藥物中毒合并腦梗死教學查房課件

藥物中毒合并腦梗死教學查房

2017.5.2藥物中毒合并腦梗死教學查房護理診斷護理計劃護理評估

分析討論目錄護理措施與評價護理臨床思維過程藥物中毒合并腦梗死教學查房一般情況現(xiàn)病史護理評估30床，吳仲祥，男，81歲，主因“意識不清1天”急診以腦血管病于2017年4月10日21：34收入院。入院前1天口服氫化可待因40mg后出現(xiàn)意識不清，呼之不應，不能言語，不能自主睜眼。藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估既往史高血壓、腦出血家族史無類似患者輔助檢查化驗、頭顱CT診斷陳舊性腦梗死、氨酚雙氫可待因中毒、腦出血后遺癥過敏史無藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估觀察交談體格檢查查閱相關(guān)資料收集資料的方法：藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估藥物中毒是指藥劑量超過極量而引起的中毒。誤服或服藥過量或濫用藥物均可引起藥物中毒。常見的致包括中藥、西藥和農(nóng)藥。藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估護理查體（視、觸、扣、聽、嗅）生命體征：T：36.7℃，P68次/分,R:15次/分BP:90/60mmHg一般狀態(tài)：神志呈淺昏迷；皮膚完整；兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音和廣泛痰鳴音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔左、右直徑0.5mm，直接、間接對光反應消失；刺痛不發(fā)音；刺痛不睜眼；肌力查體不合作，四肢肌張力增高；GCS：4分。各類評分：跌倒墜床7分，壓瘡評分26分，管道滑脫評分5分問題：肌力如何分級？藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估0級：完全癱瘓，肌力完成喪失1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動2級：可移動位置但不能抬起3級：肢體能抬離但不能對抗阻力4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級：肌力正常肌力的分級：藥物中毒合并腦梗死教學查房護理評估輔助檢查：頭顱CT：陳舊性腦梗死、腦出血病灶胸部CT：左肺及右肺下葉炎癥，心包少量積液血常規(guī)：中性94.2%血凝常規(guī)：D-D二聚體：異常肝功能、電解質(zhì)：增高心電圖：竇性心律，ST-T改變（輕度）毒物分析：對乙酰氨基酚226mg/L：可待因0.43mg/L藥物中毒合并腦梗死教學查房診療措施：給予抗栓促醒、營養(yǎng)支持、抗感染、、清除氧自由基及改善腦代謝處理；密切監(jiān)測可待因中毒后遲發(fā)肝功能損害；脫水減輕腦水腫。問題：①脫水減輕腦水腫常用藥物及注意事項？②溶栓的標準？藥物中毒合并腦梗死教學查房脫水藥甘露醇：嚴禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死；不能與其他藥物混合靜滴；靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應在20~20min內(nèi)靜滴完畢；在應用脫水劑的過程中，應密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄；可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。藥物中毒合并腦梗死教學查房溶栓的標準：適應癥：

①年齡18-80歲之間；②發(fā)病六小時，最好三小時以內(nèi)；③頭顱CT未見出血和明確腦梗死病灶；④近三個月未做大手術(shù)無消化道及其他出血性疾病；⑤血壓在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥無明顯肝腎功能損害；⑦病人及家屬理解及合作。常用藥：纖溶酶和巴曲酶溶栓前準備：做好術(shù)前患者心理準備，消除恐懼做好物品（監(jiān)護儀）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準備建立可靠的靜脈通道，防止藥物滲漏。溶栓后的護理：

護士應密切觀察并記錄患者的意識,瞳孔,生命體征及肢體活動的變化情況（q0.5*8h），觀察有無出血征象（皮膚黏膜、牙齦、便血、血尿）及溶栓后并發(fā)癥，24小時內(nèi)患者絕對臥床，避免插胃管，30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管.藥物中毒合并腦梗死教學查房針對該患者的護理評估，請思考該患者有哪些護理診斷？藥物中毒合并腦梗死教學查房04月11日04月13日04月15日04月25日04月21日患者神志淺昏迷狀，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級，不能進食，二便失禁，予保留胃管、尿管?；颊叽掏幢犙邸⒋掏醋髠?cè)肢體屈曲，氣管插管通暢，余治療同前。應家屬強烈要求轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療?；颊弑Ａ魵夤懿骞?，痰多粘稠，分次給予支氣管鏡吸痰，余給予對癥支持治療?；颊哐躏柡投鹊?，吸痰困難，CT提示肺部感染加重，給予氣管插管，促醒、營養(yǎng)支持、抗感染治療。病程4月27日患者病情危重，血氧飽和度低，給予吸痰無緩解，拔出氣管插管，對癥平喘、抗炎支持治療，呼吸興奮劑持續(xù)靜點。藥物中毒合并腦梗死教學查房護理診斷護理計劃護理評估

分析討論目錄護理措施與評價藥物中毒合并腦梗死教學查房診斷：

①清理呼吸道低效——與痰液粘稠無力咳出有關(guān)②潛在并發(fā)癥：心力衰竭——與心功能不全、年齡大有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：感染——與留置尿管及長期臥床有關(guān)④潛在并發(fā)癥：腦疝的危險——與腦栓塞有關(guān)；

⑤

排尿模式的改變——與留置尿管有關(guān)⑥便秘——與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)⑦潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損與凝血障礙、長期臥床有關(guān)⑧

自理能力喪失，舒適度的改變——與各種導管和長期臥床有關(guān)⑨

知識缺乏——與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)

⑩潛在并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓

護理診斷藥物中毒合并腦梗死教學查房護理診斷護理計劃護理評估

分析討論目錄護理措施與評價藥物中毒合并腦梗死教學查房1、清理呼吸道低效——與痰液粘稠無力咳出有關(guān)護理計劃、措施與評價

措施：

床邊備吸引器，及時吸出痰液

遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥物應用做好口腔護理，保證營養(yǎng)攝入充足，增強抵抗力每天進行室內(nèi)空氣消毒評價：患者呼吸道保持通暢問題：①痰液粘稠分類及臨床意義？②吸痰的注意事項？③氣道濕化常用方法？藥物中毒合并腦梗死教學查房痰液粘稠度分類及臨床意義1度稀痰：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示濕化過度。2度中度粘痰：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃內(nèi)壁滯留，但易被水沖干凈，提示有較明顯的感染，需加強抗感染的措施。3度重度粘痰：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈，提示嚴重感染或氣道濕化不足。藥物中毒合并腦梗死教學查房吸痰的注意事項1、選擇光滑、遠端有側(cè)孔、長度足夠達到人工氣道遠端，且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。2、吸痰負壓成人200-300mmHg.3、吸痰前預充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備，，吸痰管插到氣管插管遠端前不能帶負壓，吸痰時旋轉(zhuǎn)吸痰管，間斷使用負壓，減少粘膜損傷4、吸痰管在氣道內(nèi)時間不超過10-15秒，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫停止吸痰，并吸入純氧，5、按需吸痰，頻繁過多吸引易引起氣道粘膜損傷，痰液粘稠加強濕化，6、注意無菌操作藥物中毒合并腦梗死教學查房氣道濕化常用方法1保持充足的液體供應5氣道沖洗4霧化吸入2使用加溫濕化器3

濕熱交換器，又稱人工鼻藥物中毒合并腦梗死教學查房2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭——與心功能不全有關(guān)

臥床休息，密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化

氧氣吸入

嚴格控制輸液的量及速度必要時描記心電圖，抽血查心肌標記物，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生

措施：

評價：患者住院期間無心衰發(fā)生護理計劃、措施與評價問題：心功能分級？藥物中毒合并腦梗死教學查房心功能分級I級患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。藥物中毒合并腦梗死教學查房3、潛在并發(fā)癥：感染——與留置各種導管及長期臥床有關(guān)護理計劃、措施與評價

措施：

遵醫(yī)囑應用抗生素定期復查血常規(guī)

嚴格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生

控制探視，防止交叉感染給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量飲食按時翻身拍背，痰液及時吸出做好垃圾分類、物品專用，用后消毒評價：患者住院期間肺部炎癥得到良好控制藥物中毒合并腦梗死教學查房護理計劃、措施與評價

4、潛在并發(fā)癥：腦疝的危險——與腦栓塞有關(guān)措施：

遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應。心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化。。及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆遵醫(yī)囑給予患者吸氧預防便秘等影響顱內(nèi)壓增高的因素問題：①腦疝的先兆表現(xiàn)？②腦疝發(fā)生的護理要點？評價：患者住院期間無腦疝發(fā)生藥物中毒合并腦梗死教學查房護理計劃、措施與評價

措施：5、排尿模式的改變——與留置尿管有關(guān)

觀察尿液量、顏色、性狀并記錄

保持引流通暢，防止尿液反流定期更換集尿袋每日會陰護理兩次

評價：尿管在位暢，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生

問題：①尿失禁的皮膚護理要點？②臨床常見病理性尿色？③正常人24小時尿量？何謂多尿？少尿？無尿？藥物中毒合并腦梗死教學查房尿失禁的皮膚護理要點1保持床單清潔、平整、干燥2及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑3根據(jù)病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者采用尿墊、集尿器或留置尿管。藥物中毒合并腦梗死教學查房尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色，醬油樣色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關(guān)，紅細胞量多時呈洗肉水色。血尿血紅蛋白尿膽紅素尿乳糜尿膿尿臨床常見病理性尿色藥物中毒合并腦梗死教學查房正常人24小時尿量？何謂多尿？少尿？無尿？多尿：24小時超過1500ml24小時尿量約1000---2000ml，平均1500ml少尿：24小時少于400ml或每小時尿量少于17ml無尿：也稱尿閉，24小時尿量少于100ml或12小時內(nèi)無尿。藥物中毒合并腦梗死教學查房護理計劃、措施與評價

措施：

給以患者順時針按摩，促進腸蠕動增加液體攝入量必要時遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸6、便秘——與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)

評價：患者大便及時排出藥物中毒合并腦梗死教學查房護理計劃、措施與評價

措施：7、潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損與凝血障礙、長期臥床有關(guān)

予氣墊床，保持床單元干凈整潔按時翻身拍背，肢體予功能位擺放進食高蛋白高維生素食物每周擦浴兩遍，及時清理大便，保持皮膚清潔評價：患者皮膚完整，無破損問題：患者煩躁時使用約束工具的注意事項？藥物中毒合并腦梗死教學查房使用約束工具的注意事項記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間使用時肢體處于功能位時，約束帶下需墊襯墊，松緊適宜，密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合嚴格掌握應用指針，注意維護患者自尊藥物中毒合并腦梗死教學查房護理計劃、措施與評價

措施：8、自理能力喪失，舒適度的改變——與各種導管和長期臥床有關(guān)

及時了解患者所需，做好基礎(chǔ)護理保持病室安靜，減少刺激各類導管妥善安置，保持患者情緒穩(wěn)定

措施：患者基本生活需要得到滿足藥物中毒合并腦梗死教學查房護理計劃、措施與評價

措施：9、知識缺乏——與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān)

向患者家屬講解疾病相關(guān)知識對患者家屬提出疑問給予充分解釋和說明