臨床科室主任考核細(xì)則

臨床科室主任考核細(xì)則PAGEPAGE1臨床科室主任考核細(xì)則（總分100分）年月項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一票否決廉潔自律本人或本科室有收受紅包、回扣等行為發(fā)生行風(fēng)辦查實后予以否決醫(yī)療安全科內(nèi)有定性為一、二級負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)務(wù)部醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果下達后予以否決科室管理（25）分臺賬資料疑難病歷討論、死亡病歷討論醫(yī)務(wù)部每月至少一次疑難病歷討論，每一例死亡病人均要有討論，查記錄。醫(yī)療安全及經(jīng)營質(zhì)量每月一次對科室醫(yī)療安全形勢及業(yè)務(wù)經(jīng)營狀況分析總結(jié)2醫(yī)務(wù)部未組織學(xué)習(xí)扣2分廣州醫(yī)保醫(yī)保、公醫(yī)相關(guān)工作要求的落實。（參保人的住院費用的人次平均自費率不得超過10%。普通住院醫(yī)療費用記賬報銷：職保標(biāo)準(zhǔn)為4500元/人次；城保標(biāo)準(zhǔn)：3300元/人次。生育住院：職保，順產(chǎn)3900元/人次，剖宮產(chǎn)4550元/人次；）5醫(yī)務(wù)部未及時反饋參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息，扣1分/例；未及時反饋參保人二次返院情況，扣1分/例，未能及時通知參保人進行入院醫(yī)保信息登記，扣0.5分/分。未能把參保人醫(yī)保資料歸檔（病歷）扣0.5分/例；全院目標(biāo)控制下，未能嚴(yán)格控制參保人的醫(yī)療記賬費用，人均記賬費用與上個月相比，每增高1%,扣0.1分；自費用率超標(biāo)準(zhǔn)的，每超1%扣0.1分。外出請假制度嚴(yán)格執(zhí)行請假制度，科主任休假1天以上離開花都，需到醫(yī)務(wù)科備案。2醫(yī)務(wù)部未到醫(yī)務(wù)科備案的扣1分/次。出院病人隨訪要求主管醫(yī)生3天內(nèi)對出院病人進行隨訪并登記5醫(yī)務(wù)部漏1人次扣0.1分5S現(xiàn)場管理有組織，成效顯著5S管理是醫(yī)院現(xiàn)場管理的一項基本方式，即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。目的是通過改變整體環(huán)境面貌，促使每位員工成為有修養(yǎng)的人。5質(zhì)控辦要求科內(nèi)成立5S現(xiàn)場管理小組，每天開展自查自評自糾見《醫(yī)院現(xiàn)場5S活動實施方案》。未按要求落實每次扣1分，不落實扣3分。信息傳達按時參加科主任會議并將內(nèi)容傳達、貫徹、落實，信息傳達及時準(zhǔn)確，及時掌握科內(nèi)人員的思想動態(tài)4辦公室遲到、缺席（參加急診手術(shù)及急診搶救和履行請假手續(xù)者除外）、會議后1－3天內(nèi)必須傳達到位，有時限要求的即時傳達到位。未傳達每次扣2分，不及時傳達或傳達不到位每次扣1分。醫(yī)院網(wǎng)站、院刊投稿加強對科室對健康宣教，科室開展新技術(shù)、新項目、特色診療項目、好人好事、先進事跡等的宣傳宣傳辦每投稿一篇加1分醫(yī)療質(zhì)量（50分）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全科室質(zhì)量管理小組、職能明確科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；建立健全科室質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，有工作計劃與工作總結(jié)、適用的制度與規(guī)范；每月開展質(zhì)量自查與教育活動，定期監(jiān)測、分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，定期活動。10質(zhì)控辦：查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實情況無質(zhì)量管理小組扣3分；不按時活動扣2分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分對照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣1分，出現(xiàn)不良后果扣4分進入臨床路徑患者平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)。5、定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。6、總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)一項不符合扣2分首診負(fù)責(zé)，?？圃\療4行風(fēng)辦：病人投訴，門診科室舉報推諉或拒收病人，違反?？圃\療制度發(fā)生一起扣2分查對制度4醫(yī)務(wù)部現(xiàn)場檢查違反一起扣2分請示報告制度5醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計應(yīng)報告的事項：重大醫(yī)療過失行為；妨礙正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛；造成人員傷亡的安全生產(chǎn)事故或交通事故；醫(yī)療儀器、藥品等財物失竊案件；員工刑事犯罪案件；其他有社會影響的事件；重點病人；發(fā)現(xiàn)員工群體上訪苗頭的，科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為需要報告的其他事項。未報告每起扣2分，報告不及時每起扣1分；危急值報告制度4質(zhì)控辦、檢查違反一起扣1分會診制度：急會診10分鐘內(nèi)，普通會診在24小時內(nèi)完成。5醫(yī)務(wù)部檢查和各科室反饋情況發(fā)生一次違規(guī)，扣1分。值班、交接班制度4醫(yī)務(wù)部：現(xiàn)場檢查或檢查值班交接班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣0.5分，值班脫崗一次扣2分醫(yī)療不良事件報告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件、藥品不良事件及醫(yī)療器械不良事件報告制度。不良事件上報（醫(yī)、護、技、后）≥2例/季度/科5質(zhì)控辦、藥學(xué)部、器械部統(tǒng)計報告不及時扣1分/次，報告不完整扣1分，隱瞞不報扣2分。不按要求上報送少一例扣2分開展新技術(shù)、新項目醫(yī)務(wù)部：統(tǒng)計每開展一項加5分危重病人轉(zhuǎn)院率病案室：統(tǒng)計跟去年同期相比每下降≥2加1分不足24小時住院病人率病案室：統(tǒng)計跟去年同期相比每下降≥2加1分科室業(yè)務(wù)收入財務(wù)部：統(tǒng)計跟去年同期相比增負(fù)≥1-5％加減2分，>5-10％加減5分，≥10％以上加減10分。3醫(yī)療安全（10分）患者安全目標(biāo)落實患者安全目標(biāo)的措施2醫(yī)務(wù)部有否應(yīng)急預(yù)案計劃、每月是否有演練，是否有記錄，缺一項扣1分，扣完為止。積極參與糾紛處理，著力化解矛盾。積極配合醫(yī)務(wù)科，參與糾紛調(diào)查、接待、解釋、處理。醫(yī)務(wù)部1、如一般性糾紛、投訴發(fā)生后，科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有效投訴處理，一次扣1分。醫(yī)務(wù)部2、如發(fā)生一般性糾紛、投訴，醫(yī)務(wù)科參與調(diào)解，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人不參與，造成處理被動，一次扣3分。醫(yī)務(wù)部3、如發(fā)生重大糾紛科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人不積極參與處理，造成糾紛處理困難，一次扣4分。醫(yī)務(wù)部4、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實與事實不符，記為無理投訴或無效投訴。發(fā)生三次無效投訴記為一次有效投訴，扣1分。院感管理（5分）建立健全臨床科室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組組長并全面負(fù)責(zé)本科室內(nèi)感染管理工作。小組成員明確自身職責(zé)，積極參加相關(guān)工作會議，保持本科室臺帳資料的完整性與延續(xù)性感控辦：檢查會議記錄及科室臺帳資料未按時參加醫(yī)院感染管理工作會議扣1分，臺帳資料未按時完成扣1分落實無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度科主任負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和傳染病病人的隔離工作，符合隔離要求，規(guī)范使用各種滅菌包、消毒罐，無菌技術(shù)操作符合規(guī)程感控辦：檢查感染病人的隔離執(zhí)行情況，現(xiàn)場檢查無菌技術(shù)操作1.未按要求隔離感染病人，扣2分2.違反無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度，每一項扣1分認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范科主任應(yīng)指導(dǎo)并督促本科室工作人員遵循洗手與手衛(wèi)生消毒的原則，掌握正確的洗手方法感控辦