急性腦梗死靜脈溶栓的護理

關于急性腦梗死靜脈溶栓的護理腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。目前公認溶栓是治療該病有效的最佳選擇第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天＊綠色通道

＊科學的流程

爭分奪秒第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天熟悉適應癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內(nèi)容第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死治療時間窗

指腦梗死后最有效的治療時間，包括（1）再灌注時間窗：一般認為是發(fā)病后3-4小時以內(nèi)，最多不超過6小時。進展性卒中可以相應延長。（2）神經(jīng)細胞保護時間窗：指在時間窗內(nèi)應用神經(jīng)保護藥物，可防止或減輕腦損傷，改善預后，可以延長至發(fā)病數(shù)小時后，甚至數(shù)日。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關鍵:抓住治療時機掌握適應癥選擇適當?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧?頁,共34頁，2024年2月25日，星期天適應癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4.其他：正在應用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物（１）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)其治療時間窗包括發(fā)病后3h、6h或3-4.5h,治療時間越早療效越顯著

促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循環(huán)的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發(fā)纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天尿激酶(UK)尤其對新形成的血栓效果好非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內(nèi)的纖溶酶原

溶栓藥物（２）第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準備—醫(yī)生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗單（血常規(guī)＋血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準備—醫(yī)生電話通知病區(qū)醫(yī)生一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）ECG知情同意書確定用藥第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘靜滴完畢輸注完畢后生理鹽水沖管第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）溶栓用藥2、UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSivgtt時間：30分鐘內(nèi)滴完第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注加強巡視用調速器計算滴速第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（三）溶栓時及溶栓后的并發(fā)癥觀察及護理生命體征用藥觀察：保持靜脈通路絕對通暢，準確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時間內(nèi)滴完NIHSS（意識、肌力等）出血征象：注意、粘膜、皮膚有無出血傾向，大小便及嘔吐物顏色血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測頭顱CT：如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天評分項目得分1a.意識水平：01231b.意識水平提問：0121c.意識水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運動：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟失調：0128.感覺：019.語言:012310.構音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSSq1h×6hq3h×72h第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血牙齦出血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombintime，PT）11-14秒國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時間(thrombintime,TT)15-18秒第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5、并發(fā)癥出血：是早起溶栓治療最主要的并發(fā)癥再灌注損傷血管再閉塞:若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化，再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重應立即匯報藥物過敏溶栓后過度灌注造成腦水腫，可形成顱內(nèi)高壓神經(jīng)功能損傷加重，多見于3h后，應予以脫水治療發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，

如有應及時處理第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護理的注意事項24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護理的注意事項密切觀察血壓、呼吸、意識水平、理解能力、語言能力、面部運動、肢體肌力變化，以及時發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀加重，而頭顱未見出血灶時，應考慮為再灌注損傷，應給予脫水治療。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護理的注意事項溶栓藥物應用后，殘存血栓的促凝作用導致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應立即匯報醫(yī)生，及時脫水降低顱內(nèi)壓。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護理的注意事項心理和康復護理只有充分做好患者及家屬的心理護理，才能使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療及護理。溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護人員指導下在床上活動為主，不宜過早離床，做好衛(wèi)生宣教。協(xié)助患者語言功能鍛煉，指導患者做口腔操、舌運動，讓患者從簡單的單音節(jié)開始發(fā)音，反復練習，循序漸進，促使語言功能恢復。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭在3～6h治療時間窗內(nèi)溶栓