椎間孔鏡的治療及護理

關于椎間孔鏡的治療及護理一、椎間孔鏡術介紹1、椎間孔鏡的由來.

椎間孔鏡技術于1999年由美國AnthonyYeung

教授首創(chuàng)，2002年德國脊柱外科學會主席ThomasHoog

Land（湯姆.胡蘭德)教授在楊式技術基礎上予以發(fā)展,創(chuàng)新性的Thessys技術和相關的器械得到國際脊柱領域專家的廣泛認同,已有超過千例手術的成功經驗后才開始向全世界推廣，2007年進入中國。

第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡與脊柱內窺鏡類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側方或者側后方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實施手術。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術，在內窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。創(chuàng)傷?。浩つw切口僅6mm，如同一個黃豆粒大小出血不到20ml，術后僅縫1針。是同類手術中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm工作長度190mm，注水及沖洗通道。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、椎間孔鏡治療術的優(yōu)勢1、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、疼痛輕:患者疼痛感小，手術采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術。3、恢復快:不對骨質造成損傷，使術后恢復時間縮短。4、住院時間短:一般情況下手術后2小時可下床，即刻可以進食，當天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。5、出血少:術中幾乎不出血。微創(chuàng)手術視野清楚，加上采用雙極射頻等先進止血器械，有助于減少出血量。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、椎間孔鏡手術適應癥1、腰椎間盤突出癥狀嚴重，腿痛重于腰痛，經嚴格的保守治療無效或已造成急性神經功能障礙者，包括旁中央型、外側型的突出、破裂、游離的椎間盤，最佳適應證為單節(jié)段的外側型突出。2、盡管保守治療有效，但癥狀很快復發(fā)，且反復發(fā)作兩次以上，發(fā)作時癥狀嚴重，影響工作和生活，病史超過半年以上者；或者雖然癥狀體征都不十分嚴重，但病史較長，診斷明確，患者有手術治療要求者。3、無論病史長短，一旦出現神經根麻痹損害者，如拇指伸機肌力4級以下。4、中央型椎間盤突出合并馬尾神經損害，如大小便功能障礙，CT顯示椎間盤或后縱韌帶無明顯鈣化者。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MRI以及椎間盤造影等影像檢查，發(fā)現有椎間盤巨大突出者。6、合并側隱窩狹窄的椎間盤突出。7、突出物有鈣化的椎間盤突出。8、有神經根受壓的陽性體征，如直腿抬高試驗（+）、拇指伸屈試驗（+）、膝或跟腱反射減弱等。9、影像學檢查與臨床癥狀、體征相一致。10、經系統(tǒng)保守治療6～8周無效者。11、愿意接受椎間孔鏡手術并承擔穿刺失敗需轉行開放手術風險者。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四、椎間孔鏡手術禁忌癥1、曾行化學溶解術的患者。2、有嚴重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。3、有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現者。4、伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、凝血功能障礙者。6、合并有嚴重內臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術者。7、有嚴重心理障礙者，或者手術恐懼心理大，不愿意接受手術治療者。8、癥狀體征表現與影像學檢查不一致者。9、合并精神性疾病者。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

五、椎間孔鏡手術術前準備一、定位根據患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖第一步：體表上標出棘突正中線第二步：體表上標出病變椎間盤間隙第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天消毒協(xié)助鋪巾及貼膜第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天協(xié)助醫(yī)生麻醉第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天六、椎間孔鏡手術過程第一步：病人體位第二步：確定進針路線第三步：局麻第四部：椎間盤顯影第五步：放置導絲第六步：放置工作套管第七步：放置椎間孔鏡第八步：摘除突出的髓核第九步：應用雙極射頻第十步：注射臭氧第十一步：縫合傷口第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第一步：病人體位

如果采取側臥位，髓核突出側朝上。在腰部放一個枕頭或支架，髖關節(jié)和膝關節(jié)保持屈曲。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第二步：確定進針路線

首先沿著脊突標記正中線，然后標記髂脊。如果要進入L5-S1，進針點一般要旁開中線12-14

cm。當C型臂放在側位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第三步：局麻手術采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側臥位由手術醫(yī)師在手術部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸潤麻醉。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第四部：椎間盤顯影局麻進針點（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個18G的針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側。在18G的針里插入一個21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo

carmine)混合的對比顯影液。通常可以看到損傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍色或藍綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預定位置。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第五步：放置導絲

先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導絲。沿著導絲退出18G的針，導絲保留在原位。沿導絲放入逐級擴張?zhí)坠?。?8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第六步：放置工作套管

正確的位置應該是放在神經根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機。2.打開光源，調節(jié)白平衡，達到最佳彩色效果。3.把椎間孔鏡放入工作套管。調節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。4.插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結構。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經根和硬脊膜。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第八步：摘除突出的髓核

在整個手術過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經根。轉動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第九步：應用雙極射頻采用獨特設計的可伸屈和轉向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術感染。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫合一針。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天七、椎間孔鏡圍手術期護理七.一術前護理

1、前健康宣教與心理護理：

患者容易產生緊張、懼怕心理，擔心手術效果。對患者做好針對性心理護理，用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術的優(yōu)點和操作過程，消除患者對疾病與手術的憂慮、恐懼，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術前護理2、手術前體位訓練

椎間孔鏡手術要求患者俯臥位，為耐受手術，指導患者練習手術體位，每天練習2次，每次30一60min，循序漸進，直至能堅持1小時以上。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天七.二術后護理1、體位護理患者術后回病房，采取3人平托搬運法，將患者移至病床上。術后平臥4-6h，待呼吸、血壓平穩(wěn)后可翻身，翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線，避免扭轉，側臥位應稍前傾，用稍硬的枕頭置于脊柱后。術后前24小時盡量不下床，不坐立。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、病情觀察監(jiān)測并記錄生命體征，觀察雙下肢感覺、活動情況，了解患者腰痛癥狀有無緩解、麻木是否減輕、直腿抬高度數有無增加、有無大小便功能障礙等，并與術前做比較，如患者下肢疼痛、麻木不消失或較術前加重，下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴大，應立即報告醫(yī)生，及時處理。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、飲食護理

1、術前無須禁食，術后無胃腸道癥狀即刻即可進食水。2、指導患者合理飲食，以增加營養(yǎng)、水分的攝人，多食含纖維的食物，如水果、蔬菜等，盡量少食甜食、面食或喝冷飲料，以防止腹脹、便秘的發(fā)生。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4、咳嗽的觀察與護理

術后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內壓的病情，要及時處理。以防止腹內壓增加所致椎間盤內壓力增大，髓核再發(fā)突出。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、大小便護理1）、術前應訓練患者在床上平臥位大小便。2）、尿色觀察。因術中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術中沖洗出來，部分經腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍綠色，患者尿液顏色多于術后12小時恢復正常，無須特殊處理。3）、術后24小時之內盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。4）、如有便秘等情況不能強行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、康復鍛煉功能鍛煉可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎縮，使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復。向患者宣教鍛煉的意義，幫助制定鍛煉計劃，并予協(xié)助和指導鍛煉。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

1、術后第1天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓練，防止神經纖維粘連，開始抬高30度，每天活動3次，每次30下左右，創(chuàng)口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時間，以患者能耐受為準，逐步由被動活動變?yōu)橹鲃踊顒樱敝撂Ц叩?0度以上;

2、術后第3天開始行腰背肌功能鍛煉，每天2次，每次30min;術后24小時，患者戴腰圍并有人扶助下床走動，體質較差及老年患者根據情況延遲1一2天，鍛煉次數可按個體耐受為準。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6、出院指導

1、告知患者和家屬1月內盡可能以臥床休息為主，睡硬板床，在腰背肌鍛煉的基礎上，術后4周可逐漸負重。2、糾正術前不良坐姿，睡姿。3、活動時戴腰圍，腰圍需佩戴2-3周。4、避免長久站立，坐立的姿勢，6個月內應避免需長時間彎腰及重體力的勞動。

5、繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，運動量以腰腿部無不適為宜，循序漸進，持之以恒。

6、觀察下肢活動情況，如有不適隨時復診，定期復查。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天八、椎間孔鏡手術并發(fā)癥及處理1：椎間隙感染2：切口感染3：硬膜外血腫4：術后下肢放射痛加重第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1、椎間隙感染

傳統(tǒng)開放手術后椎間隙感染的發(fā)生率在0.1%～4%。手術后椎間隙感染率在0.7%～2.2%。雖然發(fā)生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，是一種嚴重的并發(fā)癥。其原因可能與C臂X線機的反復運用以及深部器械的反復出入有關；還可能與椎間盤結構特點有關，因纖維環(huán)內層和髓核缺乏血運，以及手術本身的創(chuàng)傷和有髓核碎片殘留，傷口引流不暢等有關，故應特別注意預防。1.1：預防對策1.2：治療方法第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.1預防對策

（1）注意器械的嚴格消毒，在做接臺手術時消毒尤其不能馬虎。減少參觀人員，規(guī)范手術操作流程。術中與切口接近的C型臂X線機頭部以無菌巾包裹。（2）術前應全面檢查，認真準備。對口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制后方可手術。（3）術前1小時靜脈滴注抗生素，術后繼續(xù)使用3天。（4）髓核摘除后，用細長導管深入椎體間隙，以慶大霉素鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對椎旁肌進行沖洗。（5）術后放置引流管，通暢引流，及時更換無菌敷料。

一旦出現椎間隙感染，應早發(fā)現早治療。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.2治療方法1:聯(lián)合應用大劑量抗生素足療程治療。2:非手術治療無效時，可采用傳統(tǒng)手術進行病灶清除術，用大量生理鹽水沖洗，徹底清除殘留物質等。3:術后采取有效的腰部制動，必要時使用石膏背心制動。第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2、切口感染

切口感染