2022年靜脈血栓栓塞癥國(guó)內(nèi)外指南解讀

2022年靜脈血栓栓塞癥國(guó)內(nèi)外指南解讀在此添加您所在醫(yī)院的名稱主講人時(shí)間前言靜脈血栓栓塞癥已成為僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管疾病，也是住院患者的重要致死原因。針對(duì)VTE的疾病特征和防治，國(guó)內(nèi)外已發(fā)布多項(xiàng)指南、專家共識(shí)、論壇。根據(jù)國(guó)內(nèi)外在VTE治療方面的進(jìn)步，相關(guān)指南也作了更新調(diào)整。靜脈血栓栓塞癥是包括下肢深靜脈血栓、肺血栓栓塞癥的一組血管疾病。DVT的發(fā)病率為1.04‰～1.83‰，血栓脫落造成PTE的發(fā)生率為0.78‰，20%～50%的DVT在確診后2年內(nèi)可發(fā)展為血栓后綜合征。VTE的臨床表現(xiàn)和診斷方式，相關(guān)指南的闡述較為一致，而在治療方面，由于新型藥物和治療方式的進(jìn)步，指南的推薦也在不斷調(diào)整更新。因?yàn)閲?yán)重的PTE可致死，慢性PTE及PTS將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，所以及早對(duì)疾病進(jìn)行治療極為重要。近年來(lái)，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)血液學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、法國(guó)血管醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)等紛紛制定了關(guān)于VTE的預(yù)防或診治指南，國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域同仁也先后制定了包括《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》《中國(guó)骨腫瘤大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)》《上海長(zhǎng)海醫(yī)院院內(nèi)VTE預(yù)防指南》等VTE防治的大量指南、共識(shí)、指導(dǎo)意見(jiàn)。在VTE的治療過(guò)程中，由于新興藥物、治療手段的使用，部分指南也針對(duì)治療方案及時(shí)作出了調(diào)整更新，這次培訓(xùn)重點(diǎn)參照ACCP指南，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外其他指南，就VTE治療方面的策略作出分析解讀。一、VTE基礎(chǔ)治療對(duì)所有急性期DVT患者，只要體位允許，均建議抬高患肢休息，以利血液回流。臥床休息期間，注意進(jìn)食易消化食物、保持大便通暢，避免用力咳嗽，以減少胸腹壓變化引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。上述急性期處理，均以減少PTE風(fēng)險(xiǎn)為目的。已經(jīng)發(fā)生PTE的患者，還需密切監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧等生命體征，一旦PTE患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，需立即評(píng)估病情，必要時(shí)可予血管活性藥物支持治療，以及積極的溶栓、手術(shù)處理。在DVT急性期，不推薦彈力襪預(yù)防PTS，但彈力襪可用于PTS慢性并發(fā)癥的預(yù)防。二、抗凝治療抗凝是VTE最基本和最重要的治療。VTE患者是否需抗凝，是首先需要考慮的問(wèn)題，當(dāng)患者無(wú)明顯抗凝禁忌，且抗凝獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，即可啟動(dòng)抗凝。關(guān)于抗凝時(shí)長(zhǎng)，多數(shù)指南認(rèn)為抗凝療程至少為3個(gè)月，3個(gè)月以后的抗凝治療稱為延展期抗凝治療，至于延展期抗凝治療的必要性及具體時(shí)長(zhǎng)，各指南尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。但基本原則為:首先根據(jù)血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，如一過(guò)性危險(xiǎn)因素已解除，可短期抗凝，如血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，則需根據(jù)情況延長(zhǎng)抗凝，部分患者如腫瘤、癱瘓等情況，因血栓風(fēng)險(xiǎn)終身存在，可考慮終身抗凝，部分特發(fā)性血栓、無(wú)明顯誘因復(fù)發(fā)血栓、易栓癥等患者，也可考慮終身抗凝?？鼓幬锏倪x擇也要具體情況具體分析，目前抗凝藥根據(jù)作用途徑包括非口服、口服劑型，前者包括常用的普通肝素、低分子肝素，以及應(yīng)用較少的磺達(dá)肝葵鈉、阿加曲班、比伐盧定等，后者包括常用的維生素K拮抗劑(VKA，代表華法林)，以及直接口服抗凝藥物(directoralanticoagulants，DOACs)如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達(dá)比加群等。現(xiàn)參照ACCP指南的更新，對(duì)VTE患者抗凝藥物使用問(wèn)題進(jìn)行解讀。二、抗凝治療抗凝是VTE最基本和最重要的治療。VTE患者是否需抗凝，是首先需要考慮的問(wèn)題，當(dāng)患者無(wú)明顯抗凝禁忌，且抗凝獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，即可啟動(dòng)抗凝。關(guān)于抗凝時(shí)長(zhǎng)，多數(shù)指南認(rèn)為抗凝療程至少為3個(gè)月，3個(gè)月以后的抗凝治療稱為延展期抗凝治療，至于延展期抗凝治療的必要性及具體時(shí)長(zhǎng)，各指南尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。但基本原則為:首先根據(jù)血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，如一過(guò)性危險(xiǎn)因素已解除，可短期抗凝，如血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在，則需根據(jù)情況延長(zhǎng)抗凝，部分患者如腫瘤、癱瘓等情況，因血栓風(fēng)險(xiǎn)終身存在，可考慮終身抗凝，部分特發(fā)性血栓、無(wú)明顯誘因復(fù)發(fā)血栓、易栓癥等患者，也可考慮終身抗凝?？鼓幬锏倪x擇也要具體情況具體分析，目前抗凝藥根據(jù)作用途徑包括非口服、口服劑型，前者包括常用的普通肝素、低分子肝素，以及應(yīng)用較少的磺達(dá)肝葵鈉、阿加曲班、比伐盧定等，后者包括常用的維生素K拮抗劑(VKA，代表華法林)，以及直接口服抗凝藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達(dá)比加群等?，F(xiàn)參照ACCP指南的更新，對(duì)VTE患者抗凝藥物使用問(wèn)題進(jìn)行解讀。1、患者是否啟動(dòng)抗凝的選擇問(wèn)題二、抗凝治療對(duì)于DVT或PTE患者，當(dāng)不伴有癌癥時(shí)，長(zhǎng)期抗凝推薦使用利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群，優(yōu)于華法林等VKA，如果患者未接受DOACs藥物治療，則建議服用VKA，優(yōu)于使用低分子肝素;當(dāng)伴有惡性腫瘤時(shí)，長(zhǎng)期抗凝治療推薦使用低分子肝素，優(yōu)于VKA及利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等藥物。其中對(duì)于胃腸道惡性腫瘤，利伐沙班和依度沙班顯示出更高的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，而阿哌沙班則沒(méi)有，所以阿哌沙班和低分子肝素都可以是胃腸道惡性腫瘤的抗凝首選。對(duì)于抗磷脂綜合征的患者，VKA推薦為一線治療方案，優(yōu)于DOACs藥物，建議INＲ目標(biāo)值為2.5。對(duì)于阿司匹林在抗凝過(guò)程中的作用，既往已經(jīng)證實(shí)阿司匹林在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面遠(yuǎn)不如抗凝藥物有效，但是對(duì)部分無(wú)明顯誘因的近端DVT或PTE患者，在其停止抗凝且無(wú)阿司匹林禁忌時(shí)，仍推薦口服阿司匹林以防止VTE的復(fù)發(fā)。另外，對(duì)于使用VKA或DOACs藥物期間VTE復(fù)發(fā)的患者，建議暫時(shí)換用低分子肝素治療;而對(duì)于長(zhǎng)期行低分子肝素治療期間發(fā)生VTE復(fù)發(fā)的患者，建議將低分子肝素劑量增加1/4～1/3。目前臨床使用最多的抗凝藥物即為DOACs，DOACs除了針對(duì)血栓的治療，在高?；颊叩难A(yù)防中，也受到許多指南推薦，如在骨科圍手術(shù)期的VTE預(yù)防中，NICE、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)等發(fā)表的指南，已推薦使用DOACs。另外部分專業(yè)的VTE防治指南中尚未推薦使用DOACs，比如對(duì)于兒童VTE的防治，尚缺乏大量樣本數(shù)據(jù)支持，但已有的部分研究已經(jīng)證實(shí)了DOACs對(duì)兒童VTE的療效和安全性。在諸多DOACs中，利伐沙班目前在臨床中應(yīng)用最為廣泛。已有大量證據(jù)支持其安全性和有效性。在前3周的負(fù)荷劑量為2次/d，15mg/次，3周后的維持劑量即改為1次/d，20mg/次。但由于沒(méi)有拮抗劑，一旦發(fā)生出血，可以通過(guò)輸注凝血因子、新鮮冰凍血漿等進(jìn)行處理。2、抗凝藥物的選擇問(wèn)題二、抗凝治療對(duì)于無(wú)禁忌的急性VTE患者，我們推薦進(jìn)行3個(gè)月的抗凝治療。在3個(gè)月的治療結(jié)束后，要根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估是否進(jìn)行延展期抗凝，對(duì)于大部分由短暫危險(xiǎn)因素情況下出現(xiàn)的VTE，我們不建議進(jìn)行延展期抗凝。對(duì)于無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)的VTE，如出血風(fēng)險(xiǎn)為低危、中危，則建議行延展期抗凝，如出血風(fēng)險(xiǎn)為高危，則建議抗凝時(shí)限為3個(gè)月即可。延展期治療建議服用的藥物是DOACs，對(duì)于不能接受DOACs的患者，建議服用VKA進(jìn)行延展期治療。對(duì)于無(wú)明顯誘因的VTE復(fù)發(fā)患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)為低危、中危，則建議行延展期抗凝，如出血風(fēng)險(xiǎn)為高危，則同樣建議抗凝時(shí)限為3個(gè)月。由于延展期抗凝沒(méi)有預(yù)定的時(shí)限，在接受延展期抗凝治療時(shí)，患者應(yīng)至少每年重新評(píng)估一次抗凝情況。對(duì)于需長(zhǎng)期治療的DVT和PTE患者，沒(méi)有必要在3個(gè)月后更換抗凝藥。在延展期抗凝治療過(guò)程中，推薦的是使用小劑量的阿哌沙班或利伐沙班，比如阿哌沙班為2次/d，2.5mg/次，利伐沙班為1次/d，10mg/次。同時(shí)還要結(jié)合患者的具體身體情況變化選擇用藥，比如腎功能、依從性等諸多情況。3、抗凝時(shí)限的問(wèn)題三、外周溶栓治療在VTE急性期，溶栓治療可以溶解部分或全部血栓。尿激酶為臨床最常用的溶栓藥物，推薦先予負(fù)荷劑量(4400U/kg)靜脈注射，隨后再予維持劑量［2200U/(kg·h)］持續(xù)滴入。對(duì)于大部分急性DVT患者，ACCP指南推薦的是首選單純抗凝治療，但是當(dāng)DVT患者癥狀嚴(yán)重、甚至嚴(yán)重威脅肢體時(shí)，溶栓或手術(shù)治療則是更優(yōu)的選擇。對(duì)于急性PTE患者，當(dāng)血壓穩(wěn)定時(shí)，可不予溶栓治療，但當(dāng)患者已經(jīng)予以抗凝，雖然未出現(xiàn)血壓降低，但病情在逐漸惡化，此時(shí)建議行外周溶栓治療;當(dāng)伴有低血壓時(shí)，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，建議予外周溶栓治療。NICE同樣是建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者中，才進(jìn)行溶栓，而在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者中則不建議使用。四、腔內(nèi)手術(shù)治療嚴(yán)重VTE可危及患者生命、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。PTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者建議行下腔靜脈濾器置入術(shù)，條件允許的患者，可行導(dǎo)管接觸性溶栓(catheterdirectedthrombolysis，CDT)或AnjioJet吸栓，伴隨髂靜脈狹窄的患者，溶栓或吸栓結(jié)束后，建議放置髂靜脈支架。對(duì)于存在抗凝禁忌、抗凝失敗的患者，DVT伴大面積PTE患者，下腔靜脈及髂股靜脈有漂浮血栓患者，均為放置下腔靜脈濾器的絕對(duì)適應(yīng)證，還有諸多可能導(dǎo)致PTE、對(duì)生命健康存在威脅的情況，則為濾器置入的相對(duì)指征，下腔靜脈濾器置入的指南推薦，沒(méi)有太大幅度的變更，總之濾器置入不作為常規(guī)推薦操作，僅在必要時(shí)推薦使用，且一般放置可回收濾器，2周內(nèi)盡量取出。ACCP指南對(duì)于下腔靜脈濾器的置入較為保守，對(duì)于急性DVT患者，在抗凝基礎(chǔ)上，不建議行下腔靜脈濾器置入，當(dāng)急性DVT患者伴有抗凝禁忌時(shí)，則建議使用下腔靜脈濾器。1、下腔靜脈濾器置入四、腔內(nèi)手術(shù)治療急性期髂股靜脈血栓、中高危PTE患者，如無(wú)溶栓禁忌，可采取CDT方式，利用溶栓管直接接觸血栓的方式，局部持續(xù)泵入溶栓藥，達(dá)到溶栓效果，相較于外周溶栓，CDT作用位置更加精確，可以減少溶栓藥使用劑量，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。近年隨著以AnjioJet為代表的機(jī)械性血栓清除裝置的大量應(yīng)用，VTE腔內(nèi)治療方式取得了質(zhì)的進(jìn)步，部分急性期髂股靜脈血栓、PTE患者，利用An-jioJet吸栓裝置，可以通過(guò)一次手術(shù)完全清除血栓，避免了CDT方式留置溶栓導(dǎo)管的不便，部分患者即使需要AnjioJet吸栓后配合CDT溶栓，也減少了CDT溶栓管的留置時(shí)間。由于吸栓方式帶來(lái)的便捷，相關(guān)VTE指南中，也對(duì)AnjioJet吸栓予以推薦。結(jié)合我科目前的臨床實(shí)踐，AnjioJet吸栓手術(shù)的應(yīng)用，確實(shí)縮短了患者住院時(shí)間，減少了患者痛苦、提高了患者滿意度。而在ACCP指南中，對(duì)于急性PTE患者行溶栓治療時(shí)，建議采用外周溶栓而非CDT手術(shù)方式，當(dāng)急性PTE患者伴有低血壓，并且出現(xiàn)下述情況時(shí)，才建議積極手術(shù)治療:(1)患者出血風(fēng)險(xiǎn)搞;(2)患者外周溶栓失敗;(3)患者可能在外周溶栓生效前即已休克死亡。2、CDT及AnjioJet吸栓四、腔內(nèi)手術(shù)治療髂靜脈狹窄，對(duì)于DVT的發(fā)病，具有重要影響，部分指南推薦，當(dāng)通過(guò)溶栓或吸栓處理，暴露狹窄的髂靜脈后，如果狹窄＞50%，即首先建議行球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，以解除髂靜脈狹窄造成的下肢靜脈回流障礙。放置髂靜脈支架時(shí)，建議以狹窄位置為中心，