呼吸機的初步使用及管理

關于呼吸機的初步使用及管理1、

呼吸機的發(fā)展史和工作原理2、呼吸機的初步使用3、使用呼吸機的護理第2頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

1、

呼吸機的發(fā)展史和工作原理

第3頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共99頁，2024年2月25日，星期天這些發(fā)展要依靠幾方面來推動更好地理解呼吸機與病人之間的相互作用以及機械通氣帶來的肺損傷呼吸機工程技術的進步先進的病人監(jiān)護和對于病人的一系列呼吸動力學參數(shù)的實時診斷新的通氣模式，能減少呼吸功的損失，帶來最大的舒適度第13頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的工作原理

什么是呼吸機？呼吸機—電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)(雙管機)(監(jiān)測->反饋控制)Vs.開環(huán)控制系統(tǒng)(單管機)(送氣,無反饋)第14頁,共99頁，2024年2月25日，星期天通氣機（呼吸機）定義：輔助或取代肺通氣的裝置注意：通氣機俗稱呼吸機，但不是肺的替代裝置。第15頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機系統(tǒng)簡圖第16頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的分類動力分類用途分類吸氣切換原理分類呼氣切換原理分類臨床性質分類吸氣氣流分類發(fā)生器分類第18頁,共99頁，2024年2月25日，星期天動力分類氣動氣控呼吸機電動電控呼吸機氣動電控呼吸機第19頁,共99頁，2024年2月25日，星期天用途分類急救呼吸機麻醉呼吸機呼吸治療呼吸機小兒呼吸機成人呼吸機第20頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床性質分類兩大基本類型:定容定壓新的方式定容/定壓結合第21頁,共99頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的初步使用一、機械通氣的病理生理目的1．支持肺泡通氣2．改善或維持動脈氧合3．維持或增加肺容積4．減少呼吸功第23頁,共99頁，2024年2月25日，星期天二、機械通氣的臨床目標1．糾正低氧血癥2．糾正急性呼吸性酸中毒3．緩解呼吸窘迫4．防止或改善肺不張5．防止或改善呼吸肌疲勞第24頁,共99頁，2024年2月25日，星期天6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性7．減少全身和心肌氧耗8．降低顱內壓通過控制性的過度通氣，降低顱內壓9．促進胸壁的穩(wěn)定10.任何原因的呼吸停止或將要停止第25頁,共99頁，2024年2月25日，星期天三、適應癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術后5.顱內壓增高6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息8.心肺復蘇9.任何原因的呼吸停止或將要停止。第26頁,共99頁，2024年2月25日，星期天四、禁忌癥：沒有絕對禁忌癥肺大泡、氣胸引流后、低血容量性休克、嚴重肺出血、氣管食管瘺、心肌梗塞嚴重心力衰竭的繼發(fā)呼吸衰竭：選擇適當，循環(huán)影響最小，嚴密監(jiān)測循環(huán)第27頁,共99頁，2024年2月25日，星期天六、常用的機械通氣方式1.間歇正壓呼吸IPPV2.間歇指令通氣IMV3.同步間歇指令通氣SIMV4.壓力支持PS5.氣道持續(xù)正壓通氣CPAP6.雙水平氣道正壓BIPPVPC.VC等等第28頁,共99頁，2024年2月25日，星期天七、呼吸機的連接1、無創(chuàng)通氣連接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密閉2、有創(chuàng)通氣連接①氣管插管②氣管切開插管注意氣囊充氣

第29頁,共99頁，2024年2月25日，星期天八、呼吸機工作參數(shù)的調節(jié)四大參數(shù)：潮氣量：8-12ml/kg（標準體重）、壓力：20-30cm水柱、PEEP3-5cm水柱流量：90-120ml/kg、時間（含呼吸頻率、吸呼比）f：12-16次/分I/E：1/1.5-2第30頁,共99頁，2024年2月25日，星期天九、根據(jù)血氣分析進一步調節(jié)

1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值第31頁,共99頁，2024年2月25日，星期天3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率，調節(jié)I/E（2）增加潮氣量：定容型可直接調節(jié)，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，調節(jié)I/E。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調節(jié)，定壓型可降低預調壓力，定時型可減少流量、降低壓力限制第32頁,共99頁，2024年2月25日，星期天十、濕化問題加溫濕化：效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標準管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大氣管內直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復拍背、吸痰，常能解除通氣不良第33頁,共99頁，2024年2月25日，星期天吸氧濃度（FiO2）一般機器氧濃度從21~100%可調。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過50-60%，如超過60%時間應小于24小時。目標：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復蘇時可用100%氧氣，不必顧及氧中毒第34頁,共99頁，2024年2月25日，星期天設定報警范圍：氣道壓力等上下限報警（一般為設定值上下20%-30%）、氣源壓力報警、其他報警。

意外問題：呼吸機旁應備有復蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導管之間的接頭也應備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。常見并發(fā)癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷、氣胸第35頁,共99頁，2024年2月25日，星期天

呼吸功能不全↓有機械通氣指征↓

無自主呼吸或微弱有自主呼吸，但MV不足↓↓控制呼吸←肌松劑輔助呼吸↓

↓

選擇↓↓↓↓

VCV、IPPV、PCV等R＞30R:20-30R:10-20R＜10

控制通氣模式TV＜100mlTV＜200mlTV＜300mlTV＜

300ml

鎮(zhèn)靜劑→↓↓↓↓

MMV、SIMVSIMV+PSVSIMV、MMV、

PSVVSV第36頁,共99頁，2024年2月25日，星期天撤機的呼吸生理指標1.最大吸氣壓力超過-20cmH2O2.VT大于5ml/kg，深度吸氣量大10ml/kg3.肺活量大于10-15ml/kg4.靜息MV大于90ml/kg，最大通氣量大于

2倍靜息MV5.FiO2小于40%，PaO2大于60mmHg PaCO2小于50mmHg6.無效腔/潮氣量小于0.55--0.67.胸肺順應性大于20ml/cmH2O第37頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療期間的護理病人臨床病情觀察呼吸機治療的并發(fā)癥呼吸機治療的常見問題應急預案呼吸機的保養(yǎng)和消毒第38頁,共99頁，2024年2月25日，星期天一、病人臨床病情觀察第39頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（一）、神經(jīng)精神癥狀和體征1、神志變化2、瞳孔3、知覺4、神經(jīng)反射5、運動狀態(tài)第40頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（二）、皮膚變化1、CO2潴留——皮膚潮紅、多汗、靜脈充盈2、組織灌注不足——皮膚蒼白、肢端濕冷3、低氧血癥——口唇甲床發(fā)紺4、靜脈充盈怒張——周圍靜脈壓增高、循環(huán)阻力增加。第41頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（三）、呼吸的監(jiān)測1、呼吸動作2、胸廓運動的變化3、胸部X線4、氣體交換功能的監(jiān)測第42頁,共99頁，2024年2月25日，星期天5、呼吸音a、減弱或消失

b、增強

c、氣道漏氣

d、干濕啰音

e、胸膜摩擦音第43頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（四）、循環(huán)功能的監(jiān)測1、血壓2、心率3、心律4、心電圖有無缺血性改變5、末梢循環(huán)6、心音強弱7、心肌收縮力、心排血量第44頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（五）體溫監(jiān)測1、體溫升高2、體溫下降第45頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（六）、腎功能的觀察1、尿量2、血電解質、尿素氮和肌酐3、出入量的對比第46頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療的并發(fā)癥第47頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣壓傷原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫第48頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣胸－呼吸機的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當?shù)?9頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣胸－臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)第50頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣胸－緊急處理暫停使用呼吸機排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流－實施后再用呼吸機第51頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣胸－預防限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療第52頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺部感染－呼吸機相關肺炎過度通氣通氣不足氧中毒呼吸機依賴上呼吸道堵塞肺不張第53頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關肺炎（VAP）定義：特指接受機械通氣患者發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎中的特殊類型。致病因素：A、細菌在呼吸道和消化道定植

B、細菌侵入下呼吸道感染途徑：A、吸入上呼吸道的菌叢

B、來自不恰當?shù)暮粑委?/p>

C、細菌的血行播散第54頁,共99頁，2024年2月25日，星期天VAP危險因素1、年齡≥60歲2、COPD/PEEP/既往肺部疾病3、器官衰竭4、大量胃內容物誤吸5、既往使用抗生素歷史第55頁,共99頁，2024年2月25日，星期天6、應用制酸劑7、秋冬季節(jié)8、重復插管9、機械通氣時間≥2天10、氣管切開第56頁,共99頁，2024年2月25日，星期天有效防治VAP的治療手段1、臨床允許，盡快去除胃管或人工氣道2、接觸患者前充分洗手3、將患者盡可能置于半臥位4、避免不必要的重復氣管插管5、避免飽胃6、避免經(jīng)鼻氣管插管7、定期處理呼吸機管路中的積水第57頁,共99頁，2024年2月25日，星期天8、充分的營養(yǎng)支持9、持續(xù)聲門下引流10、保持人工氣道氣囊的壓力11、控制應激性潰瘍預防藥物的使用第58頁,共99頁，2024年2月25日，星期天12、使用洗必泰漱口液13、限制抗生素的過渡使用14、抗生素輪替策略15、針對肺炎球菌、流感嗜血桿菌和流感病毒的疫苗第59頁,共99頁，2024年2月25日，星期天已證實無效的防治手段1、定期更換呼吸機管路2、僅使用一次性吸痰管3、每日更換濕熱交換器4、抗生素氣霧劑5、選擇性消化道去污染第60頁,共99頁，2024年2月25日，星期天有待進一步驗證的手段1、穿戴隔離衣、戴手套2、應用濕熱交換器、而非加濕罐3、抗生素聯(lián)合用藥4、預防性應用免疫球蛋白第61頁,共99頁，2024年2月25日，星期天過度通氣誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機械通氣參數(shù)設置不合理診斷依據(jù)血氣分析→PaCO2↓處理分析原因去除誘因調節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E第62頁,共99頁，2024年2月25日，星期天通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導管扭曲，氣囊移位機械通氣參數(shù)設置不合理診斷依據(jù)血氣分析→PaCO2↑或PaO2↓處理分析原因去除誘因調節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E第63頁,共99頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓胸內壓↑→回心血量↓對策：補充血容量，適當調節(jié)壓力水平心律失常通氣不良→心肌缺氧對策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養(yǎng)心肌深部靜脈血栓形成與長期臥床、體位固定、血液高凝有關對策：適當活動，必要時使用肝素第64頁,共99頁，2024年2月25日，星期天機械通氣其他并發(fā)癥第65頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣管和鄰近組織損傷喉損傷氣管損傷血管損傷胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥第66頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療的常見問題第67頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（一）人機對抗第68頁,共99頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：病人躁動、氣道壓力不穩(wěn)定、潮氣量忽大忽小。原因：1、病人不能配合

2、咳嗽3、發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣→耗氧增加

4、疼痛、煩躁、體位改變→腹肌張力改變→吸氣壓力增高→呼吸頻率增快第69頁,共99頁，2024年2月25日，星期天4、氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣5、心臟循環(huán)功能發(fā)生改變6、呼吸機原因：觸發(fā)靈敏度調節(jié)不當或失靈；管道積水過多、PEEP閥發(fā)生故障；通氣管漏氣第70頁,共99頁，2024年2月25日，星期天人機對抗的處理首先查明原因1、爭取患者合作2、逐漸過渡3、排除病人以外的原因4、針對原因處理第71頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機報警的處理無論警報何時發(fā)生，臨床醫(yī)師、護士都應首先確?；颊叱浞滞猓。?！第72頁,共99頁，2024年2月25日，星期天檢查機械故障的一般規(guī)律（1）、按報警系統(tǒng)提示問題進行檢查。（2）、如無故障，先查電源，注意穩(wěn)壓器有無保護和故障。（3）、查氣源（4）、觀察各種參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因。第73頁,共99頁，2024年2月25日，星期天（5）、查看各連接部分是否連接緊密管道是否打折，扭曲。（6）、及時排除積水，注意呼吸機管道的水平應低于病人的呼吸道。第74頁,共99頁，2024年2月25日，星期天2、檢查氣囊是否有故障聽：有無漏氣聲看：口鼻有無氣體漏出試：氣囊放氣量與充氣量是否相等查：套管位置有無改變致漏氣第75頁,共99頁，2024年2月25日，星期天3、氣道壓力的觀察4、通氣量的監(jiān)測5、氧濃度的監(jiān)測第76頁,共99頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的常見報警第77頁,共99頁，2024年2月25日，星期天壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超過易導致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低第78頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數(shù)設定不當?shù)?9頁,共99頁，2024年2月25日，星期天氣道壓過低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常第80頁,共99頁，2024年2月25日，星期天通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min第81頁,共99頁，2024年2月25日，星期天通氣量不足原因呼吸機參數(shù)調節(jié)和設置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足第82頁,共99頁，2024年2月25日，星期天通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調整第83頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1嚴重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換第84頁,共99頁，2024年2月25日，星期天緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換第85頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常第86頁,共99頁，2024年2月25日，星期天通氣過量原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調整不合理通氣量報警上限預置過低呼吸機傳感器或校正等故障第87頁,共99頁，2024年2月25日，星期天處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障第88頁,共99頁，2024年2月25日，星期天呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時間I:E超過設定范圍，常見于人機對抗第89頁,共99頁，2024年2月25日，星期天其他報警斷電氣源供應故障窒息：常