意識(shí)障礙的診斷與鑒別診斷

關(guān)于意識(shí)障礙的診斷與鑒別診斷

一、“意識(shí)”的概念

意識(shí)是人體對(duì)自身和外界環(huán)境進(jìn)行認(rèn)識(shí)及作出適宜反應(yīng)的活動(dòng)，有賴于大腦皮質(zhì)(意識(shí)內(nèi)容)和上行激活系統(tǒng)(特異性和非特異性上行激活系統(tǒng)-ARAS,ARIS,覺醒系統(tǒng))的結(jié)構(gòu)和功能完整。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

特異性上行投射；脊髓丘腦束、三叉丘系、特殊感覺系統(tǒng)

(ASAS)

(視、聽、味、嗅等)在腦橋、中腦、間腦發(fā)出分支進(jìn)入

RS、為

ARAS的動(dòng)力系統(tǒng)

覺醒狀態(tài)正(arousalstate)常

非特異性上行

位于腦橋中上2/3至間腦中央部意

投射系統(tǒng)(ARAS)：

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的部分，為覺醒狀態(tài)識(shí)的動(dòng)力系統(tǒng)

狀A(yù)RIS:為覺醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)態(tài)

意識(shí)內(nèi)容：大腦皮質(zhì)：定向力、知覺、思維、記憶、情感、意識(shí)等

(awareness)第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

醒覺需腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(RF)和大腦兩半球功能的互動(dòng),與醒覺有關(guān)的RF主要是中腦和間腦。中腦可視為高級(jí)中樞的驅(qū)動(dòng)中樞,中腦RF功能喪失則出現(xiàn)大腦的待命狀態(tài)。中腦RF的信息來自各種傳入到大腦的特異性感覺通路,再上升至下丘腦、丘腦RF和尾狀核、最后彌散性投射到大腦皮質(zhì)。兩大腦半球的功能喪失也會(huì)干擾正常的醒覺活動(dòng)。

正常意識(shí)狀態(tài)的形成和維持有賴于意識(shí)內(nèi)容和覺醒狀態(tài)兩大部分的結(jié)構(gòu)與功能正常。

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二、意識(shí)障礙意識(shí)障礙是由于腦組織受到損害后腦功能極度抑制、出現(xiàn)意識(shí)持續(xù)中斷或喪失，導(dǎo)致患者不能被喚醒，缺乏睡眠/醒覺周期，不能與環(huán)境進(jìn)行交流，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)身體內(nèi)外各種刺激均無反應(yīng)或出現(xiàn)病理性反射活動(dòng)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，又稱急性腦衰竭。

格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分在8分以下。

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格拉斯哥昏迷計(jì)分(Glasgowcomascale,GCS)★睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼

4分呼之睜眼

3分

疼痛引起睜眼

2分不睜眼

1分★語言反應(yīng)正常

5分語言不當(dāng)(回答錯(cuò)誤)4分

言語錯(cuò)亂3分言語難辨2分不能言語1分★運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6分對(duì)刺激能定位5分對(duì)刺激能躲避4分刺激肢體過屈反應(yīng)3分刺激肢體過伸反應(yīng)2分不能運(yùn)動(dòng)(無反應(yīng))1分

三項(xiàng)檢查共計(jì)15分，低于8分提示昏迷、預(yù)后不良。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

三、急性意識(shí)障礙的診斷

1.第一步：確定是否昏迷，應(yīng)與以下情況鑒別

1）精神抑制狀態(tài)：癔病或劇烈精神創(chuàng)傷后、木僵(stupor)狀態(tài)；

2）閉鎖綜合癥(locked-insyndrome)：基底動(dòng)脈閉塞、腦橋出血、腫瘤和腦橋中央髓質(zhì)溶解癥等；

3）失語(aphasia)：尤其常見于伴有嗜睡和癱瘓的完全性混合性失語病人。

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2.

第二步：確定昏迷的程度(意識(shí)障礙分級(jí))

與腦功能受損、腦衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)，判定對(duì)外界刺激反應(yīng)★按覺醒狀態(tài)分：嗜睡、昏睡和昏迷(淺、中、深昏迷)嗜睡：病理性睡眠過多，但能被各種刺激（如呼喚、推動(dòng)肢體、輕壓眶等）喚醒，能進(jìn)行正常交流和執(zhí)行指令。停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。主要影響醒覺昏睡：呈深度睡眠狀態(tài)、一般刺激難喚醒，需用較強(qiáng)刺激如較劇的疼痛刺激才能喚醒病人，但反應(yīng)遲鈍、只能簡(jiǎn)單、含糊、不完全的答話、持續(xù)時(shí)間較短，一旦外界刺激停止又迅即進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力差。醒覺、內(nèi)容均受損第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

昏迷

覺醒和意識(shí)內(nèi)容二者均有損害。

1）淺昏迷：意識(shí)喪失，隨意運(yùn)動(dòng)消失、語言刺激毫無反應(yīng)，強(qiáng)的疼痛刺激可引起肢體簡(jiǎn)單防御性運(yùn)動(dòng)。各種深淺反射均存在。

2）中度昏迷：對(duì)外周各種刺激均無反應(yīng),對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等生理反射均減弱,此時(shí)R、BP、P均已有改變,大小便潴留或失禁。

3）深昏迷：對(duì)外界一切刺激包括劇烈的疼痛刺激均無反應(yīng)，瞳孔散大,各種生理反射(瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射減弱或消失，肌張力降低，二便失禁。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天★按意識(shí)障礙內(nèi)容分：意識(shí)混濁、精神錯(cuò)亂、譫妄意識(shí)混濁(cloudingofconsciousness)：有注意渙散、反應(yīng)遲鈍、記憶下降、定向力障礙等，還有覺醒功能低下。精神錯(cuò)亂(confusion)：

自知力下降、精神異常如胡言亂語、興奮躁動(dòng)、記憶、理解、判斷力下降等。譫妄(delirium)：

意識(shí)內(nèi)容清晰度下降，伴睡眠-覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。有明顯的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。言語增多、不連貫或不理解。表情恐懼、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻擊行為等。多在夜間加重或有波動(dòng)性。發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙明顯，間歇期可完全清楚?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日或數(shù)周。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

★

特殊表現(xiàn)的意識(shí)障礙：

1)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)的廣泛性損害引起皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能相對(duì)完整。臨床表現(xiàn)為病人全無意識(shí)活動(dòng)，對(duì)外界刺激無自主反應(yīng)，痙攣性肌張力增高，病理反射陽性，瞳孔、角膜反射存在，吸吮及強(qiáng)握反射陽性。存在睡眠-覺醒周期。

2)植物狀態(tài)：過去曾稱作無動(dòng)性緘默癥、去皮質(zhì)綜合癥、延長(zhǎng)昏迷或睜眼昏迷、新皮質(zhì)死亡。1972年Jennett和Plum提出用持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)描述這一特殊的臨床綜合癥：患者屬覺醒再建，有醒覺睡眠周期，有反射性反應(yīng)，但無意識(shí)內(nèi)容。病理特點(diǎn)是大腦皮質(zhì)功能缺失而腦干和間腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保留。此可以是病情進(jìn)展或恢復(fù)過程的一個(gè)階段。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

植物狀態(tài)的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn)

1、能自發(fā)睜眼或刺激后睜眼

2、不能執(zhí)行指令

3、不能張口或發(fā)出可識(shí)別的聲音

4、沒有有目的的動(dòng)作

5、被動(dòng)睜眼時(shí)不能做永久的視覺追隨

6、1和5并非繼發(fā)于癱瘓

持久植物狀態(tài)（persistentvegetativestate,PVS）植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1996年我國VS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能喪失,無意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠－覺醒周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自主睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)VS持續(xù)1個(gè)月以上者可診斷為PVS。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

★最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)

是一些頭部外傷患者表現(xiàn)為一組類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)但不符合VS或昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MCS存在于下述兩種情況：1）作為意識(shí)改善或惡化的過渡狀態(tài)；

2）頭部外傷后的長(zhǎng)期結(jié)局。

診斷要點(diǎn)：以下的一種或幾種條件必須顯而易見，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)：

1.執(zhí)行簡(jiǎn)單指令

2.無論對(duì)錯(cuò)，能用手勢(shì)或語言活動(dòng)表示“是/否”

3.語言表達(dá)可以被理解

4.在情景下可能有反射的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射性活動(dòng)引起第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

昏迷、VS和MCS的比較昏迷VSMCS睜眼不能能能睡眠/覺醒周期

無存在存在對(duì)指令的運(yùn)動(dòng)

無無不定/偶有對(duì)自己/環(huán)境

無無不定/偶有的覺醒交流能力無無不定/偶有對(duì)疼痛/不適

無無有的知覺第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

意識(shí)障礙的誤診率高

意識(shí)障礙的誤診率在美、英等國也高達(dá)15－43％。在成人和兒童中診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS)的患病率分別為10/25和6/10。外傷所致的昏迷患者有10％發(fā)展為植物狀態(tài)(VS),而非外傷所致的昏迷有12％發(fā)展為VS。Childs檢查49例外傷后意識(shí)障礙1月以上因接受康復(fù)治療入院的病人,發(fā)現(xiàn)18例(37%)診斷不準(zhǔn)確,若外傷后3個(gè)月以上,則更易誤診(48%)。Andrews等檢查40例多種病因所致昏迷住院做康復(fù)的病人,17例(43％)誤診為VS,其中7例已誤診超過1年，3例誤診VS達(dá)4年以上。對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)的誤診率更高。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

3.第三步：初步確定引起急性意識(shí)障礙的原因是顱內(nèi)疾病還是全身性疾病(部位)？

天幕上病變昏局限性迷顱內(nèi)病變天幕下病變病彌漫性病變因

全身性病變：第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天★意識(shí)障礙的常見病因1、中毒代謝性（全身性）病因

1）低氧、缺血：各種原因致肺泡換氣不足（如肺炎、肺水腫）、窒息、呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、心肌損害、心肺驟停，血壓降低(休克)，腦血管阻力增加(高血壓腦病)，廣泛小血管阻塞(DIC，SLE,感染性心內(nèi)膜炎)等；

2）急性感染性疾病：細(xì)菌（大葉性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性出血熱）、螺旋體（鉤端螺旋體）等

3）內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙：低、高血糖，低、高滲透壓，尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、垂體性危象、維生素或輔酶缺乏、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（低血鈉、高血鈣）等；

4）外源性中毒：工業(yè)毒物（二硫化碳、H2S、CO等）、藥物（巴比妥、氰化物、麻醉藥、酒精）、農(nóng)藥等；

5）體溫調(diào)節(jié)障礙：重癥中暑、低溫昏迷2、顱內(nèi)疾病

1）幕上局限性病變：腦出血、腦梗死、硬膜下或硬膜外血腫、腦腫瘤、腦膿腫、腦水腫和ICP↑；

2）幕下局限性病變：腦干出血或腫瘤、小腦出血或腫瘤、膿腫、腦干震蕩等

3）顱內(nèi)彌漫性病變：顱內(nèi)感染（各種腦炎、腦膜炎）、SAH、癲癇持續(xù)狀態(tài)、廣泛性腦挫傷等第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

★兩類意識(shí)障礙的特點(diǎn)1、腦結(jié)構(gòu)性病變局灶性病變：顱內(nèi)血腫(硬膜外、硬膜下）、腦血管病(腦出血、腦梗死)、腦膿腫、腦腫瘤等；彌漫性病變：感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫和顱內(nèi)壓增高(ICP↑)等

特點(diǎn)：意識(shí)障礙前有相應(yīng)病史、定位體征；神經(jīng)精神癥狀，ICP↑及腦中線結(jié)構(gòu)功能受損、腦脊液(CSF)可有相應(yīng)改變。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、代謝性病變(腦病)：病因很多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜共同特點(diǎn)：腦部損害為彌漫性、非特異性多無局灶性定位體征；多無急性ICP↑；但可有慢性ICP↑；常有腦部以外器官或整體性導(dǎo)致昏迷的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，如外源性中毒、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、感染性腦病、胰腺性腦病、缺血缺氧性腦病、中暑等14

類。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

表1,代謝性腦病與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別

代謝性腦病結(jié)構(gòu)性昏迷腦部多灶性功能紊亂局灶性神經(jīng)功能缺失功能部分性喪失(不一致)功能完全喪失（局解范圍內(nèi)）神經(jīng)體征對(duì)稱不對(duì)稱震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣常有顱神經(jīng)麻痹瞳孔對(duì)光反射完整瞳孔對(duì)光反射消失呼吸異常（酸堿平衡紊亂）神經(jīng)性呼吸異常神經(jīng)體征多變神經(jīng)體征固定或進(jìn)行性加重病程波動(dòng)病情進(jìn)展（頭尾順序）第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

4.第四步：確定意識(shí)障礙的具體原因

重點(diǎn)檢查、判斷意識(shí)障礙程度和發(fā)現(xiàn)陽性體征，同時(shí)重點(diǎn)詢問病史、判斷病因，作出緊急處理。

重點(diǎn)檢查如

通過掃視(望診)患者判斷病情危急程度與采取何種緊急措施，如吸氧、插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、給予相應(yīng)藥物等；

觀察有無腦疝(瞳孔大小、對(duì)稱性、光反應(yīng)等)，決定脫水劑使用；通過壓眶刺激等了解肢體活動(dòng)情況（有無偏癱、四肢癱）、去皮質(zhì)狀態(tài)或去腦強(qiáng)直等；有無頸阻、Kernig‘s征，結(jié)合常規(guī)檢查如體溫、血壓、脈搏、心律、胸腹部檢查等結(jié)果初步判斷導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的可能部位(顱內(nèi)或全身性病變)及可能病因，采取相應(yīng)措施(藥物、檢查，等)，請(qǐng)哪一科或那些科會(huì)診。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1)病史詢問重點(diǎn)了解

①意識(shí)障礙發(fā)生的緩急、歷時(shí)長(zhǎng)短、演變和伴隨癥狀；②是首發(fā)癥狀還是繼發(fā)于其他疾病？③過去曾否發(fā)生昏迷、其異同和可能聯(lián)系？④有無外傷史？⑤有無服用或接觸藥物、毒物史？⑥有無癲癇、高血壓病、嚴(yán)重肝腎肺疾病、糖尿病、心臟病等病史？⑦高溫或低溫環(huán)境接觸史，……。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

2)一般檢查：T、P、R、Bp、皮膚粘膜等

①體溫

低溫：見于Wernick腦病、鎮(zhèn)靜藥過量、休克、低血糖、

CO中毒、糖尿病、甲低、垂體疾病等。體溫在26℃以下本身就引起昏迷。

發(fā)熱：腦膜炎及其他感染性疾病,ICP增高損害丘腦下部

②脈搏

增快：感染性；細(xì)速不規(guī)則：中毒性；緩而強(qiáng)：ICP↑；短促：心瓣?。贿^緩、過速、不齊：心律紊亂、腦干受壓等第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

③呼吸CNHV：大腦皮質(zhì)彌漫性病變、腦疝早期；

HV：大腦損傷、中毒、SAH

；呼吸抑制：鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒；周期性(潮式呼吸)：雙大腦半球功能障礙；節(jié)律性呼吸：中腦、腦橋損害；共濟(jì)失調(diào)性呼吸：腦干功能受損

④血壓

血壓升高：可見于ICP↑，腦干出血、缺血，高血壓腦病，腦出血，SAH和尿毒癥等；

血壓下降：可見于心肌梗塞，出血性休克，膿毒血癥，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等，應(yīng)作相應(yīng)處理以維持正常血壓。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

⑤皮膚與粘膜皮膚潮紅：感染與酒精中毒者；櫻桃紅：CO中毒發(fā)紺：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亞硝酸鹽中毒等蒼白：貧血、失血、休克者黃染：肝膽疾病或溶血瘀點(diǎn)：敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎皮膚濕冷：休克、低血糖皮膚干燥：糖尿病性昏迷、失水和中樞性高熱等。

⑥其他注意頭面部有無傷痕、骨折；心臟有無雜音、心率、心律、肺部啰音、肝脾腫大、腹水、浮腫等。

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3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

(1)判定意識(shí)程度與腦功能水平

通過檢查患者獲得其意識(shí)水平、呼吸類型、瞳孔大小、眼球位置、睫脊反射、反射性眼球運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

等作出腦功能水平的判斷。

第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

表2、腦功能障礙水平的判別受損水平意識(shí)呼吸瞳孔眼位改變睫脊反射反射性眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

大腦半球

嗜睡正常正常游動(dòng)或側(cè)（+）有、強(qiáng)直性偏向癱瘓（視

昏睡CNH向凝視刺激側(cè)病灶范圍）昏迷潮式類肌強(qiáng)直間腦嗜睡潮式小、光游動(dòng)或向（+）同上癱瘓、去皮昏睡CNH反應(yīng)有下凝視質(zhì)強(qiáng)直昏迷中腦昏迷

CNH大、光反ⅢN損眼（-）無、異常反應(yīng)去腦強(qiáng)直

潮式射消失球向下外（單眼：Ⅲ；兩眼

固定不能內(nèi)收：核間性）腦橋昏迷長(zhǎng)吸式針尖樣雙眼球偏（-）無、垂直偏斜同上或下肢

叢集R光反射向癱瘓側(cè)屈曲反應(yīng)

消失

延髓昏迷失調(diào)性極度擴(kuò)固定（-）（-）弛緩性癱或

嘆息樣大

下肢屈曲性反應(yīng)第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

(2)眼部體征眼球(水平或垂直)浮動(dòng)眼球同向偏斜眼頭運(yùn)動(dòng)反射(玩偶眼、前庭眼反射)

瞳孔：大小、對(duì)光反射眼底：視乳頭水腫，提示顱內(nèi)壓增高視網(wǎng)膜滲出或出血，見于尿毒癥、糖尿病、血液病玻璃體下出血提示蛛網(wǎng)膜下腔出血等第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

(3)

腦膜刺激征常見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

(4)運(yùn)動(dòng)注意患者的體位、肢體姿勢(shì)、肌張力和不自主運(yùn)動(dòng)等。壓眶觀察有無癱瘓、去皮質(zhì)強(qiáng)直、去腦強(qiáng)直

(5)反射

腦彌漫性病變者的深淺反射多呈對(duì)稱性減弱或消失、病理征陽性；局灶性腦部病變出現(xiàn)反射不對(duì)稱和單側(cè)病理征。

4）輔助檢查：三大常規(guī)、血?dú)?、電解質(zhì)、腦脊液、X線、CT、MRI，DSA，……,等。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

例1