臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南

關(guān)于臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南（一）前言臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一.研究顯示麻醉期間未及時(shí)全面地監(jiān)測(cè)患者是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥的主要原因(10%)之一.我們沒(méi)有任何策略可以保證麻醉科醫(yī)師完全防止麻醉或手術(shù)的不良后果,但是麻醉科醫(yī)師可以通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)采取措施來(lái)減少不良反應(yīng)或意外事件的發(fā)生.美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)于1986年首先制定了麻醉期間的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),此后全球各國(guó)麻醉學(xué)會(huì)都結(jié)合自己國(guó)家的國(guó)情制定了相應(yīng)的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)或監(jiān)測(cè)指南,并多次進(jìn)行修改.為了提高中國(guó)臨床麻醉質(zhì)量,保障患者安全,減少麻醉意外的發(fā)生,降低麻醉死亡率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家組參考其他國(guó)家麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)或指南,結(jié)合當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)條件,醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)狀和麻醉科醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)制定臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南.第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南鑒于中國(guó)各級(jí)醫(yī)院麻醉科監(jiān)測(cè)設(shè)備配備參差不齊,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組提出的監(jiān)測(cè)指南將成為醫(yī)院科室建設(shè)和評(píng)定的參考標(biāo)準(zhǔn);本指南適用于全身麻醉,區(qū)域阻滯,手術(shù)室外麻醉,鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)管理以及術(shù)后恢復(fù)等所有麻醉科醫(yī)師參與的臨床麻醉活動(dòng).第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天一臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天附注:(1)監(jiān)測(cè)基本要求和基本監(jiān)測(cè)是完成每個(gè)麻醉必須做到的;(2)本標(biāo)準(zhǔn)暫不適用分娩鎮(zhèn)痛和疼痛治療;(3)在轉(zhuǎn)運(yùn),搬動(dòng)過(guò)程中或急救現(xiàn)場(chǎng)或監(jiān)測(cè)儀器出現(xiàn)故障時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)可允許有短時(shí)間的中斷.麻醉患者從手術(shù)(監(jiān)測(cè))床搬到轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí),麻醉科醫(yī)師的首要職責(zé)是保護(hù)患者的頭頸部和維護(hù)氣道通暢;(4)某些臨床麻醉過(guò)程中,麻醉科醫(yī)師可以進(jìn)行補(bǔ)充監(jiān)測(cè)或采用其他可靠的監(jiān)測(cè)手段來(lái)替代基本監(jiān)測(cè),例如體外循環(huán)期間采用血?dú)夥治鎏娲Ｒ?guī)通氣,氧合監(jiān)測(cè);(5)任何監(jiān)測(cè)設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉科醫(yī)師的臨床觀察和判斷.第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）麻醉期間生命體征監(jiān)測(cè)第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天一

麻醉科醫(yī)師1,在麻醉管理過(guò)程中,包括全身麻醉,局部麻醉,監(jiān)測(cè)麻醉,靜脈局部麻醉以及體外循環(huán)期間,要求具有執(zhí)業(yè)資格的麻醉科人員在崗.2,麻醉科醫(yī)師交接班過(guò)程應(yīng)有足夠的時(shí)間,接班麻醉科醫(yī)師須充分了解進(jìn)行中的麻醉和患者的病情,必要時(shí)應(yīng)將相關(guān)情況記錄在案.3,特殊情況(例如另外的患者需要緊急搶救或更換氧氣氣源等)麻醉科醫(yī)師可以暫時(shí)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)患者;必要時(shí)麻醉科醫(yī)師可以要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作.第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4,在一些存在明顯對(duì)麻醉科醫(yī)師有害因素的條件下(如放射線),麻醉科醫(yī)師可以間斷地在安全的可視距離內(nèi)監(jiān)測(cè)患者.5,麻醉科醫(yī)師在麻醉前必須確保麻醉設(shè)施和基本監(jiān)測(cè)設(shè)備處于正常工作狀態(tài)(包括報(bào)警功能),必須了解影響監(jiān)測(cè)設(shè)備正常工作的常見(jiàn)原因,合理解釋監(jiān)測(cè)參數(shù),綜合分析監(jiān)測(cè)結(jié)果,并確保一旦需要,可以得到更進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)設(shè)備.麻醉科醫(yī)師對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)產(chǎn)生懷疑而又無(wú)法解釋時(shí),應(yīng)更換另一臺(tái)監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè).及時(shí)維護(hù)和更新麻醉設(shè)施和監(jiān)測(cè)設(shè)備是管理機(jī)構(gòu)的責(zé)任.手術(shù)室內(nèi)必須配有呼吸囊以備不時(shí)之需.第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天二

基本監(jiān)測(cè)在麻醉期間,所有患者的氧合,通氣,循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到連續(xù)的監(jiān)測(cè)評(píng)估,必要時(shí)采取相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常.第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1氧合氧合監(jiān)測(cè)的目的是保證患者組織器官氧供正常.(1)吸入氧氣濃度麻醉期間,應(yīng)該根據(jù)患者的情況吸入不同濃度的氧,必須保證供氣源正確.第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)脈搏血氧飽和度低通氣,氣道梗阻,循環(huán)異常,設(shè)備故障等最終會(huì)引起機(jī)體缺氧.麻醉期間,麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真觀察患者皮膚,指甲或粘膜顏色以及手術(shù)野血液顏色來(lái)判斷患者氧合狀態(tài),必須持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2);使用SpO2監(jiān)測(cè)儀時(shí),應(yīng)開(kāi)啟脈搏音和低限報(bào)警功能.血氧含量與血色素和血氧飽和度密切相關(guān),SpO2通常能及時(shí),可靠地反映機(jī)體的氧合狀態(tài).成人SpO2正常值≥95%,SpO2

90%～94%為失飽和狀態(tài),<90%為低氧血癥.吸入氧濃度過(guò)低,呼吸道梗阻,通氣不足,肺內(nèi)分流量增加,循環(huán)功能障礙等均可導(dǎo)致低氧血癥.如果沒(méi)有合適的部位放置指夾式脈搏血氧飽和度探頭,建議選用膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器;如也沒(méi)有膜貼式脈搏血氧飽和度傳感器,必須加強(qiáng)臨床觀察,并間斷進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)怏w分析.第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2

通氣(1)所有麻醉患者必須觀察胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸頻率,全麻患者還需觀察呼吸囊運(yùn)動(dòng),聽(tīng)診呼吸音,評(píng)估氣道是否通暢,通氣是否正常;(2)機(jī)械通氣時(shí),必須連續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓,潮氣量,呼吸頻率,并使報(bào)警(包括氣道高壓,低壓報(bào)警)功能正常.建議采用聲光聯(lián)合報(bào)警.正壓通氣時(shí),氣道3壓不宜低于10cmH2O(防止通氣不足或通氣管路漏氣);不能高于35cmH2O(防止壓力性肺損傷).第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3

循環(huán)(1)所有麻醉患者必須從麻醉前到離開(kāi)手術(shù)室或檢查室時(shí)均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖,觀察心率,心律和心肌是否缺血;(2)所有麻醉患者,可觸診脈搏,聽(tīng)診心臟,通過(guò)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度觀察脈搏波形來(lái)協(xié)助判定循環(huán)容量;(3)所有麻醉患者必須進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),測(cè)量間隔時(shí)間不超過(guò)5min.低血壓(通常收縮壓180mmHg)反映麻醉過(guò)淺,容量超負(fù)荷或高血壓病等.第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天三

擴(kuò)展監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間,復(fù)雜大手術(shù)及高齡和高危患者手術(shù)時(shí)應(yīng)該使用擴(kuò)展監(jiān)測(cè),以保證手術(shù)患者圍術(shù)期的各器官功能正常和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1體溫(1)在預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長(zhǎng)時(shí)間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù),體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù),低溫麻醉,熱灌注治療等情況下,必須進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè);(2)新生兒體溫變化快,嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)不健全,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間小兒手術(shù)和高齡患者手術(shù)必須進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè),并采取保溫措施;(3)對(duì)有惡性高熱病史或家族史的患者必須進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè);第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)全麻術(shù)中溫度測(cè)定:最常監(jiān)測(cè)食道和鼻咽溫度,其與大腦溫度接近;監(jiān)測(cè)膀胱和直腸溫度可用于反映低灌注器官的溫度,利于椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)靜患者使用,但要注意導(dǎo)尿,膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便的影響;皮膚是最常用的監(jiān)測(cè)外周溫度位點(diǎn),休克患者中心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對(duì)判斷休克嚴(yán)重程度有幫助.中心體溫的正常范圍是36.8℃～37.2℃,除非臨床需要人工低體溫,手術(shù)中的中心溫度不應(yīng)低于36℃.第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2

尿量可以一定程度上反映腎臟及內(nèi)臟器官灌注(與有效血容量和微循環(huán)有關(guān))情況.術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0mL/kg/h以上,必要時(shí)測(cè)定尿比重,了解腎臟功能.長(zhǎng)時(shí)間,復(fù)雜手術(shù),失血量較多手術(shù),高危和高齡患者手術(shù)須行尿量監(jiān)測(cè).第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3

有創(chuàng)動(dòng)脈壓通常經(jīng)橈動(dòng)脈置管,也可以經(jīng)足背動(dòng)脈置管測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈壓,能實(shí)時(shí)了解動(dòng)脈血壓變化,也可以了解心肌收縮力和外周血管阻力,動(dòng)脈壓力波形隨呼吸的變化情況有助于判定血管內(nèi)容量.第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4

呼末二氧化碳分壓全麻患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETC02),當(dāng)采用PETC02監(jiān)測(cè)時(shí),應(yīng)確保報(bào)警功能處于功能正常狀態(tài).PETC02的正常值為35mmHg～45mmHg,PETC02監(jiān)測(cè)和呼吸C02波型可用來(lái)評(píng)價(jià)整個(gè)氣道及呼吸回路的通暢情況,通氣功能,重復(fù)吸入情況及循環(huán)功能.必要時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓,幫助判定通氣功能.第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天5

中心靜脈壓臨床監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)用來(lái)評(píng)估循環(huán)血容量及右心功能.對(duì)于危重患者,各類(lèi)心血管手術(shù)及心功能受損的患者,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)等血流動(dòng)力學(xué)變化顯著或失血量較大需大量快速輸血輸液的患者,須行CVP監(jiān)測(cè).CVP正常范圍為4-12cmH2O(3～9mmHg),小于4cmH2O(3mmHg)表示循環(huán)血容量不足,大于15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超負(fù)荷.測(cè)定CVP應(yīng)注意及時(shí)完成零點(diǎn)校正,CVP的動(dòng)態(tài)變化比單次測(cè)定值重要,必要時(shí)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天6

失血量監(jiān)測(cè)機(jī)體正常的血容量對(duì)維持生命至關(guān)重要.外科手術(shù)時(shí)難免會(huì)有血液丟失,圍術(shù)期機(jī)體失血量的評(píng)估極為重要,是圍術(shù)期臨床監(jiān)測(cè)中不可缺少的一項(xiàng)內(nèi)容.第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)失血量的評(píng)估第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)失血量的測(cè)定麻醉科醫(yī)師監(jiān)測(cè)失血量應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的整體狀況(包括年齡,性別,膚色,口唇顏色),術(shù)中生命體征的變化(包括MAP,HR,SpO2,尿量)及其Hb,Hct,血糖,凝血功能,電介質(zhì)及其他特殊監(jiān)測(cè)(CVP,SV,CO,EDV,PAWP,SVV,pHi)的結(jié)果等多方面進(jìn)行失血量的綜合評(píng)估.第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天7神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者,特別是肝,腎嚴(yán)重疾患及重癥肌6無(wú)力患者,神經(jīng)外科,顯微外科等要求絕對(duì)無(wú)體動(dòng)的精細(xì)手術(shù),需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或存在電解質(zhì)失衡患者以及手術(shù)結(jié)束無(wú)法確定肌松藥肌松作用已完全消退患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè).第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天8

心排血量監(jiān)測(cè)心排血量(cardiacoutput,CO)是指心臟每分鐘將血液泵至周?chē)h(huán)的血量(SV×HR),可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況,如心臟機(jī)械做功,循環(huán)容量和外周血管阻力,了解心臟前負(fù)荷,后負(fù)荷及心肌收縮力,指導(dǎo)對(duì)心血管系統(tǒng)的各種治療,包括藥物,輸血,補(bǔ)液等.心排血量測(cè)定有無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩大類(lèi).對(duì)于重要器官移植,復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)和合并心臟功能障礙患者手術(shù)應(yīng)進(jìn)行心排血量監(jiān)測(cè).靜息CO正常范圍是4L/min～6L/min,心指數(shù)(心排血量/體表面積)正常范圍為2.5～3.5L.min-1.m-2,SV為60～90ml.第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天9

腦功能監(jiān)測(cè)人腦的功能是最復(fù)雜和最精密的.圍術(shù)期監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)是了解鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀態(tài),防止患者術(shù)中知曉及避免過(guò)深麻醉.目前臨床上監(jiān)測(cè)腦功能狀態(tài)變化是神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),包括自發(fā)腦電和誘發(fā)腦電,如腦電圖(EEG),定量化腦電圖(qEEG),雙譜指數(shù)(BIS),腦電功率譜(PSA),腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)以及誘發(fā)電位(聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位)等.雙譜指數(shù)是目前麻醉中應(yīng)用最廣的意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)方法,BIS以0～100表示,BIS<60表明患者意識(shí)消失,BIS<40表示麻醉過(guò)深.其他與腦功能變化密切相關(guān)的腦部監(jiān)測(cè)方法有近紅外光譜(NIRS),腦氧飽和度(rScO2),經(jīng)顱多普勒(TCD),有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(ICP)等.腦功能監(jiān)測(cè)參照CSA已經(jīng)制定的《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》.第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天10超聲在臨床麻醉中的應(yīng)用食道超聲(TEE)將超聲