失血性休克的救治

關(guān)于失血性休克的救治休克的概念休克（Shock）是一個由多種病因引起,機體有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌注不足，（組織細胞氧供需失衡），細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克的發(fā)生發(fā)展是一個從亞臨床的組織灌注不足到多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的序貫性事件。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克的概念：有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，它不包括貯存于肝、脾、淋巴血竇及毛細血管中的血量。正常的有效循環(huán)血量，有賴于充足的血容量、有效的心輸出量和良好的周圍血管張力，其中任何一個因素的改變超出人體代償限度時，都將導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成休克。第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天感染創(chuàng)傷失血過敏心衰疼痛中毒放射有效循環(huán)血量急劇減少血容量↓心輸出量↓周圍血管張力失常組織灌注不足

休克的共同特點第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天有效循環(huán)血量急劇減少組織灌注減少組織缺氧(氧供給不足和需求增加)SIRSMODSMOF無氧代謝血液重新分布缺血/再灌注酸中毒炎性介質(zhì)細胞功能障礙（肺.腎.凝血）第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科休克出血—失血性休克羊水栓塞重癥感染阻塞性：肺栓塞eckSΙQⅢTⅢ

血腫胎盤胎盤臍帶宮頸第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天出血性休克的分期代償期：出血量﹤?cè)康?0%，回心血量代償性的增加可逆的失代償期：出血量達到全血量的20～40%，心排血量失代償。不可逆期：出血量達到全血量的40%，回心血量進一步下降，心臟的血灌注量也受到影響，乳酸性酸中毒更加嚴重。第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科重癥的問題呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙腎功能障礙肝功能障礙胃腸功能障礙出凝血功能障礙------MODS第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天問題的解決原發(fā)病處理——產(chǎn)科醫(yī)師器官功能障礙——ICU醫(yī)師的參與多學科合作第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天出血性休克是臨床工作中一項最突出的積極情況PPH仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因PPH具有不可預(yù)測、突發(fā)的特點第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血的原因PPH張力Tone

組織物Tissue凝血酶Thrombin創(chuàng)傷Trauma70~90%20%10%1%第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天液體的組成

組織間液

血管內(nèi)液

細胞內(nèi)液PV（5%）ECF（20%）ICF（40%）IFV（15%）總含量60%第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天液體分布以70kg成人女性為例第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)液成分蛋白及其他成分

細胞

電解質(zhì)

水有效循環(huán)血量第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天失血量的正確估計和測量目測法：實際出血量≈目測量×2容積法：量杯、集血器稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）÷1.05=出血的毫升數(shù)面積法：四層紗布墊:10cmx10cm/10ml

第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天用休克指數(shù)估計失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~200030~50%≥2.02500~3500≥50~70%第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天記??！SI=1.5失血量達2000ml左右SI=2.0以上失血量達3000ml左右失血量＞40%時，可出現(xiàn)凝血功能障礙第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天血細胞分析估計失血量Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。RBC下降100萬HB下降≥3g/L，約失血1500mL。HCT下降3%約失血500mL第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）皮膚溫度（發(fā)涼、冷、厥冷），色澤（蒼白、發(fā)紺）血壓血壓=心輸出量×周圍阻力反映休克程度的重要指標，非最敏感指標SBP<90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg或(SBP-DBP)<20mmHg第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天警惕??！收縮壓在原基礎(chǔ)上下降20%組織灌注↓休克脈壓差＜20%循環(huán)功能障礙第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)脈搏休克時加快，多>100次/分脈搏/收縮壓----休克指數(shù)>1尿量反映組織灌注的最佳臨床指標

尿量<0.5ml/kg/h第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天生命體征估計失血量通過監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失血量占血容量%脈搏尿量(ml/h)

收縮壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)

＜20正常>30正常正常

20-30>10020～30正常不安

30-40>1205～15下降煩躁

>40>140＜5顯著下降嗜睡第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天失血的分級分級SI失血量HRBpR尿量神經(jīng)癥狀Ⅰ0.5-1500-750≤100正常14-20＞30焦慮

＜20%Ⅱ11000-1500＞100下降＞20-30＞20-30煩躁

20-30%Ⅲ1-1.51500-2000＞120顯著＞30-405-20萎靡

30-50%下降Ⅳ1.5-22500-3500＞140極度＞40無尿昏睡

50-70%下降第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克的監(jiān)測血壓BP有創(chuàng)動脈壓測定（ABP）CVPCVP<5cmH2OPCWPPCWP<8mmHg第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克的監(jiān)測ScvO2（中心靜脈氧飽和度）反映氧供氧耗的重要指標ScvO2≈SvO2（65～83%）休克時<65%第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克的監(jiān)測動脈血氣分析參數(shù)：pH、PaO2、PaCO2、BE等可反映病人的通氣、氧合狀態(tài)及酸堿情況。休克時pH?、BE?，PaO2、PaCO2可能?第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克的監(jiān)測血乳酸（Lac）測定Lac>2mmol/L（正常值為1-2mmol/L）第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克的監(jiān)測DIC的實驗室檢查血小板（低于80×109/L）凝血酶原時間（PT：較正常延長3秒以上）纖維蛋白原（少于1.5g/L）等3P試驗（+）血涂片中破碎紅細胞超過2%第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天七、決策與處理一叫二告三通道（靜脈、氧氣、尿管）

有效的雙靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力評估生命體征：10分鐘評估一次，Bp/P/T/脈壓差、尿量、出血量、CVP、實驗室檢查4T迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項排查！5藥：第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天針對出血原因特殊處理按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞切除子宮子宮收縮乏力：第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天子宮按摩或壓迫法：第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天通用名縮宮素卡貝縮宮素新母沛米索卡孕栓用法im..iv單次ivim口、直腸含/直腸/陰道用量10u100ug250ug200-600ug1mg24h總量60u100ug2mg(8支)600ug3mg起效時間3～7分2分2～3分10分10分持續(xù)時間30～60’12hr2hr不詳，2hr?2～3hr應(yīng)用特點作用溫和受體飽和一線預(yù)防用藥同縮宮素。預(yù)防用藥。長效強而有力。治療性用藥高危時可為預(yù)防用藥縮宮素缺乏時替代用，預(yù)防用，需提前用作用較強，預(yù)防性用，需提前給藥作用部位僅對宮體，下段差同縮宮素宮體及下段軟化宮頸，增強宮體張力及宮內(nèi)壓宮體及下段各種縮宮劑防治作用比較第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天宮腔填塞

有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬4～6cm，長5、10m，四層，）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

宮腔紗布填塞術(shù)第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天宮腔水囊填塞

方法：注入250-500ml熱（37℃）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天正面觀背面觀正面觀第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天盆腔血管結(jié)扎

包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎③子宮動脈下行支結(jié)扎④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低＜50%。第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天子宮血管結(jié)扎術(shù)第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點，是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高＞95%。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)

適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍由活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)道損傷的處理按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進行。子宮內(nèi)翻子宮破裂第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胎盤因素的處理胎盤滯留：胎兒娩出陰道出血>100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。胎盤胎膜殘留：植入性胎盤：第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天凝血功能障礙的處理同時有三項異常：

BPC＜10萬/dL；Fib＜150mg/dL;

凝血酶原時間PT＞3秒；APTT＞10秒

3P實驗（+）或FDP＞20mg/L;D-聚體（+）試管內(nèi)凝血實驗：靜脈血5ml置15ml試管。

6分鐘內(nèi)凝集，F(xiàn)ib＞150mg/dL30分鐘內(nèi)不凝，F(xiàn)ib＜100mg/dL第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇

原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補什么”。補液量：常為失血量的2-4倍。補液速度：先快后慢補液種類：第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天容量復(fù)蘇——液體療法原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補什么”。補液種類：補液速度：先快后慢補液順序：先晶后膠補液量：常為失血量的2-4倍。輸血指征及成分輸血第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

臨床常用液體晶體液:1h后僅20%在血管內(nèi)。5%GS10%GSNS乳酸林格氏液(LR)林格氏液3~5%NaCl液不含電解質(zhì)，不作為擴溶劑第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

臨床常用液體

膠體液：大分子物質(zhì)，產(chǎn)生膠體滲透壓使液體保留在血管內(nèi)；半衰期：2～8h低右＜1000ml羥乙基淀粉(706)＜1500ml新型羥乙基淀粉(賀斯)＜1500ml海脈素(血代)與血定安：區(qū)別后者不含鈣，起到補充血容量和改善微循環(huán)琥珀明膠新鮮凍干血漿、白蛋白第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天血制品血容量丟失——紅細胞丟失——凝血因子丟失——血小板丟失——纖維蛋白原丟失——血漿蛋白（白蛋白）丟失——容量復(fù)蘇濃縮紅細胞（CRC)新鮮冰凍血漿(FFP)血小板（Plt)冷沉淀(Cryo)白蛋白<20%可代償>20%可能出現(xiàn)休克需輸血>50%可能致凝血障礙（晶膠體）第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天補液種類——血輸血指征Hb≤7g，Hct＜25%，

Hct下降10%

全血：紅細胞、血漿、纖維蛋白原，無血小板濃縮紅細胞：只含紅細胞，1μ增加Hb1g，使

Hct↑3~4%新鮮冰凍血漿：纖維蛋白原，無血小板，每單位升高纖維蛋白40mg/dl，活力恢復(fù)10%。冷沉淀：纖維蛋白原+凝血因子，無血小板。每單位升高纖維蛋白100mg/dl

血小板：50ml。1μ提高血小板計數(shù)5000μl第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇迅速靜脈補液補液順序為先晶體后膠體補液速度：最初15～20分鐘快速輸1000ml

第一小時內(nèi)至少輸2000ml，輸液20～

30分鐘觀察，休克改善，則以1000ml/6～8h速度滴注晶體液，無改善則輸血晶體液補充應(yīng)為丟失量的2～3倍。第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天注意！大量輸液易導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，加重出血，因此在大量輸晶體及紅細胞時，應(yīng)適當?shù)难a充血漿。至少：紅細胞：血漿3：1第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天血容量補足的表現(xiàn)臨床要求達到兩個“100”，兩個“30”

收縮壓＞100mmHg；脈壓差＞20

心率＜100次/分，尿量＞30ml/hr，

HCT＞30%皮膚顏色變紅潤第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天休克治療中的新觀點近年我國有學者提出了失血性休克中限制性補液的新觀點關(guān)鍵點：未控制出血