外科其他疾病第三節(jié)毒蛇咬傷

外科其他疾病第三節(jié)毒蛇咬傷2第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天3世界蛇類分布劇毒蛇類主要分布在美洲、大洋洲、非洲。亞洲的毒蛇主要是眼鏡蛇、眼鏡王蛇、各種海蛇、蝮蛇等。第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4

在我國(guó)，分布的蛇類有200余種，目前已知有毒蛇50余種，但對(duì)人體危害較大，有劇毒的毒蛇只有10種，分別是眼鏡蛇科的眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮蛇科的蝮蛇、五步蛇、圓斑蝰蛇、竹葉青、烙鐵頭等。

毒蛇咬傷人多發(fā)生于4～10月間。當(dāng)毒蛇咬人后，由毒腺分泌的蛇毒，經(jīng)排毒導(dǎo)管、毒牙及傷口，沿淋巴血液循環(huán)擴(kuò)散至全身，引起一系列中毒癥狀。

★中國(guó)的毒蛇分布第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天5毒蛇分類及咬傷的癥狀：神經(jīng)毒——銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇。血循毒——蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭。混合毒——眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因病機(jī)1.風(fēng)毒

風(fēng)毒偏盛，每多化火；火毒熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，必客于營(yíng)血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。2.火毒

熱盛肉腐，肉腐成膿，可見腫脹、壞死、潰爛；火毒可耗血?jiǎng)友蒲?，致皮下瘀斑及各種出血，繼而熱擾心神，煩躁不安，驚厥、昏迷等。3.風(fēng)火毒

風(fēng)火相煽，則邪毒鴟張，可耗血?jiǎng)友?，出現(xiàn)溶血出血癥狀；熱極生風(fēng)，則有譫語(yǔ)、抽搐等癥狀。第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷1.病史（1）咬傷的時(shí)間詢問病人被蛇咬傷的具體日期、時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)，以估計(jì)蛇毒侵人人體的淺深程度。（２）咬傷的地點(diǎn)及蛇之形態(tài)根據(jù)不同蛇類活動(dòng)的地點(diǎn)結(jié)合患者所訴蛇之形態(tài)，協(xié)助判斷蛇之所屬。如能帶蛇前來(lái)就診，診斷依據(jù)則更為可靠。（３）咬傷的部位注意蛇咬傷部位并與其他因皮炎、癤腫、外傷所致的皮損區(qū)別開來(lái)。如病人神志不清，或有些蛇咬傷局部癥狀不明顯，往往不易分辨?zhèn)跍?zhǔn)確部位，以致局部處理的不徹底。此外還應(yīng)了解局部傷口在自救互救過(guò)程中作過(guò)什么方式的處理，均應(yīng)特別注意。（４）宿因應(yīng)著重詢問傷者是否有其他系統(tǒng)的慢性疾病史，特別應(yīng)詢問是否有肝炎、腎炎、高血壓、心臟病等。若合并這類疾病，往往預(yù)后不好。第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷2.癥狀神經(jīng)毒類癥狀：局部癥狀：局部癥狀不明顯，傷口出血很少或不出，周圍不紅腫。所導(dǎo)向的淋巴結(jié)腫大和觸痛；全身癥狀：主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后ｌ－６小時(shí)出現(xiàn)癥狀。輕者有頭暈、出汗、胸悶、四肢無(wú)力等；嚴(yán)重者出現(xiàn)瞳孔散大、視物模糊、語(yǔ)言不清、流涎、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、昏迷、呼吸減弱或停止、脈象遲弱或不整、血壓下降，最后呼吸麻痹而死亡。第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/289

神經(jīng)毒類毒蛇第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液毒類癥狀：局部癥狀：傷口劇痛、腫脹、起水皰，且迅速向肢體近心端發(fā)展，傷口有血性液體滲出，或出血不止，傷口周圍皮膚青紫、瘀斑或血皰，所屬淋巴管、淋巴結(jié)發(fā)炎，有的傷口短期內(nèi)壞死形成潰瘍；全身癥狀：主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)受損害，有寒戰(zhàn)發(fā)熱，全身肌肉酸痛，皮下或內(nèi)臟出血（尿血、血紅蛋白尿、便血、覷血和吐血），繼而可以出現(xiàn)貧血、黃疽等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2811血循毒類毒蛇第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2812蝰蛇咬傷局部肢體瘀黑、腫脹。第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天13五步蛇咬傷局部腫脹，水泡，血泡第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合毒類癥狀：局部癥狀：即感疼痛，且逐漸加重，伴有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅腫，可擴(kuò)展至整個(gè)肢體，常有水疤，嚴(yán)重者傷口迅速變黑壞死，形成潰瘍，有相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大和觸痛。全身癥狀：主要表現(xiàn)為神經(jīng)和血循環(huán)系統(tǒng)的損害，出現(xiàn)頭暈頭痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱，四肢無(wú)力，惡心嘔吐，全身肌肉酸痛，瞳孔縮小，肝大，黃疽等，脈象遲或數(shù)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能衰竭及呼吸停止。第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/28湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件15混合毒類毒蛇第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天16混合毒蛇咬傷：皮膚迅速紅腫、有水皰、變黑壞死、潰瘍第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/28湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件17眼鏡蛇咬傷患處潰瘍：第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷一、無(wú)毒蛇咬傷一般僅有多數(shù)細(xì)小呈弧形排列的壓痕，患部可有疼痛，但無(wú)麻木，腫脹不甚，更無(wú)全身表現(xiàn)，經(jīng)1-2天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齊。二、蜂蟄傷局部紅腫疼痛，多無(wú)全身癥狀，數(shù)小時(shí)后自行消退。成群蜂蟄傷則可出血全身癥狀。三、蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷后兩個(gè)瘀點(diǎn)，局部疼痛較重，有腫脹，但腫勢(shì)局限，無(wú)全身不適受傷部位找不到牙痕。第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天19怎么樣判斷是否被毒蛇咬傷了？第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天20毒蛇牙痕無(wú)毒蛇牙痕第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天急救治療

①阻斷毒液擴(kuò)散：

早期結(jié)扎，以能阻斷淋巴液和靜脈血的回流但不妨礙動(dòng)脈血流的松緊度，立即于咬傷部位近心端5-10cm進(jìn)行綁扎，每隔20分鐘放松2～3分鐘。在應(yīng)用有效的蛇藥30分鐘后可去掉綁扎。結(jié)扎后即用冷開水、清水、肥皂水沖洗傷口。如咬傷超過(guò)12h則無(wú)需綁扎。

第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/28湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件22②擴(kuò)創(chuàng)排毒：

常規(guī)消毒后，沿牙痕縱行切開1.5cm

，深達(dá)皮下，或做十字切口，然后以1：5000高錳酸鉀溶液或3%雙氧水反復(fù)多次沖洗，但對(duì)血循毒已引起出血不止的傷口則不宜擴(kuò)創(chuàng)，以免發(fā)生出血性休克。

第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/28湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件23

③破壞蛇毒，保護(hù)創(chuàng)面：

（1）燒灼、針刺、火罐排毒在野外被毒蛇咬傷以后，可立即用火柴頭５－７個(gè)放在傷口上點(diǎn)燃燒灼ｌ－２次，以破壞蛇毒。出現(xiàn)腫脹時(shí)，可于手指蹼間（八邪穴）或足蹼間（八風(fēng)穴），皮膚消毒后用三棱針或粗針頭與皮膚平行刺人約1cm，迅速拔出后將患肢下垂，并由近心端向遠(yuǎn)端擠壓以排除毒液；但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬傷時(shí)應(yīng)慎用，以防出血不止。民間常用拔火罐的方法吸除傷口內(nèi)的血性分泌物，達(dá)到減輕局部腫脹和蛇毒的吸收作用。（2）封閉療法毒蛇咬傷后及早應(yīng)用普魯卡因溶液加地塞米松局部環(huán)封。其方法是在0.25-0.5％普魯卡因溶液中，加入地塞米松5mg或胰蛋白酶2000u，在傷口周圍與患肢腫脹上方１寸處作深部皮下環(huán)封。另病人發(fā)生尊麻疹過(guò)敏反應(yīng)，可用異丙嗪25ｍg肌肉注射。第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)局部用藥經(jīng)排毒方法治療后，可用１：5000呋喃西林溶液或高錳酸鉀溶液濕敷傷口，保持濕潤(rùn)引流，以防創(chuàng)口閉合。同時(shí)可以用鮮草藥外敷。外敷草藥可分為兩大類，一是引起發(fā)泡草藥，如生南星、野芋、鵝不食草等，可選1-２種搗爛，外敷傷處周圍，以引發(fā)局部充血、發(fā)皰，借以拔毒外出，對(duì)創(chuàng)口已潰爛者不宜使用。另一類是清熱解毒的草藥，如半邊蓮、馬齒覓、七葉一枝花、八角蓮、蒲公英、芙蓉葉等。第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/28湖南中醫(yī)藥大學(xué)附二醫(yī)院中醫(yī)外科教學(xué)系列課件25辨證論治

原則：治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻。風(fēng)毒證——活血通絡(luò)，驅(qū)風(fēng)解毒——717合劑1號(hào)方（經(jīng)驗(yàn)方）

火毒證——瀉火解毒，涼血活血——黃連解毒湯、犀角地黃湯合五味消毒飲加減風(fēng)火毒證——清熱解毒，涼血熄風(fēng)——717合劑3號(hào)方（經(jīng)驗(yàn)方）蛇毒內(nèi)陷——清營(yíng)涼血解毒——清營(yíng)湯加減第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天外治1.初起：被毒蛇咬傷后，應(yīng)就地取材，盡快結(jié)扎。同時(shí)可外敷清熱解毒草藥，適用于腫脹較重者，可選擇ｌ-2種搗爛敷于傷口周圍腫脹部位。2.潰后：后期形成的蛇傷潰瘍宜擴(kuò)創(chuàng)引流，用八二丹或九一丹藥線引流，外敷金黃膏。待膿凈后，改用生肌玉紅膏摻生肌散外敷。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天27西醫(yī)綜合治療：1、抗蛇毒血清：2、激素：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：3、莨菪類藥：4、呼吸興奮劑的應(yīng)用：5、抗生素和清熱解毒中藥：6、破傷風(fēng)抗毒素：7、支持療法8、烏司他?。ㄌ炱章灏玻琔linastatinForInjection）:是一種蛋白酶抑制劑第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天28★抗毒血清治療：

抗蛇毒血清特異性較高，療效確切，越早應(yīng)用，效果越好。但當(dāng)腦、心、腎等實(shí)質(zhì)性器官已發(fā)生器質(zhì)性改變時(shí)，則效果欠佳。

一般注射10ml，兒童與成人等量。應(yīng)先作過(guò)敏試驗(yàn)，若為陽(yáng)性按脫敏法處理，同時(shí)合用激素。

第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天29三、常見嚴(yán)重并發(fā)癥處理（一）神經(jīng)毒類毒蛇咬傷致呼吸停止的搶救被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷，易致外周性呼吸麻痹，這種神經(jīng)阻斷是可逆的，只要有效的維持與恢復(fù)呼吸功能，大多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸。凡被神經(jīng)毒素的毒蛇咬傷者，都應(yīng)做好氣管插管及用機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天30（二）、急性腎功能衰竭處理1、堿化尿液2、腎上腺皮質(zhì)激素的使用3、血透4、嚴(yán)格控制補(bǔ)液量5、利尿劑的使用6、654-2的使用7、中醫(yī)藥應(yīng)用：腎衰早期－麻黃連翹赤小豆湯加減腎衰少尿或無(wú)尿期－五苓散加減或疏鑿飲子腎衰后期多尿－歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯加減第30頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天31（三）、循環(huán)衰竭的處理

1、保護(hù)心肌2、維持血容量3、使用血管活性藥物第31頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天32（四）、毒蛇咬傷致DIC的處理

彌散性血管內(nèi)凝血:是多種原因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的出血綜合征。目前已知我國(guó)的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等毒蛇可引起D