟灶形成，余較前片稍好轉。2012-09-302012-10-25第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉歸-EEG腦電圖2012-10-9

輕-中度異常腦電圖及腦電地形圖。2.

腦電圖2012-11-7

輕度異常。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉歸-CSFCSF-2012-10-1：壓力：145mmH2OGlu：5.34mmol/LPro：1113.7mg/LCl：126.69mmol/LWBC:48×10^3/LRBC:43×10^6/L小淋巴細胞90%轉化型淋巴細胞2%漿細胞1%單核樣細胞5%激活活型單核細胞2%潘氏球蛋白定量+第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎(herpes~implexvirus，HSE)是由單純皰疹病毒引起的急性中樞神經系統感染，病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織?？砂l(fā)于任何年齡，無季節(jié)性。途徑有：①血行感染：病原體經呼吸道或皮膚粘膜進入血液后，隨血液入顱；②直接感染：病原體通過頭面部外傷或感染向顱內蔓延；③逆行感染：病原體沿神經干逆行進入顱內。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因HSV是DNA類病毒，有兩個血清型

HSV-I：感染人群多為成年人

HSV-II：多為新生兒和青少年，對宮內的胎兒和產道類的新生兒威脅最大，成年人通過性傳播經血行播散入顱。新生兒的感染多因分娩時母親生殖道內分泌物中的病毒與胎兒接觸。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制HSV-I先引起2～3周的口腔和呼吸道原發(fā)性感染，然后沿三叉神經分支經軸突逆行至三叉神經半月神經節(jié)或脊神經節(jié)內，并在此潛伏，當機體免疫功能下降，再活化，病毒由嗅球和嗅束直接侵入腦葉，或口腔感染病毒后沿神經軸突進入腦部而引起腦炎。顳葉底部和額葉底部先被侵犯，其次可累及腦島、邊緣系統等部位引起腦組織出血性壞死或變態(tài)反應性腦損害。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制

HSV-II的原發(fā)感染主要在生殖系統及會陰部皮膚粘膜，可通過骶神經潛伏在骶神經節(jié)內，后沿神經上行感染腦實質引發(fā)病變。新生兒于產道中感染后，病毒經血行入顱。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病理發(fā)病初期：主要是不對稱性的額葉、顳葉腦實質炎性反應、水腫，病變部位表面的腦回增寬，腦溝變窄，腦膜可見充血、滲出，壞死軟化，此期一般在一周內；壞死出血期：主要為額葉和顳葉腦實質的出血、壞死。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天HSV-I臨床表現急性起病，病程長短不一，1/4有口唇皰疹病史；前驅有上呼吸道感染癥狀及頭痛、乏力；首發(fā)為精神和行為異常；不同程度的神經功能受損表現；不同程度的意識障礙；常見不同形式的癲癇發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)；肌張力增高、腱反射亢進，可有輕度的腦膜刺激征，嚴重者去腦強直發(fā)作或去皮層狀態(tài)；顱高壓，甚至腦疝。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天HSV-II臨床表現

急性爆發(fā)性起病，主要表現為肝臟、肺臟等廣泛的內臟壞死和彌漫性的腦損害?；純撼霈F難喂養(yǎng)、易激惹、嗜睡、局灶性或者全身性抽搐等；子宮內胎兒感染可造成胎兒先天性畸形，發(fā)病后的死亡率高。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦脊液檢查

腦脊液壓力輕至中度增高，一般均勻無色透明，白細胞數(50～500)X106／L，以淋巴細胞為主，可見大量紅細胞，蛋白含量輕度增高，多低于1.5g/L，偶有高于10g/L，糖和氯化物都正常。CSF中可以黃變或有紅細胞有助于診斷。個別患者早期CSF常規(guī)正常。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦電圖

早期即可出現局灶性或者廣泛性異常，在慢波基礎上出現局灶性、周期性棘慢綜合波。最有診斷價值的是雙側腦電波不對稱和以顳葉為中心的局灶性腦電波異常。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT表現

顳葉或以顳葉為中心的低密度病灶是HSE的特征性改變，邊界不清，有占位效應，其中可見不規(guī)則的高密度點、片狀出血。CT增強掃描病變不強化或線樣、腦回樣強化。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI表現

具有長T1和T2的特點，尤以T2加權像病變最為清楚，表現為病變區(qū)呈高信號改變。MRI表現異常先于CT。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦脊液免疫學檢查PCR檢測HSV或HSV抗原，用于早期快速診斷及監(jiān)測對抗病毒藥物的反應。

ELISA測定HSV抗體，適用于起病4天后的患者。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷有口唇或生殖道皰疹史，或此次有黏膜、皮膚皰疹；起病急，病情重，有前驅上呼吸道感染；腦實質損害：意識障礙、精神癥狀、癲癇和肢體癱；CSF常規(guī)檢查符合病毒感染特點；腦電圖提示有局灶性慢波及癲癇樣放電；影像學顯示額、顳葉軟化灶；雙份血清和腦脊液抗體檢查有顯著變化趨勢；病毒學檢查陽性。通常前5項改變即可診斷，后3項更支持。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.顳葉腦梗死：主要依靠病史，梗死灶一般同血管分布一致。2.化膿性腦炎：腦脊液混濁或呈膿性，白細胞(1000～10000)X106／L，甚至更高，以中性粒細胞主，糖和氯化物降低；且很快有膿腫形成。3.急性脫髓鞘腦?。篊T影像是大腦白質低密度陰影。4.顱內腫瘤：HSE占位效應較輕，腦回普遍腫大，并非腫瘤推壓移為變形。5.其他病毒性腦炎：乙型病毒腦炎、腮腺炎病毒腦炎、麻疹病毒腦炎等。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療抗病毒：阿昔洛韋，噴昔洛韋，膦甲酸鈉腎上腺皮質激素：地塞米松，甲潑尼龍抗菌藥物對癥支持治療第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療中的探討

1、阿昔洛韋：首選，早期，療程為2-3周。

2、更昔洛韋：阿昔洛韋無效或耐藥時。

3、膦甲酸鈉：對阿昔洛韋耐藥菌株。．一、抗病毒藥物的選擇ClinInfectDis，2008，47：303-327．EurJNeurol，2010，17：999第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療中的探討時機：目前為止尚無大型臨床前瞻性隨機對照試驗，且目前的臨床指南和系統評價中亦未將其作為單皰腦炎治療的推薦。劑量：為500～1000mg靜脈滴注，1次／d，連續(xù)3-5d，再改為潑尼松30～50mg口服，1次／d，以后每3～5d減5～10mg，直至停藥。療程：2-3周。二、激素應用的問題EurJNeurol，2010，17