體溫單的填寫(xiě)

關(guān)于體溫單的填寫(xiě)體溫單表格樣式第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫單填寫(xiě)的內(nèi)容患者姓名性別年齡科別床號(hào)入院日期住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）日期住院天數(shù)手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)體溫和脈搏曲線呼吸次數(shù)血壓體重大便次數(shù)出入液量小便量

第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天總體要求除體溫和脈搏曲線外，其他全部用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)1第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫曲線的繪制要求體溫用藍(lán)色筆繪制，相鄰2次體溫之間用藍(lán)線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)相鄰2點(diǎn)之間不連線，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述口溫用“?”表示腋溫用“×”

表示肛溫用“○”表示

第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫不升的表示方法當(dāng)患者體溫不升出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰2點(diǎn)之間不連線，不需要在體溫單上作任何描述，只需在“護(hù)理記錄單”上注明“體溫不升”即可第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理降溫的繪制方法物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“○”表示，以紅虛線“

”和物理降溫前的溫度相連第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理降溫的繪制方法物理降溫后體溫下降則向下連線物理降溫后體溫上升則向上連線體溫≥39℃時(shí)應(yīng)至少Q(mào)4h測(cè)量一次體溫，正常3天后改為一天1次或2次；非物理降溫不掛燈籠，在護(hù)理記錄單上記錄。第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天脈搏曲線的繪制要求脈率用紅點(diǎn)“?”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測(cè)量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的2點(diǎn)之間不連線，與下次脈搏符號(hào)相連體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃一圓圈第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天脈搏短絀的表示方法脈搏短絀時(shí)，由兩人同時(shí)測(cè)量脈搏、心率一分鐘，繪制于體溫單上，心率用紅圈“○”表示，相鄰的2次心率之間用紅線“

”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線“│”相連第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期欄的填寫(xiě)方法楣欄年齡按足歲填寫(xiě)每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不寫(xiě)年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度開(kāi)始時(shí)則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天住院天數(shù)的填寫(xiě)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字“123……”自住院當(dāng)日起連續(xù)填寫(xiě)至出院當(dāng)日止。體溫畫(huà)一天就寫(xiě)一天，不要提前寫(xiě)好。寫(xiě)至出院當(dāng)日。第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫(xiě)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字“123……”表示，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，依次填寫(xiě)至第14日為止若在14日內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)Ⅱ-0，然后依次從1開(kāi)始填寫(xiě)到14日為止第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫(xiě)如在手術(shù)后14天內(nèi)分娩時(shí)，則要停寫(xiě)手術(shù)天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”表示，依次填寫(xiě)至分娩后第14天為止如在分娩后14天內(nèi)手術(shù)者，記錄要求同上第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天40～42℃之間的填寫(xiě)要求在此用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)下列項(xiàng)目，其中入院和死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘入院—十時(shí)三十分手術(shù)—十時(shí)分娩—十一時(shí)三十分轉(zhuǎn)科

—九時(shí)三十分出院—十二時(shí)死亡—五時(shí)四十五分第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天40～42℃之間特殊情況的填寫(xiě)新病人入院時(shí)體溫＞40℃者就會(huì)與入院時(shí)間重疊，此時(shí)體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時(shí)間則整體向前移動(dòng)1格轉(zhuǎn)科病人由接受科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)科時(shí)間，不需更換新體溫單剖宮產(chǎn)者只需填寫(xiě)手術(shù)時(shí)間第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天40～42℃之間特殊情況的填寫(xiě)病人入院時(shí)間：在體溫單上規(guī)定時(shí)間以外的原則上填寫(xiě)在比較靠近的時(shí)間欄內(nèi)出院時(shí)間原則上應(yīng)以病人離院時(shí)間為準(zhǔn)但目前病人離院時(shí)間常常與醫(yī)囑出院時(shí)間不符，體溫單上如何記錄“出院時(shí)間”由各醫(yī)院自行確定第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸次數(shù)的填寫(xiě)在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯(cuò)記錄，每天普查1次要求相同第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天大便次數(shù)的填寫(xiě)每24小時(shí)記錄一次。（前一日2pm至當(dāng)日2pm的大便次數(shù)）大便未解記錄符號(hào)為“0”大便失禁記錄符號(hào)為“※”

灌腸記錄符號(hào)為“E”

灌腸后大便一次記錄符號(hào)為1/E灌腸后未排大便記錄符號(hào)為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E

第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天大便次數(shù)的填寫(xiě)外科手術(shù)前的清潔灌腸不宜在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實(shí)記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在“護(hù)理記錄單”上使用“開(kāi)塞露”者，記錄要求同上第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天體重的記錄要求患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄公斤體重。以后是否需要測(cè)量體重應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情而定因病情不允許測(cè)量體重時(shí)，不需在體溫單和護(hù)理記錄單上做特殊記錄第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓的記錄要求患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后是否記錄血壓則根據(jù)醫(yī)囑和病情而定

第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓的記錄要求一日1次或2次血壓，記錄于體溫單上，＞2次，則記錄于護(hù)理記錄單上。一日2次的血壓記錄時(shí)上下錯(cuò)開(kāi)。第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天出入液量的填寫(xiě)醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士于7Am進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿量的填寫(xiě)每天普查體溫時(shí)不需詢問(wèn)病人小便次數(shù)不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)特殊病人醫(yī)囑要求記錄尿量時(shí)，由當(dāng)天夜班護(hù)士于7Am進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天的尿量欄內(nèi)第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天特別說(shuō)明特殊用藥、藥物降溫等不用在體溫單上做記錄不能用口溫符號(hào)代替腋溫符號(hào)同一張?bào)w溫單上不宜用不同的體溫符號(hào)新病人和高熱病人的測(cè)量次數(shù)要求同以前繪制T、P曲線時(shí)，可用紅、藍(lán)鉛筆或紅色油印筆，不能用圓珠筆第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明醫(yī)囑眉欄項(xiàng)目均應(yīng)填寫(xiě)完整、正確醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明醫(yī)囑應(yīng)用藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁隨意涂改每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。對(duì)完全未執(zhí)行之醫(yī)囑可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑欄用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣覆蓋在原醫(yī)囑上或在原醫(yī)囑后面的空白處并簽名，注明取消的時(shí)間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名等臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑術(shù)前用藥、特殊治療檢查和皮試等第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期、時(shí)間醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士等長(zhǎng)期醫(yī)囑原則上不分頁(yè)書(shū)寫(xiě)特殊情況例外第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明重整醫(yī)囑：在醫(yī)囑欄第一行使用藍(lán)黑（碳素）墨水書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，在其下加劃單紅線，重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間據(jù)時(shí)書(shū)寫(xiě)，在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新變更和開(kāi)具的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)實(shí)際日期和時(shí)間，執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。變更或停用的醫(yī)囑不再書(shū)寫(xiě)停止日期、時(shí)間和簽名術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置。第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日