急性冠脈綜合征治療的對(duì)策

關(guān)于急性冠脈綜合征治療的對(duì)策心血管急癥心血管死亡率已成為死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急癥因?yàn)殡S時(shí)隨地都可急性發(fā)作.危重,變化快.除要有全面急癥理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)外,更要當(dāng)機(jī)立斷,勇于擔(dān)當(dāng).大多時(shí)候要集中一兩個(gè)科室甚至多家醫(yī)院的力量才能問(wèn)心無(wú)愧.第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾點(diǎn)說(shuō)明 +心血管急癥包括心肌梗死,心力衰竭,心源性暈厥,肺梗死,主動(dòng)脈夾層和心源性瘁死等．這些急危重癥病人的死亡很高對(duì)大醫(yī)院的專(zhuān)家都提出嚴(yán)竣考驗(yàn).+我在此不能一一為大家講解各種心血管急癥搶救,心血管急癥大多與冠心病有關(guān)，今天主要談冠心病急癥判斷和處理.+冠心病(CAD)離我們有多遠(yuǎn)?+CAD與急性冠脈綜合征(ACS)有什么不同?為什么還要談ACS?+碰到ACS怎么處理?+如果還不理解，課后再討論。第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天芝加哥——圣路易斯Cardinals隊(duì)的投手，DarryKile，和他的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚飯晚上10點(diǎn)，33歲的Kile回到Cardinals隊(duì)下榻的酒店，第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征治療對(duì)策ACS的概念和病理機(jī)制非ST抬高型ＡＣＳ的治療策略ST抬高型ＡＣＳ的治療策略急性心肌梗死的“綠色通道”第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、ACS的概念和病理機(jī)制第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征：是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變，臨床表現(xiàn)為：不穩(wěn)定心絞痛（UPA）急性心肌梗死(AMI):非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI)

猝死急性冠脈綜合征(ACS)第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46纖維帽巨噬細(xì)胞脂質(zhì)池外部切變力裂隙大裂隙小裂隙壁血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(ST段抬高性心肌梗死)“易損”斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的圖示第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非ST段抬高急性冠脈綜合征(分類(lèi))UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高有或無(wú)肌鈣蛋白升高CK-MB或肌鈣蛋白第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理過(guò)程:正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

下肢缺血(動(dòng)脈硬化性閉塞癥)臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)、高血壓病、吸煙、高脂血癥、遺傳等。穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,

急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓形成過(guò)程中血小板的粘附/激活/聚集Adhesion1PlateletsLipidcoreCollagenGPla/llabindvonWillebrandFactor/GPlbbindActivation2ThrombinADP5HTTXA2Aggregation3FibrinogenActivatedGPllb/llla第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因,性質(zhì),放射痛,時(shí)間和緩解方式第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天主張新三聯(lián)來(lái)查心肌梗死。以肌鈣蛋白為核心加上肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌紅蛋白早發(fā)現(xiàn),肌鈣蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶則反映嚴(yán)重程度.2001年AHA/ACC發(fā)表“MI標(biāo)準(zhǔn)定義的增訂－肌鈣蛋白（cTnT）診斷陽(yáng)性值的影響”，推薦：肌鈣蛋白可作為診斷心肌梗死的最主要的特異性指標(biāo)，臨床上缺血性胸痛患者只要有cTnT升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有專(zhuān)家認(rèn)為心衰者大多數(shù)合并CAD。此時(shí)有CTI升高者提示有心肌梗死存在。第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、非ST段抬高型ＡＣＳ的治療策略第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天Anti-ischemicagents抗缺血Anti-thrombinagents抗凝Anti-plateletagents抗血小板Statin他汀類(lèi)降脂藥Coronaryrevascularization血運(yùn)重建AＭＩ治療策略5類(lèi)治療第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病治療的ABCDE法則A:ASPIRIN.ACEI類(lèi)藥物.B(B-BLOCK)C調(diào)脂治療.如他汀類(lèi)藥物.D血糖控制.E運(yùn)動(dòng)療法.第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗缺血治療目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴(kuò)大。硝酸酯類(lèi)：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低前、后負(fù)荷.β－受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金剛之一，另外的三大金剛ＡＳＡ、他汀類(lèi)和ＡＣＥＩ類(lèi)藥物．第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

調(diào)脂治療作用：調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展LDL-C是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是降脂的首要目標(biāo)美國(guó)膽固醇成人教育計(jì)劃Ⅲ中LDL-C的治療目標(biāo)：冠心?。海?00mg/dl（2.61mmol/l）。部分危險(xiǎn)度很高冠心病患者則要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀類(lèi)藥物是革命性藥物，與Ａspirin一樣，突停藥更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝治療低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應(yīng)少，通常不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（速碧林）．第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

強(qiáng)化抗血小板治療

第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板環(huán)氧化酶抑制劑Aspirin：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率減少70％，用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防：75～325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應(yīng)發(fā)生率最低＞325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。

如有Aspirin過(guò)敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議：

Aspirin要盡早使用，且無(wú)限期持續(xù)用藥

[IA]第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%**對(duì)阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用的重要性認(rèn)識(shí)不足阿司匹林劑量應(yīng)用不足*IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTian

tanIntl.StrokeCongress中國(guó)阿司匹林使用率低得令人憂(yōu)心中國(guó)仍有半數(shù)以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（75mg以下）第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量－100mg500-1500160-32575-150<75

0-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林劑量(mg/d)血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低比例%小劑量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高?；颊邍?yán)重血管事件的長(zhǎng)期預(yù)防ATC薈萃分析證實(shí)：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應(yīng)AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P<0.0001第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天“對(duì)來(lái)就診的ＣＡＤ患者,我會(huì)開(kāi)處方阿司匹林,

并叮囑其堅(jiān)持長(zhǎng)期服用……”尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ADP受體拮抗劑藥物：氯吡格雷作用：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴露?？诜昭杆伲ǎ残r(shí)可達(dá)高峰）。首次負(fù)荷劑量300mg，維持量75mg／Ｄ。第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天2002年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南：ASA過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷[IA]行PCI者應(yīng)用氯吡格雷至少３個(gè)月，非出血高危者持續(xù)9個(gè)月[IB]計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）者提前5天停氯吡格雷[IB]第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天一級(jí)終點(diǎn)：更迅速的現(xiàn)場(chǎng)救助和高水平的血小板抑制GillesMontalescot教授提供時(shí)間（小時(shí)）縮短300mgLD到達(dá)最高抑制水平的時(shí)間

血小板聚集的最大抑制水平（ADP5μmol/L）

抑制百分率（%）P＜0.05vs.300mgLD第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作用：阻斷纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應(yīng)征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治療的低危ACS患者。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6％，血小板減少癥發(fā)生較為嚴(yán)重。第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗栓好還是溶栓好?溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無(wú)ST段抬高的ACS絕大多數(shù)為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當(dāng)使用纖維蛋白溶解劑后，可進(jìn)一步激活血小板和凝血酶，促進(jìn)血栓再形成，從而使原來(lái)未完全閉塞冠脈病變導(dǎo)致完全閉塞，使無(wú)ST段抬高的ACS惡化為STEMI，甚至發(fā)生死亡。眾多國(guó)際大組臨床試驗(yàn)證實(shí)，在無(wú)ST段抬高的ACS患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!!!第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS的血栓成份血小板血栓與穩(wěn)定血塊富含血小板白色血栓血小板／纖維蛋白紅色血栓頑固不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死

溶栓無(wú)效(可能有害)

抗血小板有效溶栓有效抗血小板也有效第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、ST段抬高型ACS的治療策略

第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天再灌注治療（reperfusiontherapy）分類(lèi)：溶栓治療和介入治療第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）溶栓治療第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓是國(guó)內(nèi)已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開(kāi)展，可使AMI的病死率下降30％，６小時(shí)內(nèi)閉塞血管溶栓再通率可達(dá)60％～80％。第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療藥物纖維蛋白溶酶原激活劑是通過(guò)將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，而激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解。非選擇性：對(duì)血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，如尿激酶（ＵＫ）。選擇性：選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，如重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天GISSI-1試驗(yàn)11,712例STEMI患者隨機(jī)分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）Lancet1986;1:397-402第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療的局限性（與時(shí)間爭(zhēng)心?。┦荛_(kāi)始溶栓時(shí)間與溶栓藥物類(lèi)別的影響適應(yīng)證范圍窄相關(guān)梗死血管再開(kāi)通率低（60-8Ｏ%） 冠脈血流達(dá)TIMI3級(jí)55%再閉塞與缺血事件復(fù)發(fā)率高出血并發(fā)癥多（0.5-1.5%顱內(nèi)出血）第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)

第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠脈閉塞第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTCA第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管再通了第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診PCI治療的優(yōu)點(diǎn)梗死相關(guān)血管開(kāi)通率可達(dá)９5％以上，TIMI血流達(dá)３級(jí)者高達(dá)90％適應(yīng)證廣，禁忌證少再閉塞率和缺血事件再發(fā)生率低，腦出血并發(fā)癥幾乎為零PCI還可以幫助了解患者冠脈的解剖特點(diǎn)，為治療提供更直觀的依據(jù)。第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天2004年美國(guó)ACC/AHA修訂的ST段抬高型AMI指南中將直接PCI作為治療AMI的IA類(lèi)適應(yīng)證，并將AMI并心源性休克列為IA類(lèi)適應(yīng)證。第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS的抗栓治療策略(標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)實(shí))

阿司匹林

300mg

首劑之后75-150mg

氯吡格雷

300-600mg首劑

PCI前>2or6hr75mg

肝素＼低分子肝素所有病人

3-7天溶栓/保守PCI

GPIIb/IIIa受體拮抗劑

PCI術(shù)前即刻

PCI術(shù)后12-36h肝素＼低分子肝素術(shù)中視情況術(shù)后視情況

阿司匹林

75-150mg/d

氯吡格雷

75mg/d

最好9-12個(gè)月1年終身治療SteinhublSR.presentedon21May2003EuroPCR阿司匹林75-150mg計(jì)劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)至介入中心行急診PCI的臨床試驗(yàn)；觀察前往無(wú)心導(dǎo)管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI患者比較三種再灌注治療的效果：

1.就地靜脈溶栓治療

2.轉(zhuǎn)院行直接PTCA3.轉(zhuǎn)院途中用SK溶栓，后行PTCAPRAGUE臨床試驗(yàn)第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天STEMI或LBBB<6h(n=300)隨機(jī)分組GROUPA就地溶栓GROUPB轉(zhuǎn)院途中溶栓＋PCI

GROUPC轉(zhuǎn)院行PCI設(shè)計(jì)死亡/再梗/卒中30天(%)結(jié)果EurHeartJ2000;21:823-831PRAGUEStudy第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRAGUE試驗(yàn)結(jié)論AMI患者從社區(qū)醫(yī)院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI組30天病死率、再梗發(fā)生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無(wú)腦卒中發(fā)生。亞組分析顯示，當(dāng)病人發(fā)病時(shí)間少于3小時(shí)，在當(dāng)?shù)厝芩ㄅc轉(zhuǎn)院PTCA的結(jié)果沒(méi)有差異；但當(dāng)發(fā)病時(shí)間在3～12小時(shí)之間，溶栓與轉(zhuǎn)院PTCA組30天時(shí)的死亡率有顯著差異。第49頁(yè),共55頁(yè)，2024