發(fā)育性髖關節(jié)脫位早期診斷

關于發(fā)育性髖關節(jié)脫位早期診斷基本概念發(fā)育性髖關節(jié)脫位（developmentaldislocationofthehip，DDH）原稱CDH（先天性髖關節(jié)脫位，congenitaldislocationofthehip）。研究表明髖關節(jié)在正常胚胎發(fā)育結束時尚未完全達到負重行走的結構要求，需要在出生后繼續(xù)完善發(fā)育。第2頁,共95頁，2024年2月25日，星期天DDH發(fā)育過程影像示意第3頁,共95頁，2024年2月25日，星期天發(fā)育性髖關節(jié)異常的定義發(fā)育性髖關節(jié)脫位是一種與發(fā)育有關的髖關節(jié)病變，發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育成熟和/或解剖關系中出現從髖關節(jié)不穩(wěn)定到髖關節(jié)脫位的一系列髖關節(jié)病癥，可以是輕微的發(fā)育不良，也可以發(fā)展成導致成人期嚴重喪失關節(jié)功能的髖關節(jié)脫位病變。第4頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)脫位發(fā)病率髖關節(jié)脫位是最常見的四肢畸形，發(fā)病率各地報道不一，綜合文獻報道兒童髖關節(jié)脫位的發(fā)病率占存活新生兒的1~3.4‰，男女之比1:6.75，有無家族史之比7:1，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。DDH的發(fā)病率更高，達1～5％。第5頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

DDH分類DDH主要分為兩大類：單純型和畸形型

單純型為本節(jié)討論的主要內容畸形型均為雙側，伴雙膝僵硬，雙手足極度外旋，合并多種畸形，治療困難。第6頁,共95頁，2024年2月25日，星期天單純型髖關節(jié)脫位分為三型1、髖臼發(fā)育不良，特征為髖臼增大；2、髖關節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導致的結果，也不是髖關節(jié)脫位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在；3、髖關節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據股骨頭脫位的高度分為3度。第7頁,共95頁，2024年2月25日，星期天右髖關節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良第8頁,共95頁，2024年2月25日，星期天雙髖關節(jié)半脫位第9頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)脫位的分度Ⅰ度，股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平；Ⅱ度，股骨頭向外上、方移位，相當于髖臼外上緣部位；Ⅲ度，股骨頭位于髂骨翼部位。第10頁,共95頁，2024年2月25日，星期天雙髖關節(jié)脫位Ⅱ度第11頁,共95頁，2024年2月25日，星期天右髖關節(jié)脫位Ⅲ度第12頁,共95頁，2024年2月25日，星期天維持髖關節(jié)穩(wěn)定的三大因素1、髖臼直徑、深度與股骨頭的比例；2、髖臼深度與園韌帶長度的比例；3、髖關節(jié)周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性。第13頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖臼形態(tài)第14頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖臼形態(tài)第15頁,共95頁，2024年2月25日，星期天DDH的病理生理改變

DDH的發(fā)展為一漸進過程，逐漸加重，伴隨明顯的解剖學改變，其中許多改變開始時是可逆的，而且在胚胎時期屬正常發(fā)育。如果沒有得到足夠的重視和及時的治療，可以發(fā)展成為兒童的髖關節(jié)脫位。第16頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（1）髖臼：髖臼的方向從向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯?，新生兒期斜度達35~40°。（2）股骨頭：股骨頭骨骺出現延遲，隨時間推移外形變得不規(guī)則。（3）股骨頸：主要是前傾角增大，可達60~65°。（正常時5~15°，新生兒15~30°，至2歲時至15°左右。）（4）骨盆；脊柱；髂骨DDH的骨骼改變第17頁,共95頁，2024年2月25日，星期天1、盂唇2、關節(jié)囊3、圓韌帶4、肌肉與筋膜DDH的軟組織改變第18頁,共95頁，2024年2月25日，星期天早期診治的意義研究表明成人髖關節(jié)骨化性炎癥病因>50%源自兒童期未被發(fā)現和未經治療的髖關節(jié)發(fā)育異常。DDH的早期診斷能夠及時阻止病變發(fā)展，減少晚期病例，而早期治療方法多，時間短，費用少，效果明顯。第19頁,共95頁，2024年2月25日，星期天早期診治模式早期診斷出生3個月內診斷確立

早期干預采用自我運動或軟器械促進髖關節(jié)發(fā)展

早期治療行走前的治療

兒童骨科醫(yī)生兒童保健醫(yī)生目標第20頁,共95頁，2024年2月25日，星期天DDH診治狀況比較中國初診時間：大城市6~12月，中小城市12~18月，農村1~3歲，山區(qū)>3歲。發(fā)達國家初診時間：出生~3月中國治療現狀：（1）Pavlic吊帶使用很少；（2）主要是復位+石膏固定；（3）手術復位方法繁多；（4）晚期病例常見。發(fā)達國家治療形狀：（1）治療多<1歲；（2）殘余病例為主；（3）晚期病例極少。目前我省的確診平均時間已降至10～12月。第21頁,共95頁，2024年2月25日，星期天DDH初診年齡逐年下降

體格檢查~1980~199016個月10個月7個月3個月~2000

體格檢查+X線攝片初診年齡

X線攝片~2008

超聲波檢查第22頁,共95頁，2024年2月25日，星期天我國晚期病例仍然多見我國晚期病例仍然多見第23頁,共95頁，2024年2月25日，星期天晚期病例治療方法復雜治療方法品種繁多第24頁,共95頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)診斷方法主要依靠X-線片，是為診斷金標準，不適合小年齡患兒第25頁,共95頁，2024年2月25日，星期天小嬰兒X線診斷之不足小年齡嬰兒攝片檢查存在缺陷股骨頭、髖臼軟骨成分多體位很難控制角度測量標記不清放射線的危害第26頁,共95頁，2024年2月25日，星期天疾病篩查的基本要求DDH符合早期篩查原則發(fā)病率高方法簡單第27頁,共95頁，2024年2月25日，星期天早期診斷的方法新生兒和小嬰兒的早期臨床篩查是西方醫(yī)學發(fā)達國家和地區(qū)目前早期診斷DDH的主要手段之一。如果新生兒出生后能常規(guī)檢查，在3～7天內明確診斷，療效最理想；如果1歲以內明確診斷仍可成功治療，X線檢查完全恢復正常。第28頁,共95頁，2024年2月25日，星期天篩查的主要方法篩查的主要方法是臨床髖關節(jié)檢查和髖關節(jié)超聲波檢查，這是一項非常值得推廣和普及的技術，它已經使得西方醫(yī)學發(fā)達國家和地區(qū)晚期DDH發(fā)生率下降到了令人興奮的水平。第29頁,共95頁，2024年2月25日，星期天臨床髖關節(jié)檢查

髖關節(jié)不穩(wěn)定是DDH的主要早期癥狀。第30頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1、外觀與皮紋：單側患兒雙下肢不對稱：患側臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數量增多，整個下肢短縮且輕度外旋。若為雙側患兒則可能基本對稱，或輕度不對稱。

一、新生兒期檢查方法第31頁,共95頁，2024年2月25日，星期天注意細微變化正常右側異常雙側異常左側異常第32頁,共95頁，2024年2月25日，星期天新生兒期檢查方法2、股動脈搏動感覺減弱：腹股溝與股動脈交叉點以下一橫指可捫到股動脈，有股骨頭襯托，搏動強而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側對比觀察。3、Allis征或Galeazzi征：平臥，90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝高低不等，系股骨頭上移，Galeazzi征陽性。雙髖脫位可陰性。

第33頁,共95頁，2024年2月25日，星期天膝平面失衡第34頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

4、Barlow試驗：是早期診斷的有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內側小轉子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內滑出髖臼外的彈跳。若去掉拇指壓力，則股骨頭又自然彈回髖臼內，為Barlow試驗（即彈出試驗）陽性。

新生兒期檢查方法第35頁,共95頁，2024年2月25日，星期天注意操作技巧Barlowtest檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性第36頁,共95頁，2024年2月25日，星期天Barlow試驗第37頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

5、Ortolani征：是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗相反，試圖將脫位的髖關節(jié)復位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時外展、外旋，如果外展到一定程度受限，膝外側不能觸及床面，為外展試驗陽性。4、5指托起大粗隆，當外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進髖臼，則外展可達90°，稱為Ortolani征陽性。新生兒期檢查方法第38頁,共95頁，2024年2月25日，星期天外展試驗（OrtolaniTtst）第39頁,共95頁，2024年2月25日，星期天新生兒及小嬰兒臨床檢查敏感性強

皮紋對稱+外展試驗陰性預測值98.15%第40頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1、單側患兒雙下肢不對稱程度加重：患側臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、Galeazzi征陽性。二、嬰兒期檢查方法第41頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1、Allis征、Barlow試驗陽性。2、跛行步態(tài)：無痛性，單側時“跛行”，雙側時“鴨步”，且臀部明顯后突，腰椎過度前突。3、套疊試驗。4、Nelaton線。5、Trendelenburg試驗（屈氏步態(tài)）。三、較大兒童檢查方法第42頁,共95頁，2024年2月25日，星期天Trendelenburg試驗第43頁,共95頁，2024年2月25日，星期天單腿直立試驗Trendelenburg’sTest

第44頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

B型超聲檢查超聲波用于DDH的早期診斷，其原理與放射診斷完全不同。X-線為密度成像，反映的是骨結構的骨化部分，而B超通過界面成像，反映的是軟骨結構的邊緣。

當股骨頭和髖臼為軟骨結構時，可以被超聲波所穿透并在結構的表面形成界面輪廓，直觀地在股骨頭和髖臼尚未骨化的早期，了解其結構和關系，實現DDH的早期診斷。第45頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)超聲波檢查新生兒和小嬰兒的股骨頭和髖臼多為軟骨結構，正好可以被超聲波所穿透并在結構的表面形成界面輪廓，這是自80年代以來在DDH早期診斷上的重大突破。超聲波髖關節(jié)檢查在新生兒和小嬰兒有很強的敏感性，沒有射線侵害，可以反復使用，已成為首選方法。第46頁,共95頁，2024年2月25日，星期天超聲波髖關節(jié)檢查的適應征1、最適應對象為小于6月的嬰兒2、新生兒檢查對可疑病例要進行跟蹤3、可測量股骨頭直徑、髖臼深度，觀察園韌帶和盂唇4、股骨頭骨化延遲第47頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髂骨髖臼頂盂唇股骨頭髖臼底股骨骨骺關節(jié)囊臀肌間隙臀大肌髖臼軟骨頂標準圖像及部分信息超聲波總體圖像第48頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)SCMC的標準測量圖標準體位標準操作髂骨骨化最低點標準平面盂唇α

β

Dd第49頁,共95頁，2024年2月25日，星期天對比顯示第50頁,共95頁，2024年2月25日，星期天對比顯示第51頁,共95頁，2024年2月25日，星期天測量目的超聲波髖關節(jié)檢查，主要觀察髖關節(jié)的冠狀面平面，既可以直視下動態(tài)了解股骨頭和髖臼的相互關系，也可以通過凍結的標準平面圖象測量髖關節(jié)的形態(tài)。

第52頁,共95頁，2024年2月25日，星期天測量指標主要測量指標有（1）基線（Baseline），沿髂骨外緣。（2）骨頂線夾角（α）

，髂骨下緣至髖臼頂點；決定髖關節(jié)的類型。（3）軟骨頂線夾角（β）

，髂骨下緣至盂唇頂點；意義小于α值，使其細分。（4）股骨頭覆蓋率MR（Morin指數）。第53頁,共95頁，2024年2月25日，星期天測量指標骨性部分的重要標志：

髂骨骨化最低點(lowerlimboftheosilium)骨化緣(osseousrim)軟骨部分的重要標志：

盂唇(labrum)第54頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髂骨骨化最低點的清晰確認骨化最低點第55頁,共95頁，2024年2月25日，星期天骨化緣的確認骨化緣骨化緣：凹形骨性髖臼窩的最外緣；凹形骨性髖臼頂與凸形髂骨交接處第56頁,共95頁，2024年2月25日，星期天盂唇的確認盂唇

關節(jié)囊內側三角形顯影盂唇第57頁,共95頁，2024年2月25日，星期天超聲波角度測量骨頂線夾角α軟骨頂線夾角βαβRGraf方法第58頁,共95頁，2024年2月25日，星期天超聲形態(tài)學分型髖關節(jié)超聲形態(tài)學5型：Ⅰ型——正常，不需要隨診；Ⅱ型——髖關節(jié)不穩(wěn)定Ⅲ型——發(fā)育不成熟或輕微異常；Ⅳ型——半脫位；Ⅴ型——脫位。

第59頁,共95頁，2024年2月25日，星期天SCMC分型標準

分類αβMR正常髖關節(jié) >60 <55 >60%髖關節(jié)不穩(wěn)定 55－60 55-77 45-60%髖關節(jié)發(fā)育不良 50－55 55-77 45-60%髖關節(jié)半脫位 <50 >77<45%髖關節(jié)脫位 <45 無法測量無法測量第60頁,共95頁，2024年2月25日，星期天正常髖關節(jié)第61頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)不穩(wěn)定第62頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)發(fā)育不良第63頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)半脫位第64頁,共95頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)脫位第65頁,共95頁，2024年2月25日，星期天超聲波檢查的優(yōu)越性優(yōu)勢是顯而易見的無創(chuàng)性動態(tài)性高度敏感性可重復操作性超聲波髖關節(jié)檢查的優(yōu)點第66頁,共95頁，2024年2月25日，星期天超聲波檢查的利弊對于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數，并早期發(fā)現失敗病例。超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對正常髖的過度治療，也可能出現髖關節(jié)脫位的誤診。此外大于6月齡的嬰兒不宜再采用。第67頁,共95頁，2024年2月25日，星期天B超追蹤示意圖65天α=38度89天α=44度103天α=50度118天α=52度典型病例1131天α=57度145天α=60度152天α=63度173天α=63度第68頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

X線檢查X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。

第69頁,共95頁，2024年2月25日，星期天1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下肢外展45°，盡力內旋位。正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長線，經髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時該線經髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有個別患兒在外展內旋位有自然復位的可能，結果就會正常。一、新生兒第70頁,共95頁，2024年2月25日，星期天適用于股骨頭骨化中心尚未出現的小嬰兒Rosen體位攝片第71頁,共95頁，2024年2月25日，星期天Von-Rosen攝片法第72頁,共95頁，2024年2月25日，星期天2、骨盆平片測量法（Bertol法）：兩側髖臼Y型軟骨連線為H線（Hilgenereiner線），股骨上端與H線之間的距離為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的距離為內側間隙。正常值分別為9.5mm,4.3mm。

診斷標準（1）可疑髖關節(jié)脫位上方間隙<8.5mm，內側間隙>5.1mm；（2）髖關節(jié)脫位上方間隙<7.5mm，內側間隙>6.1mm。新生兒第73頁,共95頁，2024年2月25日，星期天骨盆平片測量法a上方間隙b內側間隙第74頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核骨化出現后檢測。從髖臼外緣向H線做一垂線（P），將髖關節(jié)分為4個象限，正常時股骨頭骨骺位于內下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。

二、嬰兒及兒童第75頁,共95頁，2024年2月25日，星期天2、髖臼指數：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數。正常值為20~25°，行走后逐漸減小，12歲時恒定于15°左右，髖脫位時明顯增大，可達30°以上。嬰兒及兒童第76頁,共95頁，2024年2月25日，星期天4、Shenton線：閉孔上緣弧線與股骨頸內側弧線的連線，正常時相連在一個拋物線上，脫位時此連線消失。嬰兒及兒童第77頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

3、CE角：中心邊緣角（centeredgeangle），股骨頭中心點與YY′線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點連線所形成的夾角，正常值<20°?？蓹z測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發(fā)育不良或半脫位有價值。

嬰兒及兒童第78頁,共95頁，2024年2月25日，星期天CE角正常20-45小于17度為異常Shenton線髖臼指數正常小于25度Y線Perkin象限各項指標示意圖第79頁,共95頁，2024年2月25日，星期天不同類型DDH指標顯示第80頁,共95頁，2024年2月25日，星期天篩查標準

1、所有的新生兒都需臨床檢查髖關節(jié)是否穩(wěn)定，否則缺少進一步篩查的標準。2、有高危因素的患兒都應接受更仔細地篩查，最好由經驗豐富的影像科醫(yī)生做超聲檢查。3、目前狀況，盡管存在高危因素，只要臨床無陽性體征，影像學發(fā)現明顯異常的機會很低。第81頁,共95頁，2024年2月25日，星期天DDH高危嬰兒

1、臀位產嬰兒，16～25%的DDH患兒系臀位產分娩；

2、具有家族史或民族背景（如土著美洲人）；

3、羊水過少；4、具有某些先天性疾病，如，馬蹄內翻足、跖內收、斜頸；

5、明顯的長期不對稱（如持續(xù)性皮紋不對稱、一側髖外展而另一側髖內收）；

6、關節(jié)及韌帶過度松弛。

7、女性嬰兒，女性發(fā)病占80％。第82頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

1、新生兒仔細檢查肢體的長短和Ortolani試驗，陽性即可確診。2、開始行走不難診斷。3、常規(guī)X線片、B超可協助