無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用課件

無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用瑞思邁(中國)無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用無創(chuàng)機械通氣（NoninvasiveVentilation）:

是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣，目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實施的無創(chuàng)正壓機械通氣。無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用1981年Sullivan首次報告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國的無創(chuàng)通氣技術是從近十年左右發(fā)展起來第一臺無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用呼吸機的工作模式三個模式區(qū)別之處無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用常見的通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式有創(chuàng)通氣的PEEPS：自主呼吸模式約等于有創(chuàng)通氣的PSV模式ST：自主呼吸/時間控制約等于有創(chuàng)通氣的PSV＋F模式T：時間控制通氣約等于有創(chuàng)通氣的PCV模式病人呼吸機SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlled無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式CPAP雙水平的EPAP有創(chuàng)呼吸機的PEEP整個通氣過程按照設定的目標壓力水平工作主要應用：睡眠呼吸暫停、肺水腫恒定目標治療壓力病人吸氣無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用S(自主呼吸模式):壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用ST(自主呼吸/時間控制)該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時間控制為輔。醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式STT患者吸氣觸發(fā)患者呼氣觸發(fā)取決于呼吸頻率無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用T(時間控制通氣)：完全依據(jù)機器的設定值進行工作使用的幾率很小TT無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用10VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September雙水平無創(chuàng)呼吸機的支持壓力（PS）PS壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機對其幫助的壓力大小同一個病人，PS壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大常規(guī)認為PS的數(shù)值一般要大于6cmH2O，睡眠暫停疾病患者例外PS數(shù)值的計算=IPAP-EPAPIPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用11VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September患者可能吸入的潮氣量估算潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）-彈性阻力—氣道阻力

VT=Effort+PS-Rels-Rres無創(chuàng)呼吸機的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值，僅做為臨床的參照使用無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用什么是IPAP(吸氣相氣道正壓)?IPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機在病人或機器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。

作用：IPAP值越高表示呼吸機輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，產(chǎn)生的潮氣量和分鐘通氣量越大，對CO2的排除和氧合作用越大。TTIPAP大小無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用官方指南提示IPAP從4-8cmH2O開始調(diào)起，IPAP常用范圍8-25cmH2O。IPAP應逐漸升高，使病人能夠適應（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平：①臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少；②通氣和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；③沒有出現(xiàn)明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等。當IPAP超過25cmH2O時，可能導致胃腸脹氣或其他副作用。怎樣調(diào)節(jié)IPAP?無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用什么是EPAP(呼氣相氣道正壓)?EPAP是呼吸機在病人或機器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。作用：EPAP相當于PEEP。具有增加功能殘氣量、復張肺泡、改善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；恰當?shù)腅PAP可正確影響血液動力學（急性心源性肺水腫）或過高的EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以對抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者）。TTEPAP大小無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用中華醫(yī)學會官方指南提示EPAP從2-4cmH2O開始調(diào)起，EPAP常用范圍4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以達到4-12cmH2O。EPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣相對面罩和管路里的CO2清除越干凈，重復呼吸越少。一般EPAP達到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎樣調(diào)節(jié)EPAP?無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用在T模式（相當于壓力控制通氣）下設定的呼吸頻率是實際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設定：12-20次/分。因為是控制通氣模式。但是無創(chuàng)通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。在S/T模式下，設定的呼吸頻率為后備的頻率，相當于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南建議10-20次/分，一般可設定為15次/分，可以根據(jù)該患者最低通氣需要調(diào)整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取決于最大吸氣時間（TiMax）的和后備呼吸頻率（RespiratoryRate）的設置。怎樣調(diào)節(jié)呼吸頻率?無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用TiControlTM吸氣時間窗控制技術TiMax:限定最大的吸氣時間長度，保證了COPD患者（需要較長吸氣時間）或出現(xiàn)大量的漏氣時機器也能進行呼氣切換TiMin:防止限制性疾病患者出現(xiàn)過早通氣切換適于病情：重度呼吸肌無力、限制性通氣、肺氣體彌散功能較差。注意：COPD患者IPAPMin盡量設定為最小；無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用怎樣設定最長吸氣時間（IPAPMax）和最短吸氣時間（IPAPMin）限制方法一：根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類型，在表格中查出設定參考值方法二：也可以先將IPAPMax調(diào)大，IPAPMin調(diào)小，觀測患者實際的吸氣時間數(shù)值，用該數(shù)值加0.2－0.5秒作為IPAPMax，減去0.2秒作為IPAPMin注意：病人的呼吸頻率和吸氣時間會隨病情發(fā)展發(fā)生改變，需要及時的進行新的設定IPAPMAX和IPAPMIN設定無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用10次“人－機同步性提示窗”技術前10次吸氣條柱當前呼吸狀況壓力實時條柱Ti的設定值及監(jiān)測值無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用怎樣調(diào)節(jié)上升斜率/上升時間?上升時間300ms上升時間150ms是指吸氣開始后氣道壓力從EPAP水平上升到IPAP水平需要的時間。該數(shù)值越?。ㄉ仙龝r間越短），呼吸機的供氣流速越高。調(diào)節(jié)范圍=Min，(90)–900ms，單位：ms=毫秒作用：主要是調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或為特定病情（需要較高/較低供氣流速）的治療修改無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用Trigger（吸氣觸發(fā)）原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸發(fā)敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的觸發(fā)功做功少、同步性好High: VerysensitiveMed: DefaultLow: LesssensitiveHigh: 2.5L/minMed: 4.5L/minLow: 7.5L/min(±0.5L/min)注意：設定時應考慮到是否連接使用了氧氣輸入LowMediumHigh無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用Cycle（呼氣觸發(fā)）COPD患者需要設定高的呼氣靈敏度HIGH；正常肺力學（順應性、阻力差異）的患者設定為中等值MED;ARDS/肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度LOW。High: 33%ofpeakinspiratoryflowMed: 25%Low: 18%LowMediumHigh無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用COPDpatientNeedsahigherExpThresholdARDSpatientNeedsalowerExpThreshold不同類型的病人（順應性、阻力差異）需要不同的呼氣靈敏度，以達到臨床治療效果和避免副作用無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用無創(chuàng)通氣的實施標準與適應證實行無創(chuàng)通氣的條件、禁忌癥、適應癥24VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用25VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)通氣明顯益處非創(chuàng)傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機相關肺炎）發(fā)生保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管幾率治療時痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時上機，隨時撤機輔助呼吸機依賴患者脫機訓練，縮短插管時間無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用26VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)通氣的臨床治療益處無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用27VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)通氣的臨床治療益處無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用28VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September神志清楚，合作治療無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸）血流動力學穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩實行無創(chuàng)通氣的基本條件－患者無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用29VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康復治療，家庭機械通氣3、預防呼衰：如外科術后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者無創(chuàng)通氣的適應證無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用30VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病、血流動力學不穩(wěn)）面部創(chuàng)傷/術后/畸形誤吸的可能性極高不合作無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用二、那些疾病需要使用無創(chuàng)通氣？COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水腫免疫抑制患者：AIDS或器官移植后胸廓、脊柱疾病、肺纖維化神經(jīng)-肌肉疾病有創(chuàng)通氣輔助脫機低氧呼吸衰竭、ARDS早期手術后呼吸衰竭慢性終末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性發(fā)作無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用病情描述常用名稱含義急性呼吸衰竭：任何急性發(fā)作的疾病，只要在以下四個特征中同時出現(xiàn)兩個以上，即可稱之為急性呼衰：①氣急明顯；②PaO2<60mmHg；③PaCO2>50mmHg；④pH值下降。以成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表。慢性呼吸衰竭：指長期肺功能上的障礙而導致衰竭，病人長期處于高碳酸血癥或低氧的狀態(tài)下，多數(shù)可以借其他方式代償來穩(wěn)定狀況。以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為代表Ⅰ型呼吸衰竭：又稱低血氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg；Ⅱ型呼吸衰竭：又稱高碳酸低血氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg。無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應,可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會繼續(xù)增加.機械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病為代表的－呼氣受限性肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動增強、呼吸肌疲勞等。有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。

早期應用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。無創(chuàng)呼吸機通氣模式介紹及臨床應用常用雙水平正壓通氣模式（Bilevel或BiPAP）吸氣壓力（IPAP）8-25cmH2O，根據(jù)臨床、潮氣量/分鐘通氣量監(jiān)測、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、血氣等數(shù)據(jù)，逐漸升高IPAP到最恰當?shù)闹?--呼吸明顯改善而心血管系統(tǒng)無明顯抑制呼氣壓力（EPAP）一般穩(wěn)定在4cmH2O水平左右COPD