中醫(yī)院感控工作制度

XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院

感控管理工作制度

二。一二年八月

目錄

一、醫(yī)院感染管理制度................................................................1

二、醫(yī)院感染的組織機構(gòu)..............................................................2

三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度............................................................2

四、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)..........................................................3

五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)......................................................4

六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)..........................................................5

七、感染管理人員職責(zé)................................................................6

八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度......................................................7

九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度............................................................7

十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度..........................................................8

（-）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告....................................................9

（-）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度.............................................10

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度.........................................................12

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案.........................................................13

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.........................................................15

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.................................................17

十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度.........................................................19

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度.............................................................20

十七、滅菌物品召回制度.............................................................23

十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度...................................................23

十九、消毒藥械管理制度.............................................................25

二十、外來器械管理制度.............................................................25

二十一、細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度.................................................26

二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.................................................28

二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度.............................................29

二十四、抗菌藥物管理制度...........................................................30

二十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等呼吸道傳染病感染管理制度................32

二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度...................................................33

二十七、手衛(wèi)生制度.................................................................35

二十八、醫(yī)療廢物管理制度...........................................................37

（-）醫(yī)療廢物收集、包裝和運送制度.................................................37

（二）醫(yī)療廢物暫存地標準：.........................................................38

（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運制度.............................................................38

（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容.............................................................38

（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護.......................................................39

（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施...................................................39

二十九、醫(yī)院感染防護管理制度.......................................................39

（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度.........................................................39

（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護制度.........................................................40

三十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等職業(yè)暴露報告及處理制度................41

（-）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法.........................................................41

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程.................................42

（三）報告程序.....................................................................42

（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查.......................................................42

三十?、重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度........................................43

（-）手術(shù)室消毒隔離制度...........................................................43

（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度.......................................................44

（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度.........................................................45

（四）母嬰同室醫(yī)院感染控制制度.....................................................47

（五）胃腸鏡室消毒隔離制度.........................................................48

（六）口腔科消毒隔離制度...........................................................49

（七）血液透析室消毒隔離制度.......................................................50

（A）檢驗科醫(yī)院感染管理制度.......................................................50

（九）感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度.................................................52

（十）門診醫(yī)院感染管理制度.........................................................53

（十一）急診科醫(yī)院感染管理制度：...................................................55

（十二）治療室醫(yī)院感染管理制度.....................................................55

（十三）注射室醫(yī)院感染管理制度.....................................................56

（十四）輸液室醫(yī)院感染管理制度:....................................................57

（十五）抽血室醫(yī)院感染管理制度.....................................................57

（十六）換藥室的醫(yī)院感染管理制度...................................................57

（十七）病房醫(yī)院感染管理制度.......................................................58

（十八）洗衣房醫(yī)院感染管理制度.....................................................58

（十九）食堂醫(yī)院感染管理制度.......................................................59

（二十）外科換藥室消毒隔離制度.....................................................60

（二十一）便攜式血糖檢測儀（采血筆）臨床使用醫(yī)院感染管理制度.....................60

（二十二）凈化空氣消毒機等醫(yī)院感染管理制度........................................62

（二十三）吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度.............................................63

三十二、醫(yī)院感染防控措施...........................................................64

（-）手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施...................................................64

（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施.............................................66

（三）留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施...................................................68

（四）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施...............................................69

（五）醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性感染預(yù)防控制措施................................70

三十三、隔離預(yù)防措施...............................................................76

（-）嚴格隔離.....................................................................76

（二）接觸隔離.....................................................................77

（三）呼吸道隔離...................................................................77

（四）結(jié)核菌隔離（抗酸菌隔離）.....................................................77

（五）腸道隔離.....................................................................78

（六）引流物一分泌物隔離...........................................................78

（七）血液一體液隔離...............................................................79

（A）保護性隔離...................................................................80

（九）標準預(yù)防措施.................................................................80

（十）感染爆發(fā)時的隔離措施.........................................................81

一、醫(yī)院感染管理制度

1、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人

民共和國傳染病防治法實施細則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、

《消毒管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療廢物

管理條例》等的有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工

作的重要組織部分；醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染控制

科，在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作，科室內(nèi)配備兼職醫(yī)

院感控員，形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)

測對象，認真履行職責(zé)，統(tǒng)計住院病人醫(yī)院感染率。

3、醫(yī)院感控科負責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測，認真總結(jié)分析，

及時發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策；考評感控管理效果，研究改進措施；

定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，督促做空氣、物體表

面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

4、醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方

案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低

醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

5、定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實、執(zhí)行無菌技術(shù)操作

和醫(yī)院感染管理指標的完成情況，并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理

與考核范圍進行評分，在全院通報。

6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)

防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)。

7、規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、

消毒隔離工作制度，加強口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液

透析室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與

監(jiān)測工作。

8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)

療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

水平。配合醫(yī)務(wù)部門（醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條）制定和完

善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用；開展

臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使

用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

9、按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、

擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

二、醫(yī)院感染的組織機構(gòu)

1、100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨立醫(yī)院感染管理部門，建立醫(yī)

院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

2、醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，并

具有副高以上職稱，副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任。委員

由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染

管理委員常設(shè)的辦事機構(gòu)。

3、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室。全面負責(zé)

醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

4、醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個

人。

5、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當由醫(yī)、護、技人員合理配置，專

職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外，還需每年參加市級以上醫(yī)院

感染管理質(zhì)量控制和改進中心的專業(yè)培訓(xùn)。

三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1、從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到一感染管理委員成員到一?感染監(jiān)控小組

2

形成三級管理網(wǎng)絡(luò),責(zé)任、分工明確（見各崗位感控職責(zé)，另列）。

2、醫(yī)院院長---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人；主管感

控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任。

3、感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負責(zé)人。科室主任應(yīng)加

強科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備

查。建立質(zhì)控小組，隨時監(jiān)督和監(jiān)控不當或不規(guī)范操作行為。。

4、臨床科室落實標準預(yù)防、手衛(wèi)生等各種感控管理制度；消毒

滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用。

5、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，

有檢查記錄。一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位。

6、醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行到位。

四、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1、認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，

制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)

督實施；

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、

重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意

見；

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進

行考核和評價；

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、

危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院

感染工作中的責(zé)任；

5、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或

者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

6、建立會議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感

3

染管理方面的問題；

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會

提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

8、全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感

控質(zhì)量要求，以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)

1、主任委員：由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，需具有副高以上職稱。

職責(zé)：負責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定

期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣

中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求。

2、副主任委員：由主管業(yè)務(wù)副院長、感染控制科主任擔(dān)任。

職責(zé)：負責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃、方案、制度、職責(zé)，

全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量

檢查要求，并組織實施、監(jiān)督、考核、評價、反饋和總結(jié)。

3、委員：

(1)醫(yī)務(wù)科主任

(2)質(zhì)控科主任

(3)后勤設(shè)備科主任

(4)藥劑科主任

(5)各臨床科室主任、護士長(上面的“通知”上沒有)

(6)醫(yī)技科主任(除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感

控監(jiān)測檢測工作)

(7)重點(特殊)部門(供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室

的主管護師

(8)醫(yī)院感控科、防疫保健科干事

職責(zé)：各委員負責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán)

4

境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實工作，帶頭落實《XXXX

縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科

室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時上交感控材料，做好科室

感控檢測工作。

六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)

1、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室

的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。

3、制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃，并負責(zé)貫徹落實、

總結(jié)考評、持續(xù)改進。

4、制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、

實施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會審定，主持日常的監(jiān)督落實。

5、根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改

造規(guī)范提出合理建議。

6、定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理

及監(jiān)控情況。

7、掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每

季度通過一定形式（書面的）向全院公示。

8、負責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具

的準入使用進行監(jiān)管。

9、負責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、

職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)。

10、負責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌

監(jiān)測；負責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工

作，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。

11、對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進措施，

5

并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況。必要時，負責(zé)

提請啟動醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門進行處理。

12、參與醫(yī)院新建、改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價；

七、感染管理人員職責(zé)

（一）感染管理專職人員職責(zé)

1、對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標準、制度的落實情況

進行檢查和指導(dǎo)；

2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針

對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染

管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；

4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢

物管理等工作提供指導(dǎo)；

5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提

供指導(dǎo)；

7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施

并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；

8、對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

10、對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行

審核；

11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

12、完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

（二）臨床科室感控人員職責(zé)

1、檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實，協(xié)助科主任負責(zé)抗感染藥

6

物的管理。

2、督促本科室醫(yī)師填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和及時送檢

標本。

3、負責(zé)本科室新工作人員進行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。

4、全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)感染問題，提出

意見和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向科主任及醫(yī)院感控科報

告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。

八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議。

2、管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)院

感染管理科負責(zé)會議的準備工作，做好會議記錄、簽到、并及時通

報到會人員情況。

3、醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批

準可不參加會議外，均需按時參會。

4、會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解

決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

5、醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施，并向相關(guān)科

室發(fā)出整改通知。

九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生等進行醫(yī)院感染

知識的崗位培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)

交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)，不斷

更新感控知識，每年不少于15學(xué)時，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不

少于6學(xué)時，工勤人員每年不少于3學(xué)時。

7

3、醫(yī)院感控科負責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，并組織考核。

并對培訓(xùn)計劃和結(jié)果登記存檔。

4、醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識各

類人員必須掌握，專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點可有不同側(cè)重。

管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、

規(guī)章、制度等。

專業(yè)知識包括：醫(yī)院感染管理的進展與展望；醫(yī)院感染管理學(xué)

的基本理論；醫(yī)院感染診斷標準；醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法；

預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法；醫(yī)院感染病源學(xué)的特點；

抗感染藥物的合理應(yīng)用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環(huán)境衛(wèi)生

學(xué)的基本理論與方法；消毒藥械的合理應(yīng)用；醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等。

十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度

1、監(jiān)測目的：掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高

危因素、病原體特點及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依

據(jù)。

2、監(jiān)測對象:全部住院病人。

3、監(jiān)測方法：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2009-12-01實施內(nèi)

容（見附錄）。

4、確定醫(yī)院感染定義：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的

感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感

染，但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫(yī)院工作人員

在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。

5、病例發(fā)現(xiàn)方法：由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院

感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，

及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護

士，感控護士于24小時內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時，立

8

即上報醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病

區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作。

6、醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院

感染病例的監(jiān)測、上報工作，發(fā)現(xiàn)漏報應(yīng)及時核查補報。

7、醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總、統(tǒng)計、分

析，按時向上級主管部門上報。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員

會書面匯報，定時向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測資料妥善保存，特殊

情況及時匯報和反饋。

8、每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)

查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%,漏報率應(yīng)低于10%。

9、按照醫(yī)院有100-200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)

低于8%,一級切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。

10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部

門開展1至2項目標監(jiān)測，對目標監(jiān)測資料進行分析，對其效果進

行評價并及時提出改進措施，追蹤改進措施的效果。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報

告主管院長，并通報相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求

逐級上報。

12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例

監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告

1、各科室感染監(jiān)控小組，負責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

2、每日交班時應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。

在查房或護理病人時，應(yīng)對易感病人進行重點觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)

院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時進行病源學(xué)和相關(guān)實驗室檢查，臨床診斷醫(yī)

院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。

9

3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時交

監(jiān)控護士。凡報出的感染病例均應(yīng)做細菌學(xué)檢驗和藥敏試驗。

4、醫(yī)院感染管理科專職人員負責(zé)對各科報表進行登記、核對、

統(tǒng)計分析、總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助

臨床尋找漏報原因，采取有效的控制措施。

(-)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度

報告制度：

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限：

1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應(yīng)當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，

并同時向縣疾控中心報告：

(1)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

2、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)》的要求在2h內(nèi)進行報告：

(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病

的，還應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公

共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告：

(1)5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā)；

(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

處置控制工作：

1、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當按照《中

華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》

10

的規(guī)定進行報告和處理。

2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時采取有

效控制措施：

(1)查找、控制感染源；

(2)切斷感染途徑；

(3)積極實施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患

者的危害；

(4)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標本

采集、病原學(xué)檢查工作。

(三)消毒效果監(jiān)測制度

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查。滅

菌合格率必須達到100%,不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測方

法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

(WS/T367—2012)。

對使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學(xué)監(jiān)測。

(1)生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量

必須＜10cfu/ml,其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原

性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.

(2)化學(xué)監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能(即濃度等)定期監(jiān)

測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戍二醛的監(jiān)測，每天

一次。

(3)對消毒、滅菌物品進行效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致

病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生

物監(jiān)測。

(5)工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄。

11

(6)化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學(xué)

監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗。

(7)生物監(jiān)測應(yīng)每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物

監(jiān)測三次，連續(xù)三次合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺

放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后

才能采用。

(8)環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化

學(xué)監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測。

(9)紫外線消毒：應(yīng)進行日常照射強度和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測

包括燈管應(yīng)用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強度

監(jiān)測，新燈管的照射強度不低于100從W/cm2,使用中燈管不得低

于70RW/Cm?。照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次，生物監(jiān)測必要時進行。

(10)各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡等)及其它消

毒物品應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。

(11)各種滅菌后內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、

胸腔鏡等)、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任

何微生物。

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度

1、醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染

病例后要認真填寫報告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復(fù)

查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科

室，每季一次。

2、科室進行物體表面的細菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測，有

專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每季度一次。重點科室

如手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室無菌間，應(yīng)每月空氣監(jiān)測一次。感控科將

每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標的應(yīng)重新監(jiān)測。

12

3、使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強度，監(jiān)測結(jié)果記錄

保存。新紫外線燈的照射強度不低于100uw/cm"使用中的紫外

線燈照射強度不低于70uw/cm,每管紫外線燈照射累計時間不超

過1000小時。紫外線燈更換后，科室負責(zé)人應(yīng)記錄更換日期，由

感控科進行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科室。

4、每半年將全院感染病例，按上級要求，填寫后逐級上報（沒

有接到這類通知）。

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了認真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)

定，加強醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標準預(yù)防，保護醫(yī)患雙方

的身心健康，特制定本預(yù)案。

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)：

1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組。

職責(zé)：負責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作；組

織相關(guān)人員會診，提出診治意見及整改措施；負責(zé)向上級衛(wèi)生行政

部門報告。

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科，其職責(zé)主要是及時準確地完成醫(yī)

院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作；及時準確地傳達領(lǐng)導(dǎo)小組的決

定并督辦；作好有關(guān)記錄；及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告；負責(zé)上

下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作。

2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組。負責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)

事件級別確定，提出防控措施建議；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置

進行技術(shù)指導(dǎo)；對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進行指導(dǎo)。

3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組，提供醫(yī)院感染暴

發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護物品

等，以保障應(yīng)急工作的順利進行。

13

(二)啟動程序

在短時期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個病區(qū)乃至多個病區(qū)的同樣性質(zhì)的

醫(yī)院感染病例時，由院長決定緊急啟動本預(yù)案。

(三)報告程序：

臨床科室一醫(yī)務(wù)科、護理部一主管院長、院長一院內(nèi)感染控制

專家組

I1

控感辦一進行調(diào)查、分析、協(xié)調(diào)處理。

(四)控制措施：

1、臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告，

科主任組織醫(yī)師、護士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查

及執(zhí)行監(jiān)控措施。

2、控感科必需進行流行病學(xué)調(diào)查處理，將結(jié)果反饋院長及科

室。

(1)對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率。

(2)對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)

人員及陪護進行病原學(xué)檢查。

(3)對感染病人及周圍人群進行流行病調(diào)查。

(4)根據(jù)情況進行消毒處理，必要時隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏?/p>

人。

(5)對有院內(nèi)感染病例的科室、人員、時間分布進行描述，

分析原因結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判

斷。

(6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

3、醫(yī)務(wù)科組織、指導(dǎo)臨床的治療工作。

4、護理部組織、指導(dǎo)臨床的護理工作。

14

5、檢驗科做好病原學(xué)的監(jiān)測工作。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)

定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報告。

7、醫(yī)院感染委員會對其進行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。

（五）報告時限：

1、發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應(yīng)當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，

并同時向縣疾控中心報告：

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

2、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告：

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)

當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織或器官

的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒。用過的醫(yī)

療用品，應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌：感染癥病人用

過的醫(yī)療用品，應(yīng)先消毒,徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療

器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒或滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺

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針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法)：不耐熱、不耐濕的器械或用

品可選用化學(xué)消毒或滅菌法(如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物

等，可選環(huán)氧乙：院滅菌法)。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力

蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用(如手術(shù)過程不慎落地的物品

滅菌)。

3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、

低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使

用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配

制。更換滅菌劑時，必須對容器進行滅菌處理。

4、甲醒不宜用于空氣的消毒。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面

罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，干燥

保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺

紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求：

(1)配備洗手設(shè)備:①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)

施,采用非手觸式開關(guān)。②肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可

用液體皂。③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。④不便于洗手

時，應(yīng)配備快速手消毒劑。

(2)嚴格掌握洗手指征和手消毒指征

(3)熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

(4)外科刷手,應(yīng)用刷子接取污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈

雙手臂，擦干，再用于消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合

要求。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達到以下要求：(1)地面應(yīng)濕式清掃，

保持清潔：當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)立即用含氯消毒劑進

16

行消毒處理。（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后、

洗凈、晾干或消毒。

8、醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況，對感染病

人采取相應(yīng)隔離措施

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施

（一）病區(qū)環(huán)境：

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開，肝炎病人與感染病人分開收治。

門診部：工作人員應(yīng)有各自出入口。設(shè)專用掛號、收款、化驗、

X線、取藥、治療等科室。

其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑，還應(yīng)有

必要的消毒設(shè)施，如污水處理站、焚燒爐等。

隔離區(qū)的劃分：

門診、病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

清潔區(qū)：即沒有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，

如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫房、值班室等。

半污染區(qū)：凡有可能被病人間接輕度污染的地方，如醫(yī)護辦公

室、走廊、化驗室等。

污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、

外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。

（二）隔離設(shè)備

隔離標記（嚴格隔離：黃色標記圖案；接觸隔離：橙色標記圖

案；呼吸道隔離：藍色標記圖案；結(jié)核菌隔離：灰色標記圖案；腸

道隔離：棕色標記圖案；引流物一分泌物隔離：綠色標記圖案；血

液一體液隔離：紅色標記圖案）。

隔離衣、衣架。

消毒一般用物。

17

洗手方法、避污紙等。

感染患者的用物與傳染患者用物分開，固定使用，定期消毒清

洗，如治療盤、聽診器等，病人用后的物品單獨處理。掃床應(yīng)濕式

操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。治療室內(nèi)嚴

格執(zhí)行無菌操作。

（三）工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務(wù)人員進入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時，需穿工作服，隔離衣、

鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動水洗手，尤其是接

觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，應(yīng)立即用

0.2%過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴格無菌操作。

醫(yī)護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入

半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進入

值班室休息。

進行護理、治療操作時做到先診治感染患者，后診治傳染病患

者。

污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使

用。

病人所接觸的一切用物應(yīng)相對固定，必要時專用，如體溫計，

可用含有效氯的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給

他人應(yīng)用。

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。

用過的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點存放，傳染病人的布

類必須先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、體液、骨髓等標本有直接接觸的機會。盛

放標本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，

容器外邊不得有被污染的可能。

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工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。

應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對

患者進行指導(dǎo)防止其濺落。同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，用含

有效氯0.5%~1%的消毒劑擦拭或浸泡。

化驗單要始終保持清潔，不與標本及其容器直接接觸，更不許

把化驗單包纏在容器外面送檢。

病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認真做好終末處理。

（四）護理員消毒隔離制度

護理員進入污染區(qū)操作時，必須穿隔離衣、戴帽子。

病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒

一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所

抹布、拖把必須專用，標記醒目。

觀察室的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒

一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。

物品架，治療車、推車及專用物品每日用0.1%含氯消毒液擦

拭一次。

泡手消毒液每日更換一次。

廁所每日用0.1%含氯消毒劑刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒劑浸泡2小時，清洗備用，肝炎病人分

開，固定使用。

終末處理：病人所用的床、椅子、床頭柜用0.1%含氯消毒液

擦洗。衣服、床單、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。

便器等物品用0.1%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。

十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度

在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳

播、飛沫傳播），采取隔離預(yù)防措施。

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隔離病室設(shè)隔離標識，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳

播隔離；藍色為接觸傳播隔離。

1、全體醫(yī)護人員要熟悉標準預(yù)防，特別是感染性疾病科、發(fā)

熱門診、急診、門診工作人員。

2、醫(yī)院應(yīng)實施標準預(yù)防的隔離原則：

(1)標準預(yù)防:認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具

有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非

完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防

護措施。

(2)要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。

(3)根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施。

(4)探視管理：

①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時間探視。

②傳染性病人:嚴格探視管理。不設(shè)陪護，不得探視。

③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿

隔離衣。進入病室，時間不得超過20分鐘。

④探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離

衣脫掉并放入指定的地點內(nèi)。

3.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度

1、根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)

范ws/t367-2012?要求，結(jié)合本單位實際情況，制定科學(xué)、可操

作的消毒、滅菌制度與標準操作程序，并具體落實。

2、加強對醫(yī)務(wù)人員及消毒、滅菌工作人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員

必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須

滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過的醫(yī)療用品，應(yīng)先去

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除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過的醫(yī)療用

品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢

修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

3、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒或滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）：不耐熱、不耐濕的器械或用

品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物

等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力

蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術(shù)過程不慎落地的物品

滅菌）。

4、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、

低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使

用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配

制。更換滅菌劑時，必須對容器進行滅菌處理。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面

罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，干

燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機的

螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求：

（1）洗手設(shè)備：

①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，采用非手觸式開

關(guān)。

②快速手消毒劑.

③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

（2）洗手指征：

①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操

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作前后。

②進行無菌技術(shù)操作前后，進入和離開隔離病房、母嬰室、新

生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿

脫隔衣前后。

③接觸血液、體液和被污染的物品后。

④脫手套后。

(3)洗手方法(洗手七步法)：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、

手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘,

流動水洗凈。

(4)手消毒指征：

①進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

②接觸血液、體液和被污染的物品后。

③接觸特殊感染病原體后。

(5)手消毒方法：

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心：

②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓：

③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使

雙手達到消毒目的。

(6)外科刷手，應(yīng)用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，

并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時間必須符

合要求。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達到以下要求：

(1)地面無明顯污物時，應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、

糞便、體液等污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔

和消毒。

(2)一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標識，使用后、洗凈、

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晾干或消毒。

8、醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染

病人采取相應(yīng)隔離措施。

十七、滅菌物品召回制度

1、當判定滅菌不合格，即當生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時，或

者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時，供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門

停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒

有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時書面報告相關(guān)管理部門，說明召回的

原因。

2、相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的

病人進行密切觀察。

3、檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包

括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應(yīng)的改進措

施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常。

4、對該事件的處理情況進行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報。

十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購，臨

床科室不得自行購入、試用。

2、醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上

藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品

注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品。

3、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品（三類）或進口的一次

性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊

證》。

4、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收：

①訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企

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業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證。

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損。

③包裝標識應(yīng)符合國家標準

④進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標識。

5、采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記

制度，專人負責(zé)登記賬冊，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單

價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、

每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。

6、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使

用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。

7、一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架

上，距地面20-25cm,距天花板50cm、距墻壁5cm;按失效期的先

后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、

失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

8、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查包裝標識是否

符合標準、小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安

全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門

報告。

9、使用時如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)及時

停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，并報告醫(yī)院感染管理科、

藥劑科和采購部門。

10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，

并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。

11、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用。

12、使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理

條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止回流市場。

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13、醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護部門對一次性使用無菌

醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職

責(zé)。

十九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)

督管理。

2、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅

菌藥械的資質(zhì)進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和

使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3、醫(yī)院感染管理負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，

對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

4、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意

見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需三證，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并

由專人負責(zé)。

6、科室自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制

濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌

技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7、醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、

消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

8、使用科室應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、

注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、

更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

9、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

二十、外來器械管理制度

外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時使用的

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器械，是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械，這類

器械，流動性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴重的安