動脈粥樣硬化

關(guān)于動脈粥樣硬化

繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因：腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（一）腎實質(zhì)性高血壓第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

最常見的繼發(fā)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉減少高血壓又升高腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變

惡性循環(huán)（一）腎實質(zhì)性高血壓

第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷：

腎穿刺組織學(xué)檢查——確診

注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實質(zhì)性高血壓長時間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球濾過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要降壓藥物聯(lián)和使用，將血壓控制在130/80mmHg以下應(yīng)包括ACEI或ARB——減少蛋白尿、延緩腎功惡化

第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓

（二）腎血管性高血壓第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS

（二）腎血管性高血壓第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷：

1.凡迅速進展或突然加重的高血壓均應(yīng)懷疑本病

2.大多有舒張壓中、重度升高；

3.上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；

4.腎動脈造影可明確診斷和狹窄部位第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療：

1.經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；2.手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除。3.降壓藥物治療：（1）不適宜上述治療者（2）雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)

腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB（藥物解除缺血腎臟出球小動脈的收縮功能——腎小球內(nèi)囊壓力下降——腎功惡化）第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致

（三）原發(fā)性醛固酮增多癥第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷：1.多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥。血壓大多輕中度升高

2.實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，少數(shù)患者血鉀正常，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多，血漿醛固酮/腎素比值增大，超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

（三）原發(fā)性醛固酮增多癥第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療：1.首選手術(shù)治療(腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫)2.腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后效果相對較差，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

（四）嗜鉻細胞瘤

發(fā)病機制：

嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺

第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

（四）嗜鉻細胞瘤

診斷：1.典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白2.此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸（VMA）顯著升高3.超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。。

第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療：

1.首選手術(shù)治療

2.不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（五）皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）

病因及發(fā)病機理：

1、主要由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過多導(dǎo)

致腎上腺皮質(zhì)增生

2、腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

診斷

1.高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、

皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；

第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

診斷2.24小時尿17-羥和17-酮類固醇增多

地塞米松抑制試驗

腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗有助于診斷

3.腎上腺CT、蝶鞍X線、放射性核素可明確病變

部位。

第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療：

1.采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身

2.降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（六）主動脈縮窄第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

（六）主動脈縮窄病因：多為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈炎所致診斷:上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷。治療：介入擴張支架植入、手術(shù)療法第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第四章動脈粥樣硬化

和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)動脈粥樣硬化

（atherosclerosis）

動脈硬化：動脈管壁增厚變硬，失去彈性

和管腔縮小的一組疾病。第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常見的動脈硬化類型小動脈硬化：彌漫性增生性病變。小型動脈——腎、視網(wǎng)膜。動脈中層硬化：管壁中層廣泛鈣沉積中型動脈——四肢動脈動脈粥樣硬化：病變從內(nèi)膜開始，多種病變合并存在。大、中、小型動脈最重要、最常見第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因

病因不清多種因素作用于不同環(huán)節(jié)導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。這些因素稱為危險因素（RiskFactors）。第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天不可改變的危險因素年齡Age：>40-years-old

男性：女性絕經(jīng)后性別：M/Fabout2：1早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常家族史第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天可控制的危險因素血脂異常

Dislipidemia

最重要的危險因素?？偰懝檀?gt;5.18mmol/LLDL>3.37mmol/L，氧化LDLHDL＜1.04mmol/LTG>1.7mmol/L

第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天ApoA

:HDL的運載蛋白

ApoB

:LDL的運載蛋白

Lp(ａ)

：Lp(ａ)脂質(zhì)成分與LDL相似，蛋白質(zhì)部分由ApoB100和特異性抗原ApoA組成第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高血壓

Hypertension3-4倍收縮壓、舒張壓、脈壓增高及舒張壓降低（＜70mmHg）都與本病密切相關(guān)。

SBP>120mmHg即有意義國內(nèi)資料顯示SBP120～139mmHg時，冠心病的發(fā)病率較SBP<120mmHg時增高40％。第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天糖尿病Diabetesmellitus

、糖耐量異常、胰島素抵抗數(shù)倍胰島素抵抗（insulinresistance，IR）是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量。吸煙Smoking2-6倍主動吸煙，被動吸煙。第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

肥胖Obesity,overweight

：體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m2）

20～24為正常體力活動減少inactivity

第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天其它：

A型性格，不良生活方式，病毒、衣原體感染，久坐不動目前認為：胰島素抵抗在中國人群內(nèi)對心血管病危險因素的聚集性起重要作用。高TG、低HDL、超重、肥胖、高血壓、高總膽固醇、高尿酸。第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂

動脈粥樣硬化的進程

-內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)分期和分類4期

1)

無癥狀期或稱隱匿期

silent2)缺血期IschemicAP,TIA,HP3)壞死期NecrosisAMI,stroke4)纖維化期FibrosisHF

第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的表現(xiàn)一般表現(xiàn)：腦力和體力衰退主動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化腸系膜動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天主動脈粥樣硬化

①收縮期血壓升高，脈壓增寬，促脈。

X線表現(xiàn)：主動脈結(jié)向左上方突出，有時可見片狀或弧狀鈣質(zhì)沉著陰影第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

②

主動脈瘤：腹主動脈瘤；胸主動脈瘤：胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺靜脈受壓.第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

③

主動脈夾層影像學(xué)檢查瘤樣主動脈擴張最嚴重后果：主動脈瘤破裂，血液滲入主動脈壁中層，形成夾層血腫.第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腦動脈粥樣硬化腦缺血缺血性腦卒中腦萎縮第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腎動脈粥樣硬化頑固性高血壓腎動脈血栓形成：腎區(qū)疼痛、尿閉、發(fā)

熱,腎萎縮，導(dǎo)致腎衰竭.腸系膜動脈粥樣硬化腸系膜動脈血栓形成.第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

四肢動脈粥樣硬化下肢動脈較多見。下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行，導(dǎo)致持續(xù)性疼痛，壞疽。足背動脈搏動減弱或消失.第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查（Labstudies）1)Bloodlipide2)X線檢查X-ray3)多普勒超聲檢查Ultrosound4)CTandMRI5)血管造影Angioscopy最直接的方法6）血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）、血管鏡檢查第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷Diagnosis

年長、血脂異常、血管狹窄性或擴張性病變，能除外其它疾病所致的血管病變考慮診斷本病。第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天防治Preventionandtreatment

㈠一般防治措施：

1.合理膳食Diet：在維持身體健康、維持理想體重恒定的前提下控制總熱量。膳食品種的選擇：低飽和脂肪酸、低糖、低鹽、低膽固醇。第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2.適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育活動

PhysicalActivity3.戒煙Givingupsmoking、限酒4.生活規(guī)律、心情舒暢5.控制與動脈硬化相關(guān)的其它疾病

treatHP,DM,Dyslipidemia，Weightcontrol6.主觀能動性

第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化的防治

1.擴張血管藥物Vesseldilators2.調(diào)整血脂藥物

Regulatingthedyslipidemias:

基礎(chǔ)：飲食調(diào)節(jié)

㈡藥物治療Drugs

第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

主要降低膽固醇，也降低甘油三酯的藥物：

DecreasingLDL-CIncreasingHDL-C

DecreasingTG

他汀類藥物Statins【3羥3甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑】第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天藥理作用：①抑制膽固醇合成，促進LDL、VLDL通過受體途徑代謝，降低LDL含量，增高HDL含量。②調(diào)脂外作用：穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，防止斑塊破裂、繼發(fā)出血、血栓形成。第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

副作用：肝功損害、橫紋肌溶解常用制劑：洛伐他?。↙ovastatin)

普伐他?。≒rovastatin）

辛伐他?。⊿imvastatin）

氟伐他?。‵luvastatin）

阿妥伐他?。ˋtorvastatin）瑞蘇伐他汀(Resouvastatin)第58頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

主要降低血TG，也降低血膽固醇的藥物貝特類fibrate