肋骨骨折氣胸血胸病人的護(hù)理

關(guān)于肋骨骨折氣胸血胸病人的護(hù)理胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為-8～10cmH2O呼氣為-3～5cmH2O兩個(gè)，互不相通第2頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。縱隔：不是一個(gè)器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡是縱膈位置恒定居中的根本保證。第3頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、分類

按照胸膜腔是否與外界相通（一）閉合性損傷不相通

高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷

（二）開(kāi)放性損傷相通（三）胸腹聯(lián)合傷

第4頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.胸痛

2.呼吸困難（4個(gè)原因）

3.咯血肺或支氣管損傷

4.休克血容量驟降（4種情況）（二）體征

1.望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況

2.觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等

3.叩：積氣鼓音、積液濁音

4.聽(tīng)：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查診斷性穿刺、X線檢查主要癥狀第5頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療（一）非手術(shù)治療

1.保持呼吸道通暢：遵循ABC原則。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時(shí)，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)

2.鎮(zhèn)痛，抗感染。

3.抗休克等治療：補(bǔ)液，輸血等（二）手術(shù)治療（剖胸探查的指征）進(jìn)行性出血、嚴(yán)重氣管支氣管損傷或肺裂傷、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。搶救生命第6頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)肋骨骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見(jiàn)肋骨的特點(diǎn)：4～7肋長(zhǎng)而薄，固定、易折斷1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷8～10肋長(zhǎng)，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大第7頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因1.外來(lái)暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏第8頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理生理單單單多多單一般對(duì)呼吸影響不大疼痛、腫脹、壓痛、畸形多根多處肋骨骨折連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動(dòng)脈引起噴射性出血第9頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸；這種現(xiàn)象稱為反常呼吸。若軟化去范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留第10頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀

局部疼痛；咯血；呼吸困難等。（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽(yáng)性（三）并發(fā)癥—?dú)庑?、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診第11頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、處理原則（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1.軟化區(qū)范圍小：止痛、固定或局部加壓包扎；

2.軟化區(qū)范圍大，或兩側(cè)都有反常呼吸而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多：控制反常呼吸；包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。

3.保持呼吸道通暢，防止感染。

4.建立人工氣道2~4周，維持呼吸功能。（三）開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，TAT。第12頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因2～4ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng)固定胸廓鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸第13頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天寬膠布固定的方法：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過(guò)胸骨。寬約7~8cm，長(zhǎng)病人胸圍2/3，固定2~3周第14頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.局麻

2.巾鉗，中央?yún)^(qū)

3.2~3Kg

4.2~3周第15頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天軟鋼絲

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

第16頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染現(xiàn)場(chǎng)急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協(xié)助或指導(dǎo)病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開(kāi)放性損傷患者合理使用抗生素第17頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)氣胸第18頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸

第19頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、閉合性氣胸（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點(diǎn)：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：萎陷30％以下無(wú)明顯癥狀。

2.大量氣胸：萎陷60％以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。

3.胸部x線檢查胸悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱。第20頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.小量氣胸：無(wú)需治療，1~2周自行吸收。

2.大量氣胸：胸穿抽氣、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則第21頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、開(kāi)放性氣胸（一）概念

胸壁有開(kāi)放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。胸膜腔內(nèi)壓接近大氣壓。（二）特點(diǎn)

繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。

裂口＜?xì)夤芸趶?，出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞氣管口徑，出入量多，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。第22頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理生理1.患側(cè)胸膜腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎陷。2.縱隔撲動(dòng)（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換，加重缺氧第23頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

2.體征

3.胸部X線檢查胸壁見(jiàn)到一吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

第24頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）處理原則

1.急救處理

2.專科處理（1）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：

緊急封閉傷口抽氣減壓給氧輸血補(bǔ)液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸，早下床活動(dòng)第25頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因

肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。第26頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理生理1.患側(cè)胸膜腔高壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫第27頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、張力性氣胸（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。

3.胸部x線檢查肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。

4.診斷性穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。第28頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）處理原則1.急救處理2.?？铺幚?/p>

（1）胸膜腔閉式引流術(shù)3~7d

（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素立即減壓排氣插針排氣患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處第29頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

閉合性氣胸

開(kāi)放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第30頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流指征：1.氣胸、血胸、膿胸持續(xù)引流，排氣、排血、排膿。2.切開(kāi)胸膜腔者，如食管癌、肺癌，術(shù)中、術(shù)后都需要。第31頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天置管位置：根據(jù)體征和胸部X線檢查位置：積氣（患側(cè)鎖骨中線第2肋間）；積液（血胸、手術(shù)等，腋中線、腋后線第6~8肋間）；膿胸（包裹性，膿液積聚最低位）第33頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法：半臥位胸部消毒，1%普魯卡因封閉約2cm切口，帶側(cè)口的橡膠管插入4~5cm外連無(wú)菌水封瓶，液面3~4cm縫合切口，固定引流管第34頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛和不適預(yù)防肺部和胸腔感染胸膜腔閉式引流的護(hù)理第35頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天保持管道封閉：嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染保持引流通暢：水柱波動(dòng)，定時(shí)擠壓觀察和記錄拔管第36頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨時(shí)檢查，有無(wú)脫落長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3~4cm，并直立油紗布嚴(yán)密包繞搬運(yùn)、更換，雙重夾閉引流管脫落或引流瓶損壞的處理第37頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天血胸第39頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、定義

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因肺裂傷最常見(jiàn)，出血量少，可自行停止肋間或胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟和胸腔內(nèi)大血管破裂危急，短期內(nèi)失血性休克死亡第40頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理有效循環(huán)血量減少傷側(cè)肺萎陷，縱隔健側(cè)移位，嚴(yán)重影響腔靜脈回流少量心包、肺、膈肌運(yùn)動(dòng)的去纖維蛋白作用，形成不凝血大量凝固性血胸機(jī)化影響呼吸運(yùn)動(dòng)良好的培養(yǎng)基，感染性血胸，膿胸第41頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量氣胸肋隔角變鈍或消失大量氣胸大片陰影，縱隔向健側(cè)移位合并氣胸可見(jiàn)氣液平面四、臨床表現(xiàn)和診斷

（一）小量血胸0.5L以下，無(wú)明顯癥狀。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L

以上）血胸

休克和胸腔積液表現(xiàn)。（三）感染癥狀。（四）胸部x線檢查（五）胸穿抽得血液可確診。第42頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療（一）非進(jìn)行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進(jìn)行性血胸：抗休克，同時(shí)手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術(shù)，對(duì)已感染者按膿胸處理。（四）抗感染：細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)第43頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行性血胸的臨床判斷1.輸血補(bǔ)液的同時(shí)，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）2.化驗(yàn)復(fù)查Hb、RBC、紅細(xì)胞壓積，呈進(jìn)行性↓3.胸穿可抽不出血，胸X線陰影逐漸增大4.閉式胸腔引流的血量持續(xù)3h觀察，每小時(shí)＞200ml或24h＞1000ml第44頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理措施（一）維持有效循環(huán)血量（二）促進(jìn)氣體交換，維持呼吸功能（三）預(yù)防并發(fā)癥建立靜脈通路密切觀察生命體征，注意有無(wú)活動(dòng)性做好手術(shù)準(zhǔn)備出血超過(guò)200ml>3h，引流血液很快凝固，X線胸腔大片陰影吸氧體位排痰觀察呼吸鎮(zhèn)痛第45頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)心臟損傷