




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于意識(shí)障礙的診斷與鑒別診斷
一、“意識(shí)”的概念
意識(shí)是人體對(duì)自身和外界環(huán)境進(jìn)行認(rèn)識(shí)及作出適宜反應(yīng)的活動(dòng),有賴于大腦皮質(zhì)(意識(shí)內(nèi)容)和上行激活系統(tǒng)(特異性和非特異性上行激活系統(tǒng)-ARAS,ARIS,覺醒系統(tǒng))的結(jié)構(gòu)和功能完整。第2頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
特異性上行投射;脊髓丘腦束、三叉丘系、特殊感覺系統(tǒng)
(ASAS)
(視、聽、味、嗅等)在腦橋、中腦、間腦發(fā)出分支進(jìn)入
RS、為
ARAS的動(dòng)力系統(tǒng)
覺醒狀態(tài)正(arousalstate)常
非特異性上行
位于腦橋中上2/3至間腦中央部意
投射系統(tǒng)(ARAS):
網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的部分,為覺醒狀態(tài)識(shí)的動(dòng)力系統(tǒng)
狀A(yù)RIS:為覺醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)態(tài)
意識(shí)內(nèi)容:大腦皮質(zhì):定向力、知覺、思維、記憶、情感、意識(shí)等
(awareness)第3頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
醒覺需腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(RF)和大腦兩半球功能的互動(dòng),與醒覺有關(guān)的RF主要是中腦和間腦。中腦可視為高級(jí)中樞的驅(qū)動(dòng)中樞,中腦RF功能喪失則出現(xiàn)大腦的待命狀態(tài)。中腦RF的信息來自各種傳入到大腦的特異性感覺通路,再上升至下丘腦、丘腦RF和尾狀核、最后彌散性投射到大腦皮質(zhì)。兩大腦半球的功能喪失也會(huì)干擾正常的醒覺活動(dòng)。
正常意識(shí)狀態(tài)的形成和維持有賴于意識(shí)內(nèi)容和覺醒狀態(tài)兩大部分的結(jié)構(gòu)與功能正常。
第4頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
二、意識(shí)障礙意識(shí)障礙是由于腦組織受到損害后腦功能極度抑制、出現(xiàn)意識(shí)持續(xù)中斷或喪失,導(dǎo)致患者不能被喚醒,缺乏睡眠/醒覺周期,不能與環(huán)境進(jìn)行交流,隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)身體內(nèi)外各種刺激均無反應(yīng)或出現(xiàn)病理性反射活動(dòng)?;杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙,又稱急性腦衰竭。
格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分在8分以下。
第5頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
格拉斯哥昏迷計(jì)分(Glasgowcomascale,GCS)★睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼
4分呼之睜眼
3分
疼痛引起睜眼
2分不睜眼
1分★語言反應(yīng)正常
5分語言不當(dāng)(回答錯(cuò)誤)4分
言語錯(cuò)亂3分言語難辨2分不能言語1分★運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6分對(duì)刺激能定位5分對(duì)刺激能躲避4分刺激肢體過屈反應(yīng)3分刺激肢體過伸反應(yīng)2分不能運(yùn)動(dòng)(無反應(yīng))1分
三項(xiàng)檢查共計(jì)15分,低于8分提示昏迷、預(yù)后不良。第6頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
三、急性意識(shí)障礙的診斷
1.第一步:確定是否昏迷,應(yīng)與以下情況鑒別
1)精神抑制狀態(tài):癔病或劇烈精神創(chuàng)傷后、木僵(stupor)狀態(tài);
2)閉鎖綜合癥(locked-insyndrome):基底動(dòng)脈閉塞、腦橋出血、腫瘤和腦橋中央髓質(zhì)溶解癥等;
3)失語(aphasia):尤其常見于伴有嗜睡和癱瘓的完全性混合性失語病人。
第7頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
2.
第二步:確定昏迷的程度(意識(shí)障礙分級(jí))
與腦功能受損、腦衰竭嚴(yán)重程度相關(guān),判定對(duì)外界刺激反應(yīng)★按覺醒狀態(tài)分:嗜睡、昏睡和昏迷(淺、中、深昏迷)嗜睡:病理性睡眠過多,但能被各種刺激(如呼喚、推動(dòng)肢體、輕壓眶等)喚醒,能進(jìn)行正常交流和執(zhí)行指令。停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。主要影響醒覺昏睡:呈深度睡眠狀態(tài)、一般刺激難喚醒,需用較強(qiáng)刺激如較劇的疼痛刺激才能喚醒病人,但反應(yīng)遲鈍、只能簡(jiǎn)單、含糊、不完全的答話、持續(xù)時(shí)間較短,一旦外界刺激停止又迅即進(jìn)入深睡眠狀態(tài),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力差。醒覺、內(nèi)容均受損第8頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
昏迷
覺醒和意識(shí)內(nèi)容二者均有損害。
1)淺昏迷:意識(shí)喪失,隨意運(yùn)動(dòng)消失、語言刺激毫無反應(yīng),強(qiáng)的疼痛刺激可引起肢體簡(jiǎn)單防御性運(yùn)動(dòng)。各種深淺反射均存在。
2)中度昏迷:對(duì)外周各種刺激均無反應(yīng),對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等生理反射均減弱,此時(shí)R、BP、P均已有改變,大小便潴留或失禁。
3)深昏迷:對(duì)外界一切刺激包括劇烈的疼痛刺激均無反應(yīng),瞳孔散大,各種生理反射(瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射減弱或消失,肌張力降低,二便失禁。第9頁,共34頁,2024年2月25日,星期天★按意識(shí)障礙內(nèi)容分:意識(shí)混濁、精神錯(cuò)亂、譫妄意識(shí)混濁(cloudingofconsciousness):有注意渙散、反應(yīng)遲鈍、記憶下降、定向力障礙等,還有覺醒功能低下。精神錯(cuò)亂(confusion):
自知力下降、精神異常如胡言亂語、興奮躁動(dòng)、記憶、理解、判斷力下降等。譫妄(delirium):
意識(shí)內(nèi)容清晰度下降,伴睡眠-覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。有明顯的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。言語增多、不連貫或不理解。表情恐懼、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻擊行為等。多在夜間加重或有波動(dòng)性。發(fā)作時(shí)意識(shí)障礙明顯,間歇期可完全清楚??沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日或數(shù)周。第10頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
★
特殊表現(xiàn)的意識(shí)障礙:
1)去大腦皮質(zhì)狀態(tài):大腦皮質(zhì)的廣泛性損害引起皮質(zhì)功能喪失,而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能相對(duì)完整。臨床表現(xiàn)為病人全無意識(shí)活動(dòng),對(duì)外界刺激無自主反應(yīng),痙攣性肌張力增高,病理反射陽性,瞳孔、角膜反射存在,吸吮及強(qiáng)握反射陽性。存在睡眠-覺醒周期。
2)植物狀態(tài):過去曾稱作無動(dòng)性緘默癥、去皮質(zhì)綜合癥、延長(zhǎng)昏迷或睜眼昏迷、新皮質(zhì)死亡。1972年Jennett和Plum提出用持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)描述這一特殊的臨床綜合癥:患者屬覺醒再建,有醒覺睡眠周期,有反射性反應(yīng),但無意識(shí)內(nèi)容。病理特點(diǎn)是大腦皮質(zhì)功能缺失而腦干和間腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能保留。此可以是病情進(jìn)展或恢復(fù)過程的一個(gè)階段。第11頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
植物狀態(tài)的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn)
1、能自發(fā)睜眼或刺激后睜眼
2、不能執(zhí)行指令
3、不能張口或發(fā)出可識(shí)別的聲音
4、沒有有目的的動(dòng)作
5、被動(dòng)睜眼時(shí)不能做永久的視覺追隨
6、1和5并非繼發(fā)于癱瘓
持久植物狀態(tài)(persistentvegetativestate,PVS)植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上。第12頁,共34頁,2024年2月25日,星期天1996年我國VS診斷標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能喪失,無意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行指令;②保持自主呼吸和血壓;③有睡眠-覺醒周期;④不能理解和表達(dá)語言;⑤能自主睜眼或在刺激下睜眼;⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng);⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)VS持續(xù)1個(gè)月以上者可診斷為PVS。第13頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
★最小意識(shí)狀態(tài)(MCS)
是一些頭部外傷患者表現(xiàn)為一組類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)但不符合VS或昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MCS存在于下述兩種情況:1)作為意識(shí)改善或惡化的過渡狀態(tài);
2)頭部外傷后的長(zhǎng)期結(jié)局。
診斷要點(diǎn):以下的一種或幾種條件必須顯而易見,并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn):
1.執(zhí)行簡(jiǎn)單指令
2.無論對(duì)錯(cuò),能用手勢(shì)或語言活動(dòng)表示“是/否”
3.語言表達(dá)可以被理解
4.在情景下可能有反射的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射性活動(dòng)引起第14頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
昏迷、VS和MCS的比較昏迷VSMCS睜眼不能能能睡眠/覺醒周期
無存在存在對(duì)指令的運(yùn)動(dòng)
無無不定/偶有對(duì)自己/環(huán)境
無無不定/偶有的覺醒交流能力無無不定/偶有對(duì)疼痛/不適
無無有的知覺第15頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
意識(shí)障礙的誤診率高
意識(shí)障礙的誤診率在美、英等國也高達(dá)15-43%。在成人和兒童中診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)的患病率分別為10/25和6/10。外傷所致的昏迷患者有10%發(fā)展為植物狀態(tài)(VS),而非外傷所致的昏迷有12%發(fā)展為VS。Childs檢查49例外傷后意識(shí)障礙1月以上因接受康復(fù)治療入院的病人,發(fā)現(xiàn)18例(37%)診斷不準(zhǔn)確,若外傷后3個(gè)月以上,則更易誤診(48%)。Andrews等檢查40例多種病因所致昏迷住院做康復(fù)的病人,17例(43%)誤診為VS,其中7例已誤診超過1年,3例誤診VS達(dá)4年以上。對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)的誤診率更高。第16頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
3.第三步:初步確定引起急性意識(shí)障礙的原因是顱內(nèi)疾病還是全身性疾病(部位)?
天幕上病變昏局限性迷顱內(nèi)病變天幕下病變病彌漫性病變因
全身性病變:第17頁,共34頁,2024年2月25日,星期天★意識(shí)障礙的常見病因1、中毒代謝性(全身性)病因
1)低氧、缺血:各種原因致肺泡換氣不足(如肺炎、肺水腫)、窒息、呼吸肌麻痹(GBS、MG危象等),嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、心肌損害、心肺驟停,血壓降低(休克),腦血管阻力增加(高血壓腦病),廣泛小血管阻塞(DIC,SLE,感染性心內(nèi)膜炎)等;
2)急性感染性疾病:細(xì)菌(大葉性肺炎、中毒性菌痢),病毒(流行性出血熱)、螺旋體(鉤端螺旋體)等
3)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙:低、高血糖,低、高滲透壓,尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、垂體性危象、維生素或輔酶缺乏、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(低血鈉、高血鈣)等;
4)外源性中毒:工業(yè)毒物(二硫化碳、H2S、CO等)、藥物(巴比妥、氰化物、麻醉藥、酒精)、農(nóng)藥等;
5)體溫調(diào)節(jié)障礙:重癥中暑、低溫昏迷2、顱內(nèi)疾病
1)幕上局限性病變:腦出血、腦梗死、硬膜下或硬膜外血腫、腦腫瘤、腦膿腫、腦水腫和ICP↑;
2)幕下局限性病變:腦干出血或腫瘤、小腦出血或腫瘤、膿腫、腦干震蕩等
3)顱內(nèi)彌漫性病變:顱內(nèi)感染(各種腦炎、腦膜炎)、SAH、癲癇持續(xù)狀態(tài)、廣泛性腦挫傷等第18頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
★兩類意識(shí)障礙的特點(diǎn)1、腦結(jié)構(gòu)性病變局灶性病變:顱內(nèi)血腫(硬膜外、硬膜下)、腦血管病(腦出血、腦梗死)、腦膿腫、腦腫瘤等;彌漫性病變:感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫和顱內(nèi)壓增高(ICP↑)等
特點(diǎn):意識(shí)障礙前有相應(yīng)病史、定位體征;神經(jīng)精神癥狀,ICP↑及腦中線結(jié)構(gòu)功能受損、腦脊液(CSF)可有相應(yīng)改變。第19頁,共34頁,2024年2月25日,星期天2、代謝性病變(腦病):病因很多,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜共同特點(diǎn):腦部損害為彌漫性、非特異性多無局灶性定位體征;多無急性ICP↑;但可有慢性ICP↑;常有腦部以外器官或整體性導(dǎo)致昏迷的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn),如外源性中毒、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病、感染性腦病、胰腺性腦病、缺血缺氧性腦病、中暑等14
類。第20頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
表1,代謝性腦病與結(jié)構(gòu)性昏迷的鑒別
代謝性腦病結(jié)構(gòu)性昏迷腦部多灶性功能紊亂局灶性神經(jīng)功能缺失功能部分性喪失(不一致)功能完全喪失(局解范圍內(nèi))神經(jīng)體征對(duì)稱不對(duì)稱震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣常有顱神經(jīng)麻痹瞳孔對(duì)光反射完整瞳孔對(duì)光反射消失呼吸異常(酸堿平衡紊亂)神經(jīng)性呼吸異常神經(jīng)體征多變神經(jīng)體征固定或進(jìn)行性加重病程波動(dòng)病情進(jìn)展(頭尾順序)第21頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
4.第四步:確定意識(shí)障礙的具體原因
重點(diǎn)檢查、判斷意識(shí)障礙程度和發(fā)現(xiàn)陽性體征,同時(shí)重點(diǎn)詢問病史、判斷病因,作出緊急處理。
重點(diǎn)檢查如
通過掃視(望診)患者判斷病情危急程度與采取何種緊急措施,如吸氧、插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、給予相應(yīng)藥物等;
觀察有無腦疝(瞳孔大小、對(duì)稱性、光反應(yīng)等),決定脫水劑使用;通過壓眶刺激等了解肢體活動(dòng)情況(有無偏癱、四肢癱)、去皮質(zhì)狀態(tài)或去腦強(qiáng)直等;有無頸阻、Kernig‘s征,結(jié)合常規(guī)檢查如體溫、血壓、脈搏、心律、胸腹部檢查等結(jié)果初步判斷導(dǎo)致患者意識(shí)障礙的可能部位(顱內(nèi)或全身性病變)及可能病因,采取相應(yīng)措施(藥物、檢查,等),請(qǐng)哪一科或那些科會(huì)診。第22頁,共34頁,2024年2月25日,星期天1)病史詢問重點(diǎn)了解
①意識(shí)障礙發(fā)生的緩急、歷時(shí)長(zhǎng)短、演變和伴隨癥狀;②是首發(fā)癥狀還是繼發(fā)于其他疾病?③過去曾否發(fā)生昏迷、其異同和可能聯(lián)系?④有無外傷史?⑤有無服用或接觸藥物、毒物史?⑥有無癲癇、高血壓病、嚴(yán)重肝腎肺疾病、糖尿病、心臟病等病史?⑦高溫或低溫環(huán)境接觸史,……。第23頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
2)一般檢查:T、P、R、Bp、皮膚粘膜等
①體溫
低溫:見于Wernick腦病、鎮(zhèn)靜藥過量、休克、低血糖、
CO中毒、糖尿病、甲低、垂體疾病等。體溫在26℃以下本身就引起昏迷。
發(fā)熱:腦膜炎及其他感染性疾病,ICP增高損害丘腦下部
②脈搏
增快:感染性;細(xì)速不規(guī)則:中毒性;緩而強(qiáng):ICP↑;短促:心瓣?。贿^緩、過速、不齊:心律紊亂、腦干受壓等第24頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
③呼吸CNHV:大腦皮質(zhì)彌漫性病變、腦疝早期;
HV:大腦損傷、中毒、SAH
;呼吸抑制:鎮(zhèn)靜劑、安眠藥中毒;周期性(潮式呼吸):雙大腦半球功能障礙;節(jié)律性呼吸:中腦、腦橋損害;共濟(jì)失調(diào)性呼吸:腦干功能受損
④血壓
血壓升高:可見于ICP↑,腦干出血、缺血,高血壓腦病,腦出血,SAH和尿毒癥等;
血壓下降:可見于心肌梗塞,出血性休克,膿毒血癥,鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等,應(yīng)作相應(yīng)處理以維持正常血壓。第25頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
⑤皮膚與粘膜皮膚潮紅:感染與酒精中毒者;櫻桃紅:CO中毒發(fā)紺:缺氧性心肺疾病、硝基苯、亞硝酸鹽中毒等蒼白:貧血、失血、休克者黃染:肝膽疾病或溶血瘀點(diǎn):敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎皮膚濕冷:休克、低血糖皮膚干燥:糖尿病性昏迷、失水和中樞性高熱等。
⑥其他注意頭面部有無傷痕、骨折;心臟有無雜音、心率、心律、肺部啰音、肝脾腫大、腹水、浮腫等。
第26頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查
(1)判定意識(shí)程度與腦功能水平
通過檢查患者獲得其意識(shí)水平、呼吸類型、瞳孔大小、眼球位置、睫脊反射、反射性眼球運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)
等作出腦功能水平的判斷。
第27頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
表2、腦功能障礙水平的判別受損水平意識(shí)呼吸瞳孔眼位改變睫脊反射反射性眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)
大腦半球
嗜睡正常正常游動(dòng)或側(cè)(+)有、強(qiáng)直性偏向癱瘓(視
昏睡CNH向凝視刺激側(cè)病灶范圍)昏迷潮式類肌強(qiáng)直間腦嗜睡潮式小、光游動(dòng)或向(+)同上癱瘓、去皮昏睡CNH反應(yīng)有下凝視質(zhì)強(qiáng)直昏迷中腦昏迷
CNH大、光反ⅢN損眼(-)無、異常反應(yīng)去腦強(qiáng)直
潮式射消失球向下外(單眼:Ⅲ;兩眼
固定不能內(nèi)收:核間性)腦橋昏迷長(zhǎng)吸式針尖樣雙眼球偏(-)無、垂直偏斜同上或下肢
叢集R光反射向癱瘓側(cè)屈曲反應(yīng)
消失
延髓昏迷失調(diào)性極度擴(kuò)固定(-)(-)弛緩性癱或
嘆息樣大
下肢屈曲性反應(yīng)第28頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
(2)眼部體征眼球(水平或垂直)浮動(dòng)眼球同向偏斜眼頭運(yùn)動(dòng)反射(玩偶眼、前庭眼反射)
瞳孔:大小、對(duì)光反射眼底:視乳頭水腫,提示顱內(nèi)壓增高視網(wǎng)膜滲出或出血,見于尿毒癥、糖尿病、血液病玻璃體下出血提示蛛網(wǎng)膜下腔出血等第29頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
(3)
腦膜刺激征常見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等
(4)運(yùn)動(dòng)注意患者的體位、肢體姿勢(shì)、肌張力和不自主運(yùn)動(dòng)等。壓眶觀察有無癱瘓、去皮質(zhì)強(qiáng)直、去腦強(qiáng)直
(5)反射
腦彌漫性病變者的深淺反射多呈對(duì)稱性減弱或消失、病理征陽性;局灶性腦部病變出現(xiàn)反射不對(duì)稱和單側(cè)病理征。
4)輔助檢查:三大常規(guī)、血?dú)?、電解質(zhì)、腦脊液、X線、CT、MRI,DSA,……,等。第30頁,共34頁,2024年2月25日,星期天
例1
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 智能制造設(shè)備與勞動(dòng)力配置計(jì)劃
- 混凝土修復(fù)技術(shù)與施工質(zhì)量措施
- 小學(xué)六年級(jí)體育活動(dòng)評(píng)價(jià)計(jì)劃
- 企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)活動(dòng)管理及保障措施
- 小學(xué)二年級(jí)數(shù)字化學(xué)習(xí)實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃
- 靜脈輸液治療概述
- 放射醫(yī)學(xué)課程思政說課大綱
- 人教版英語七年級(jí)下冊(cè)跨學(xué)科融合計(jì)劃
- 醉駕教育與預(yù)防措施檢討書范文
- 春夏季傳染病防控要點(diǎn)
- 老年人心腦血管疾病花銷多少
- 戶外廣告行業(yè)行業(yè)商業(yè)計(jì)劃書
- 廈門國際銀行筆試題目
- (2023版)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染預(yù)防與控制規(guī)范解讀課件
- 傳統(tǒng)文化中國茶文化英語介紹
- 腦膠質(zhì)瘤課件
- 鋁合金鑄件冒口尺寸與補(bǔ)縮距離的影響因素
- 統(tǒng)計(jì)局考試試題及答案
- 工廠防暑降溫安全知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容
- 統(tǒng)計(jì)與概率課標(biāo)解讀與案例分析
- 《馬褲先生》閱讀答案
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論