新?lián)p傷病人護理

關于新?lián)p傷病人護理CompanyLogo定義損傷：指致傷因素作用于人體所導致的組織結構破壞和生理功能障礙。第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo原因1、機械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學性損傷：如強酸、強堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第一節(jié)：創(chuàng)傷指各種形式的暴力（如銳器切割傷、鈍器打擊、重力擠壓傷、槍彈傷等）作用于機體所造成的損傷。第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病因和分類

1、按致傷因素分：

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透傷；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；機械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；子彈、彈片所致的火器傷。第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病因和分類

2、按皮膚黏膜完整性分類：

閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。

開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起。第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo火器傷第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護理一、分類1．閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷注意擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2．開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1、局部反應：滲出、腫脹、白細胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應。2、全身反應：（1）發(fā)熱反應：炎性介質、細胞因子等作用于下丘腦體調中樞。（2）神經(jīng)內分泌反應：兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應：三大物質分解代謝增強。（4）免疫反應：免疫力降低。（二）病理生理第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷的修復1.創(chuàng)傷的修復過程：

充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(約1y）第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷的修復2.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合

第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長入4.愈合后少量疤痕形成第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo一期愈合組織修復以本來細胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對合良好，整齊、平滑、呈線狀。預后功能良好。第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo二期愈合組織修復以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮達到愈合。預后不良第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷的修復3.影響修復的因素局部因素：如局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身因素：如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo四、護理評估一、健康史—受傷、既往史二、身體狀況—局部、全身、實驗室、心理社會第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.局部癥狀疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時常無主訴，內臟損傷所致疼痛定位不準確。腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。功能障礙：因解剖結構破壞、疼痛或炎癥反應所致。臨床表現(xiàn)第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.局部癥狀傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.局部癥狀傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血：傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指傷口未愈合，皮膚以下各層或全層完全分離。第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產物吸收以及術后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反應綜合癥：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo創(chuàng)傷第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo二、護理評估

(一)健康史應詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經(jīng)過第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（三）心理－社會狀況可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責、悔恨、甚至絕望第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（四）輔助檢查1．實驗室檢查血常規(guī)和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷血液電解質化驗和血氣分析可了解體液平衡失調狀況第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2．穿刺及導尿檢查胸腹腔穿刺檢查可用以判斷內臟受損破裂情況導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo五、治療要點局部治療1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等。2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合（傷后6-8h是最佳清創(chuàng)時機），即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，爭取一期愈合。?8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo清創(chuàng)術1清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內可見的異物、血凝塊等。第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo清創(chuàng)術3包扎

清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo三、護理診斷及合作性問題1．急性疼痛與組織損傷有關。2．組織完整性受損與開放性傷口有關。3．體液不足與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關。4．焦慮與組織受損、擔心影響生活和工作有關。5．潛在并發(fā)癥休克、擠壓綜合征。第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理目標病人疼痛緩解或消失體液平衡得到恢復和維持焦慮減輕或消除、情緒穩(wěn)定第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo護理創(chuàng)傷，尤其是嚴重創(chuàng)傷的緊急救護是對醫(yī)護工作者整體能力的考驗和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地搶救生命，優(yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟組織閉合性創(chuàng)傷的護理觀察病情局部制動：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹，48h后可熱敷和理療，促進炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術下穿刺抽吸，加壓包扎，預防感染。促進功能恢復：理療、按摩、功能鍛煉。第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo軟組織開放性創(chuàng)傷的護理術前準備：配合醫(yī)生行清創(chuàng)手術。術后護理：

觀察病情；加強支持治療；預防感染；心理護理；功能鍛煉。第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第三節(jié)燒傷病人的護理現(xiàn)場急救與診治1.脫離致傷源:⑴滅火；⑵冷療（水溫5-20度時間0.5-1h,以不痛為準。）2.處理危及生命的合并傷:出血.窒息.氣胸等。3.保持呼吸道通暢。4.鎮(zhèn)靜止痛。5.補液:口服含鹽飲料或者靜脈補液。6.應用抗生素。7.保護創(chuàng)面:用干凈床單.衣服包裹創(chuàng)面。8.后送。第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第三節(jié)燒傷病人的護理第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo一、概述（略講、了解）1.燒傷的定義（廣義和狹義）2.燒傷的致傷原因熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因化學物質（強酸、強堿）電放射線概述燒傷第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病理生理1急性液體滲出期（休克期）2感染期從滲出轉換為吸收3修復期包括創(chuàng)面修復和功能修復第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo休克期：傷后48-72h內，大量體液滲出，易發(fā)生低血容量性休克感染期：72h后，創(chuàng)面、滲液利于細菌生長繁殖，產生毒素修復期：傷后5-8天始第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（一）健康史：（了解）了解病人致傷的原因。詢問病人受傷的時間及部位、傷后處理方式和時間。（二）身體狀況（掌握、重點）

1.燒傷程度估計（分為面積、深度、程度三部分）（1）面積估計：新九分法（口訣）、手掌法。引用病例二、燒傷的護理評估（第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo手掌法第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷面積的計算1.中國九分法:成人:將體表面積分成11個9%和1個1%。小兒:頭大，下肢小的特點，頭頸部和雙下肢用公式計算，其余部位和成人一樣。公式:頭頸部=9+（12-年齡），雙下肢=46-（12-年齡）2手掌法：將病人的手五指并攏，單掌面積為體表面積的1%。第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（2）深度估計：“三度四分法”即（I°、淺II°、深II°、III°燒傷）3）程度判斷：輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達30%-49%或III°面積達10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重燒傷：總燒傷面積>50%、III°>20%或已有嚴重并發(fā)癥第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷深度估計Ⅰ度：表皮層；紅斑；燒灼感；1周愈合無疤痕。淺Ⅱ度：真皮淺層；大水皰,去皰皮后創(chuàng)基潮紅；劇痛；2周愈合；無疤痕。深Ⅱ度

：真皮深層；小水皰，去皰皮后創(chuàng)基紅白相間；疼痛遲鈍；4周愈合；留疤痕。Ⅲ度：全層皮膚，甚至肌肉骨骼；皮革狀，焦痂，蒼白；疼痛消失；3-4周溶痂后須植皮才能愈合；留疤痕。第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒燙傷淺二度燒燙傷一度第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒燙傷深二度燒燙傷深二度燒燙傷三度第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷嚴重程度分類輕度燒傷：燒傷總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷：總面積10%~29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下重度燒傷：總面積在30%~49%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%~19%之間，或燒傷面積不足30%，但有下列情況之一者：1、全身情況重或已有休克；2、復合傷；3、中、重度吸入性損傷特重燒傷：總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷在20%以上第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

即呼吸道、頭面頸部燒傷特殊部位的燒傷：第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo1.現(xiàn)場急救護理:清除致傷因素、搶救生命、防治休克、保護創(chuàng)面、轉送病人。2.病情觀察：全身、創(chuàng)面情況（感染征象））四燒傷的護理措施、第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo火場逃生與自救第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo（2）創(chuàng)面護理：初期創(chuàng)面清創(chuàng)包扎療法暴露療法去痂和植皮感染創(chuàng)面護理特殊部位燒傷護理（3）防治感染：應用抗生素（防止不良反應及二重感染）做好消毒隔離工作第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo3.治療配合：（重點、難點）（1）補液護理：補液量的計算——引用病例傷后第一個24小時補液量=（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5+2000（小兒1.8，嬰兒為2）傷后8小時：輸總量的一半傷后第二個24小時輸液總量：傷后第一個24小時的一半+生理要量

休克期每日補液量（ml）：生理需要量（ml）+燒傷面積（%）×1ml×kg

每小時、公斤體重尿量（ml/h/kg第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷的液體治療(2)小兒:2歲以下第一個24h液體量:

膠體和電解質=面積×體重×2.0ml

基礎水份100ml-150ml/kg/d;

第二個24h液體量:膠體和電解質為第一個24h膠體和電解質量的一半,

而基礎水份不變。

2歲以上第一個24h液體量：膠體和電解質=面積×體重×1.75ml,基礎水份為

50-100ml/kg/d,其余不變。第69頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo燒傷病人的麻醉術前評估與準備早期手術可減弱SIRS的誘因，液體復蘇一結束可能就需麻醉、手術。一、呼吸功能評估：是否累積氣道、合并低氧血癥。二、循環(huán)系統(tǒng)的評估：嚴重燒傷有廣泛的血管滲出→低血容量、組織低灌注。三、禁食時間高代謝四、鎮(zhèn)靜五、手術室溫26-28℃第70頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第71頁,共78頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第二節(jié)燒傷病人的麻醉麻醉藥物選擇一、誘導與維持：小兒常用氯胺酮，成人常規(guī)維持避免氟烷，以降低心率失常的發(fā)生率。二、鎮(zhèn)痛：初期靜注阿片類藥物是主要手段。初期后疼痛分為背景疼痛和操作疼痛。三、肌松藥：琥珀膽堿加重高鉀血癥，燒傷后1年避免使用對非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象四、局麻藥：可為燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)提供鎮(zhèn)痛恩納乳膏五、其他藥物：腎上腺素預防性應用抗生素無益處

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