電子病歷業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)資料

電子病歷業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)資料什么是病歷 病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過(guò)程的原始記錄，它包含有首頁(yè)、大病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。病歷的規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》２００２年９月１日關(guān)于發(fā)布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局二００二年八月十六日附件：病歷書寫基本規(guī)范(試行)第一章

基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病右的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者就明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章

門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病可記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例計(jì)討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄、２４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后２４小時(shí)內(nèi)完成；２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后２４小時(shí)內(nèi)完成，２４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后２４小時(shí)內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足２４小時(shí)出院的，可以書寫２４小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足２４小時(shí)死亡的，可以書寫２４小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院８小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少１次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少２天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少３天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少５天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院４８小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定內(nèi)容包括在查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班醫(yī)師于接班后２４小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況工業(yè)況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、日前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救無(wú)效時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中以現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后２４小時(shí)內(nèi)守成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院乒２４小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后２４小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)果后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第三十條輔助檢查員報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包手括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第四章其他第三十三條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［２００１］２８６號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照１９９４年８月２９日衛(wèi)生部令第３５號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第８８條。第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。第三十六條本規(guī)范自２００２年９月１日起施行。病歷的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(某地不代表所有地區(qū))病案首頁(yè)(10分)入院記錄(20分)病情記錄(40分)出院記錄（死亡記錄）(10分)輔助檢查(5分)基本要求及醫(yī)囑單(5分)知情同意書(10分)什么是電子病歷電子病歷(electronicmedicalrecord，EMR)是指計(jì)算機(jī)化的病歷。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過(guò)程信息。電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。電子病歷（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。國(guó)內(nèi)電子病歷產(chǎn)品可以分成科研應(yīng)用和臨床應(yīng)用兩類，這兩類產(chǎn)品在技術(shù)和功能方面有顯著的不同。我國(guó)第一代用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板和關(guān)鍵字為特征(軍惠第一代電子病歷為例)，第二代以支持半結(jié)構(gòu)化文檔、XML為特征(廣州軍區(qū)總醫(yī)院為例)；用于科研的電子病歷主要以支持表格化病歷和受限關(guān)鍵字選擇錄入為主(南京海泰公司產(chǎn)品為例)。電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)是以醫(yī)學(xué)專用軟件，醫(yī)院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。究竟什么是電子病歷，學(xué)術(shù)界至今仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。根據(jù)目前的研究，理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有兩方面功能：1、醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息時(shí)，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時(shí)可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識(shí)。2、電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。之所以稱做理想的電子病歷是因?yàn)檫@兩方面功能看似簡(jiǎn)單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實(shí)現(xiàn)。引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷，它與電子病歷的主要差別如下：1、傳統(tǒng)病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒(méi)有主動(dòng)性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無(wú)法建立有機(jī)聯(lián)系，病歷內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒(méi)有連接，病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性不同，在于其儲(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識(shí)的集合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)律、規(guī)則、先例，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計(jì)劃等。例如：一個(gè)管理腎透析的電子病歷系統(tǒng)，可以記載患者的全部相關(guān)生理指標(biāo)及既往全部透析情況等資料，這些資料在進(jìn)入系統(tǒng)時(shí)已經(jīng)被加工整理，當(dāng)某位患者完成一次透析治療后，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)儀器的即刻檢測(cè)和醫(yī)生輸入的新檢查結(jié)果，綜合既往情況立即提出一套詳細(xì)的下一階段治療計(jì)劃或相關(guān)建議，包括是否需要增加檢查項(xiàng)目，是否需要輔助用藥，用藥的計(jì)量等。醫(yī)生參考系統(tǒng)提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統(tǒng)會(huì)根據(jù)其存儲(chǔ)的知識(shí)進(jìn)行判斷，如果發(fā)現(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)生。醫(yī)生可以詢問(wèn)有哪些矛盾，其原理及文獻(xiàn)如何。如果醫(yī)生堅(jiān)持自己的方案，予以實(shí)施，并最終證明方案有效，則電子病歷系統(tǒng)將學(xué)習(xí)這一方案，并作為先例保存。由此例可見傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個(gè)方面。2、傳統(tǒng)病歷無(wú)法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得信息資料。傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面。首先，檢查、治療、監(jiān)護(hù)等技術(shù)的發(fā)展，甚至于包括管理技術(shù)的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關(guān)資料最后都應(yīng)集中到病案中進(jìn)行統(tǒng)一保管。X線片最先脫離病案而單獨(dú)管理，病理切片、涂片更是從來(lái)沒(méi)有歸入病案，CT、B超、核磁等各種成象造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護(hù)、透析治療、康復(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進(jìn)入病案的只是簡(jiǎn)短的報(bào)告或是部分簡(jiǎn)略的影象資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒(méi)有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。另一方面，由于傳統(tǒng)病歷紙介質(zhì)條件的限制，既便有些資料，如一段多普勒超聲錄象，希望與病案一同保管，也是不可能的。信息系統(tǒng)投入使用后，醫(yī)囑等信息被存入計(jì)算機(jī)，盡管仍有打印頁(yè)裝訂到病案中，但查看紙面信息的人越來(lái)越少。綜合上述情況，從總趨勢(shì)上不難看出，通過(guò)病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變小，在一個(gè)不太久的未來(lái)，紙病歷必然會(huì)失去其存在意義。其次，交通的發(fā)達(dá)，使人們的地域觀念減弱。醫(yī)療體制改革，使患者可以選擇多家醫(yī)院就診。一個(gè)人可以在北京的東城或西城的不同醫(yī)院看病，也可能在深圳、西安的醫(yī)院看病。采用紙病歷，任何一家醫(yī)院想全面得到其它醫(yī)院關(guān)于某個(gè)病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限于形式，不同醫(yī)院的檢查結(jié)果、習(xí)慣用語(yǔ)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，其它醫(yī)院的醫(yī)生基本上無(wú)從獲知。電子病歷可以全面管理各種信息資料。可以集中管理，也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資料。例如一位患者做CT檢查，他在做檢查時(shí)，放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象，主管醫(yī)生則可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)在病房同時(shí)觀看，但此時(shí)由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報(bào)告，相關(guān)影象資料主要保管在放射科。當(dāng)診斷做出后，相關(guān)資料通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳入電子病案室永久保存，此時(shí)主管醫(yī)生能體會(huì)的只是內(nèi)容的不同，具體資料位于何處，不需要也不必關(guān)心。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和必要的協(xié)議、標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院間完成數(shù)據(jù)傳輸交換，醫(yī)生則可得到全面的資料，同樣是不必關(guān)心病歷的保存位置。3、傳統(tǒng)病歷無(wú)法得到必要的釋義，無(wú)法進(jìn)行知識(shí)關(guān)聯(lián)所謂釋義，就是解釋含義。對(duì)于病案，釋義包括兩方面內(nèi)容：一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)語(yǔ)或檢查儀器記錄的信息，其實(shí)際含義需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準(zhǔn)確含義。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀時(shí)就需要做必要的釋義。患者或保險(xiǎn)公司人員等非醫(yī)療人員閱讀病歷更需要隨時(shí)釋義。二是對(duì)于由于專業(yè)、資力或新進(jìn)展造成的生疏術(shù)語(yǔ)或新概念或新的檢查、治療項(xiàng)目、新藥等，需要解釋說(shuō)明理論根據(jù)、含義、正常值、適應(yīng)癥等等。釋義功能需要借助人工智能技術(shù)，特別是知識(shí)工程。知識(shí)關(guān)聯(lián)對(duì)于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)及低年資醫(yī)生具有重要意義。知識(shí)關(guān)聯(lián)也利于解決由于?？萍?xì)化造成的病歷閱讀困難，利于低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生共享應(yīng)用高級(jí)別醫(yī)院的病歷資料。這類功能紙病案完全無(wú)能為力。4、傳統(tǒng)病歷不能保證及時(shí)獲取、不能共享除了前述由于病案屬于不同醫(yī)院而造成的取用不便外，同一家醫(yī)院內(nèi)部也會(huì)由于病案正被借用、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時(shí)到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局面，一位患者的病歷不僅可以多人同時(shí)獲取，而且可以異地，不同醫(yī)院獲取。如果接入無(wú)線網(wǎng)，則醫(yī)生可在任何時(shí)候，如在旅途或在會(huì)議中，獲取病歷。以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但是，目前現(xiàn)實(shí)存在的電子病歷，由于種種原因，還達(dá)不到理想效果。電子病歷的現(xiàn)實(shí)概念是一個(gè)發(fā)展的概念，變化的概念，或者說(shuō)電子病歷有許多現(xiàn)實(shí)版本。目前廣為接受的電子病歷定義由美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids."其譯文大致為：電子病歷存在于一個(gè)特殊系統(tǒng)中,借助這個(gè)系統(tǒng)，電子病歷可以支持其使用者獲得：完整、準(zhǔn)確的資料;提示和警示醫(yī)療人員;各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng);連接醫(yī)療知識(shí)源；其它幫助.這個(gè)定義提到一個(gè)概念叫電子病歷系統(tǒng)。傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護(hù)人員借助紙張、油墨記錄信息，通過(guò)一組專業(yè)人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。電子病歷需要借助計(jì)算機(jī)設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式，結(jié)合數(shù)據(jù)采集、記錄、加工、存儲(chǔ)、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過(guò)一套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)完成的，這個(gè)系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起"系統(tǒng)"概念，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不管是"系統(tǒng)"還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。在電子病歷的有關(guān)文獻(xiàn)中，有一個(gè)詞叫虛擬病歷（VMRVirtualMedicalRecord)。這個(gè)詞有助于理解電子病歷。所謂虛擬病歷是指計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中管理了足夠數(shù)量和種類的病歷信息，在需要時(shí)，可以完全再現(xiàn)紙病歷的全部?jī)?nèi)容，但其數(shù)據(jù)保存方式不囿于傳統(tǒng)病歷形式。需要注意的是，虛擬病歷強(qiáng)調(diào)的是計(jì)算機(jī)化管理的病歷數(shù)據(jù)對(duì)傳統(tǒng)病歷從形式到內(nèi)容的再現(xiàn)能力。對(duì)電子病歷而言，做到再現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容和形式是完全可以的，但電子病歷并不拘泥于再現(xiàn)，也不追求再現(xiàn)，而是追求更合理、更高效的形式。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時(shí)需要注意的。電子病歷有沒(méi)有法律依據(jù)？現(xiàn)在的電子病歷在法律依據(jù)是怎么做的？ 我國(guó)目前的法律法規(guī)尚未對(duì)電子病歷的應(yīng)用有明確的規(guī)定,電子病歷系統(tǒng)中尚未引入數(shù)字認(rèn)證辦法，電子病歷管理體制尚不健全，在醫(yī)療信息資源管理和安全的監(jiān)管方面職責(zé)不夠明確；電子病歷的立法還沒(méi)有起步，電子病歷證據(jù)的提取等關(guān)鍵性的專門法律尚未出臺(tái)。所以，面對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，如何承認(rèn)電子病歷的合法性成為醫(yī)療信息化進(jìn)程中的一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。不過(guò)，在電子病歷目前不能另立證據(jù)形式的情況下，只能將其納入現(xiàn)有的證據(jù)體系中才能解決其相應(yīng)的法律地位問(wèn)題。在這一問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)一般傾向于將其納入“視聽資料”或“書證”。在目前法律沒(méi)有明確規(guī)定的情況下，將電子病歷視為“視聽資料”可解決其相應(yīng)的法律地位問(wèn)題。但為保障信息技術(shù)的發(fā)展，法律應(yīng)及時(shí)對(duì)電子病歷及其他計(jì)算機(jī)證據(jù)的法律地位作出明確規(guī)定，為計(jì)算機(jī)證據(jù)的法律調(diào)整提供完善的法律平臺(tái)。電子簽名從技術(shù)上保證了電子病歷的安全。具體而言，加密技術(shù)確保了電子病歷的保密性；由中立的電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)依法發(fā)放電子簽名證書則確保了電子病歷的完整性、真實(shí)性和不可抵賴性。如果一個(gè)電子簽名是現(xiàn)在國(guó)家認(rèn)可的電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)(CA認(rèn)證機(jī)構(gòu))所發(fā)放的數(shù)字簽名，而對(duì)這個(gè)電子簽名的操作是完全規(guī)范的話(包括電子認(rèn)證服務(wù)機(jī)構(gòu)、電子簽名人、電子簽名依賴方)，那么這個(gè)電子簽名就是我國(guó)法律所認(rèn)可的電子簽名，就與簽名蓋章具有同等的法律效力。但有些發(fā)達(dá)的地區(qū)已經(jīng)開始試探性的推出一些規(guī)范,例如:《上海市電子病歷管理辦法》.《上海市電子病歷管理辦法》《上海市電子病歷管理辦法》作者：

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時(shí)間：2006-4-2017:09:00第一章總則第一條（立法目的）為促進(jìn)我市電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合我市實(shí)際情況制定本辦法。第二條（適用范圍與實(shí)施步驟）本辦法適用于電子病歷當(dāng)事人在本市行政區(qū)域內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)。第三條（主管部門及其職責(zé)）上海市衛(wèi)生局是本市電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：（一）制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷的審批工作；（三）指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施；（四）監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；（五）保障電子病歷實(shí)施過(guò)程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。第四條（醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé)）（一）貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；（二）制定本單位電子病歷工作的各項(xiàng)規(guī)章制度；（三）保證電子病歷的安全運(yùn)作；（四）負(fù)責(zé)對(duì)本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第六條（實(shí)施原則）

參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。第二章電子病歷實(shí)施的基本要求第七條（醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入）（一）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向上海市衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后實(shí)施。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下基本條件：1.具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施。2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。3.具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。4.專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。第八條（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)：（一）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實(shí)施電子病歷資格的證明等。（二）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。（三）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問(wèn)題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。第九條（電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求）（一）電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。（二）用于電子病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。（三）電子病歷系統(tǒng)必須采用國(guó)家審定的安全保密產(chǎn)品。（四）電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)、編碼等應(yīng)符合國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（五）電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間必須準(zhǔn)確，時(shí)間記錄必須完整。第十條（認(rèn)證制度）本市電子病歷活動(dòng)的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)絿?guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。第十一條（電子病歷簽字）（一）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。（二）簽字人可以選用數(shù)字證書管理機(jī)構(gòu)（CA）提供的簽字服務(wù)，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機(jī)制。所有簽字機(jī)制均須獲得相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)。（三）簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下，應(yīng)及時(shí)通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷生成的時(shí)間；確認(rèn)使用自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進(jìn)入自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷的生成時(shí)間。第三章電子病歷建立第十二條（建立原則）（一）電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。（二）電子病歷的建立應(yīng)符合國(guó)家信息安全管理的要求。（三）電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。（四）建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。（五）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。第十三條（書寫要求）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求（一）電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。（二）電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫，無(wú)正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十四條（病歷簽收）（一）醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用電子簽字進(jìn)行確認(rèn)。（二）

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。第十五條（完成時(shí)限）（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。（二）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第四章電子病歷修改第十六條（修改權(quán)限）（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。第十七條（修改留痕）（一）電子病歷修改時(shí)必須保留原病歷版式和內(nèi)容。（二）電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。（三）電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。第十八條（修改簽字）（一）電子病歷修改后需經(jīng)修改者電子簽字后方可生效。（二）對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。第五章電子病歷存儲(chǔ)與保管第十九條（電子病歷存儲(chǔ)要求）（一）電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。（二）電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、異地備份和存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)備份三種形式。（三）醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時(shí)異地備份；重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)備份。（四）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立異地備份機(jī)制。（五）作為電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)，必須獲得本市電子病歷的主管部門的認(rèn)可和授權(quán)，以取得電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)。（六）負(fù)責(zé)存儲(chǔ)電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。（七）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)將存儲(chǔ)于電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中的電子病歷打印，在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。第二十條（電子病歷保管要求）（一）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)電子病歷的保存與管理工作。（二）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷。參與電子病歷實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個(gè)人信息。（三）電子病歷的保管需滿足下列要求：1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存，也可加用紙張方式保存。2.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和電子病歷存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作，對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個(gè)人不得自行銷毀電子病歷。第二十一條（證據(jù)留存）如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過(guò)留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足，但要符合下述條件：（一）其中所含信息可以調(diào)取，以備日后查用；（二）按照其生成、發(fā)送或接收時(shí)的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷；（三）電子病歷的來(lái)源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時(shí)間信息完整。第六章電子病歷調(diào)用與交換第二十二條（調(diào)用申請(qǐng)人）調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過(guò)電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編保護(hù)；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù)。調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近親屬或其代理人。（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（四）因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。（五）其他法律許可的個(gè)人或組織。第二十三條（調(diào)用申請(qǐng)人合法性審核）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷的調(diào)用。調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。第二十四條（電子病歷交換的要求）電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)，不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：（一）電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。（二）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺(tái)具有良好的兼容性。（三）電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。第二十五條（知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己和他人的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。第七章法律責(zé)任第二十六條(法律義務(wù))電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。任何組織或者個(gè)人，不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國(guó)家利益和公民合法權(quán)益的活動(dòng)，不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。第二十七條（法律責(zé)任）（一）凡違反國(guó)家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國(guó)家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。第二十八條（有關(guān)法律糾紛的解決）電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過(guò)程對(duì)其合法權(quán)益造成侵害，有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。第七章附則第二十九條（定義）本辦法下列術(shù)語(yǔ)的含義：電子病歷，系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。電子病歷當(dāng)事人，系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運(yùn)作服務(wù)商。電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所含信息。數(shù)字證書，系指為了證明電子簽名的真實(shí)性而簽發(fā)的、用來(lái)確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點(diǎn)的記錄。第二十九條（電子病歷的分步實(shí)施）

在尚未具備安全實(shí)施電子病歷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以使用電子病歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無(wú)紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無(wú)法律效力。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過(guò)渡到電子病歷。第三十條（解釋）本辦法由上海市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。第三十一條（施實(shí)日期）本辦法自

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日起施行。電子病歷與HIS的關(guān)系1、電子病歷依附于HIS。電子病歷系統(tǒng)不是一個(gè)獨(dú)立于HIS的新系統(tǒng)，因?yàn)椴∪诵畔?lái)源于HIS中的各個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)中。比如：病案首頁(yè)來(lái)源于住院登記、入出轉(zhuǎn)、病案編目等系統(tǒng)中。各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身的功能、管理自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不存在電子病歷系統(tǒng)?？梢哉f(shuō)，電子病歷滲透于HIS中。2、電子病歷系統(tǒng)與傳統(tǒng)的HIS的不同。從電子病歷的角度看病人信息，是完整的、集成的；而從傳統(tǒng)的HIS的每個(gè)子系統(tǒng)來(lái)看病人信息，是局部的、離散的，相互之間信息有冗余、有遺漏，它們往往沒(méi)有按照一個(gè)統(tǒng)一的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)和管理。在內(nèi)容上，有不同的側(cè)重和要求。比如：以統(tǒng)計(jì)和檢索為目的的病案首頁(yè)管理對(duì)病人的診斷只要錄入保存ICD碼即可，而從電子病歷的角度則必須要完整地保留醫(yī)生的診斷描述，診斷描述與ICD分類碼不能相互取代。電子病歷強(qiáng)調(diào)病人信息的原始性和完整性。電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項(xiàng)功能都是建立在對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行處理的基礎(chǔ)上。它包括：①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。⑤對(duì)病人的護(hù)理記錄等。有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過(guò)程將會(huì)有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來(lái)到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計(jì)算機(jī)，這樣計(jì)算機(jī)就會(huì)立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項(xiàng)目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì)診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高。國(guó)外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)--Viewscope，就是一個(gè)有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時(shí)存取信息，使醫(yī)務(wù)人員能從一臺(tái)普通的桌面微機(jī)系統(tǒng)上一次查閱有關(guān)病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關(guān)病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：①計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；②病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；③手術(shù)期間錄制的錄像片等；④有關(guān)醫(yī)療報(bào)告以及對(duì)X-光片解釋的錄音等。多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個(gè)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。使用電子病歷的原因美國(guó)實(shí)施EMR的主要障礙電子病歷輸入方法電子病歷系統(tǒng)的用途一、提高甲級(jí)病歷合格率提高甲級(jí)病歷合格率，一方面需要通過(guò)各種管理手段以及規(guī)章制度來(lái)保證，另一方面需要結(jié)合各種新技術(shù)，通過(guò)可行的技術(shù)途徑來(lái)整合各種資源，明確將職責(zé)落實(shí)到具體個(gè)人，提高醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)量的管理能力，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析、預(yù)警、三級(jí)質(zhì)量評(píng)定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫(yī)務(wù)人員按時(shí)、按質(zhì)完成病歷書寫工作。提高病歷甲級(jí)率，從而提高醫(yī)院提供綜合競(jìng)爭(zhēng)力。二、為醫(yī)務(wù)人員節(jié)省出大量的時(shí)間，更好的為醫(yī)院和患者服務(wù)對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時(shí)間由于手工書寫病歷。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，不僅可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來(lái)，集中精力關(guān)注病人的診療，而且通過(guò)模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，同時(shí)，還可使醫(yī)生將更多的時(shí)間用于提高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。三、提高病案質(zhì)量電子病歷系統(tǒng)通過(guò)提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺頁(yè)、漏項(xiàng)、模糊及不規(guī)范用語(yǔ)等常見問(wèn)題，提高病歷審核合格率，提高醫(yī)院提供綜合競(jìng)爭(zhēng)力。四、提高醫(yī)療糾紛舉證能力病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議提供醫(yī)療行為事實(shí)的法律書證，如遇到法律糾紛時(shí)，沒(méi)有書寫的內(nèi)容被視為沒(méi)有詢問(wèn)、檢查，那么法院將視為過(guò)失，這將對(duì)醫(yī)院造成很大的被動(dòng)，甚至是損失。通過(guò)符合規(guī)范的病歷記錄，避免了語(yǔ)義模糊、書寫潦草、缺頁(yè)、漏項(xiàng)等問(wèn)題，減少了可能出現(xiàn)的會(huì)對(duì)醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯(cuò)誤，為舉證倒置提供有力的法律依據(jù)。不僅維護(hù)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，而且對(duì)醫(yī)院名譽(yù)、經(jīng)濟(jì)效益都能帶來(lái)益處。五、穩(wěn)定和擴(kuò)大病源電子病歷系統(tǒng)為患者提供了長(zhǎng)期健康記錄，并且支持健康記錄快速檢索，為醫(yī)務(wù)人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度。六、提高病歷規(guī)范化紙質(zhì)病歷的內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。轉(zhuǎn)抄容易出現(xiàn)潛在錯(cuò)誤。只能被動(dòng)地供醫(yī)生作決策參考，不能實(shí)現(xiàn)主動(dòng)提醒、警告或建議。涂改現(xiàn)象突出，病史書寫隨意性強(qiáng)，計(jì)算機(jī)打印病歷不適當(dāng)復(fù)制造成“張冠李戴”現(xiàn)象，缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容，完成病歷記錄不及時(shí)?！恫v寶典》電子病歷系統(tǒng)從根本上解決了上述問(wèn)題。七、科研、教學(xué)及統(tǒng)計(jì)分析提供第一手的有價(jià)值的資料在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統(tǒng)計(jì)困難通過(guò)電子病歷系統(tǒng)不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費(fèi)事費(fèi)力的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)變得非常簡(jiǎn)單快捷，為科研教學(xué)提供第一手的資料。參考資料來(lái)源：中國(guó)電子病歷網(wǎng)/電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀20多年來(lái)，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。美國(guó)政府已在大力推廣、普及EMR的應(yīng)用工作，印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)分校利用EMR預(yù)測(cè)癌癥早期病人的死亡率，波士頓EMR協(xié)會(huì)正在研究通過(guò)Internet傳輸急救病人的EMR問(wèn)題。英國(guó)已將EMR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫(yī)療過(guò)程，包括醫(yī)生檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。同時(shí)，這些國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把EMR作為一個(gè)重點(diǎn)課題研究，組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及。經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國(guó)電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。國(guó)家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動(dòng)變得簡(jiǎn)單、方便、快捷。解放軍總醫(yī)院開展了EMR的研究和應(yīng)用。這僅僅是EMR研究及應(yīng)用的起步，相關(guān)的研究?jī)?nèi)容將會(huì)隨著EMR的發(fā)展而深入。電子病歷的幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：說(shuō)法一1、傳送速度快。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前。2、共享性好?，F(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來(lái)極大的方便。3、存貯容量大。由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。4、使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。5、成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支。目前，電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)計(jì)算機(jī)操作。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無(wú)法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯(cuò)和事故。說(shuō)法二1．安全可靠通過(guò)實(shí)行EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。2．存儲(chǔ)、查閱方便EMR不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過(guò)授權(quán)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。3．時(shí)效性強(qiáng)患者就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。電子病歷的主要功能點(diǎn):解釋一:1、結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)2、病歷模板庫(kù)3、必填項(xiàng)檢查4、支持各種醫(yī)學(xué)專用表達(dá)式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。5、支持病歷文檔三級(jí)檢診(三級(jí)審核)功能6、支持修改痕跡保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡7、時(shí)效控制機(jī)制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫.8、支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實(shí)現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整10、支持輸入數(shù)值合法性檢解釋二:☆所見即所得的界面風(fēng)格，直觀簡(jiǎn)單，易學(xué)易用?！钪С植v文檔的結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)，是真正的結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)?！钪С重S富的病歷模板庫(kù)(簡(jiǎn)單元素庫(kù)、復(fù)雜元素庫(kù)、小模板庫(kù)、大模板庫(kù)、常用語(yǔ)庫(kù))?！畈v大模板區(qū)分男女患者?！钐峁┽t(yī)學(xué)專用輸入法，提供醫(yī)學(xué)專用詞組和短語(yǔ)?！钪С植〕逃涗浐妥o(hù)理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復(fù)打印、按頁(yè)碼打印?！顝?qiáng)大的表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整?！钪С?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實(shí)現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)?！钪С株P(guān)鍵文字禁止刪除。(例如“主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、一般檢查、?？茩z查”等關(guān)鍵文字)?！钪С州斎霐?shù)值合法性檢查?！钪С直靥铐?xiàng)檢查?！钪С指鞣N醫(yī)學(xué)專用表達(dá)式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)?！钬S富的醫(yī)學(xué)圖片庫(kù)及強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、復(fù)雜填充、自定義線型、復(fù)制、粘貼等復(fù)雜操作?！钪С植v文檔三級(jí)檢診(三級(jí)審核)功能?！钪С中薷暮圹E保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡?！钪С?jǐn)?shù)據(jù)鎖定、簽入、簽出機(jī)制?！钜霑r(shí)效控制機(jī)制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫?！钜胂C(jī)制，對(duì)病歷書寫過(guò)程進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控?！钪С蛛娮硬v的結(jié)構(gòu)化檢索?！钪С蛛x線書寫病歷?！钪С值湫筒v提取、存儲(chǔ)、檢索?！钪С植v質(zhì)量的自動(dòng)打分合評(píng)判?！钪С植v的在線借閱及審批?！羁焖?gòu)?fù)制功能?！钪С謱⒏鞣N多媒體文件(如：聲音、圖像、影像、動(dòng)畫等文件)以附件的方式附加的文檔中?！羁蓪⒉v文檔以XML格式導(dǎo)出，便于數(shù)據(jù)交換?！钪С諴DA等無(wú)線手持設(shè)備。☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統(tǒng)的無(wú)縫接入?！钐峁┎僮靼踩?、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全?！畈v文檔壓縮加密存儲(chǔ)，大大節(jié)省存儲(chǔ)空間?！钪С秩郎y(cè)單的錄入與打印。解釋三:1．不能復(fù)制外部文件，病人本人的文本和“知識(shí)庫(kù)”提供的內(nèi)容可以復(fù)制。2．病人信息資源有序、有效的整合與利用，各功能模塊數(shù)據(jù)共享。3．系統(tǒng)定義的數(shù)據(jù)可以自動(dòng)生成。4．提供自由文本錄入和結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入兩種錄入方式。5．記錄時(shí)間、記錄者簽名由系統(tǒng)自動(dòng)生成。6．具有高度的安全性，以保證病人信息的真實(shí)性。7．具有特殊打印功能。8．對(duì)病歷書寫時(shí)限和內(nèi)容能實(shí)時(shí)監(jiān)控。9．輔助臨床決策。10．病歷信息查詢、檢索、統(tǒng)計(jì)和分析。11．輔助臨床教學(xué)。12．通用性強(qiáng)。13．可維護(hù)性好。通過(guò)實(shí)行EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。存儲(chǔ)、查閱方便EMR不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過(guò)授權(quán)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。時(shí)效性強(qiáng)患者就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化信息結(jié)構(gòu)化信息與非結(jié)構(gòu)化信息我們可以把科技信息劃分為結(jié)構(gòu)化信息與非結(jié)構(gòu)化信息。結(jié)構(gòu)化信息是可以數(shù)字化的數(shù)據(jù)信息，可以方便地通過(guò)計(jì)算機(jī)和數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)進(jìn)行管理。無(wú)法完全數(shù)字化的信息稱為非結(jié)構(gòu)化信息，如文檔文件、圖片、圖紙資料、縮微膠片等。這些資源中擁有大量的有價(jià)值的信息?，F(xiàn)在這類非結(jié)構(gòu)化信息正以成倍的速度增長(zhǎng)。另一種定義：對(duì)于來(lái)源繁多的信息資料，專業(yè)人士根據(jù)信息的格式加以劃分，將其分為結(jié)構(gòu)化信息和非結(jié)構(gòu)化信息兩大類。結(jié)構(gòu)化信息，我們通常接觸的數(shù)據(jù)庫(kù)所管理的信息，包括生產(chǎn)、業(yè)務(wù)、交易、客戶信息等方面的記錄。非結(jié)構(gòu)化信息，專業(yè)術(shù)語(yǔ)為內(nèi)容，所涵蓋的信息更為廣泛，可分為：營(yíng)運(yùn)內(nèi)容（operationalcontent）：如合約、發(fā)票、書信與采購(gòu)記錄；部門內(nèi)容（workgroupcontent）：如文書處理、電子表格、簡(jiǎn)報(bào)檔案與電子郵件；Web內(nèi)容：如HTML與XML等格式的信息；多媒體內(nèi)容（RichMediaContent）：如聲音、影片、圖形等。如果說(shuō)結(jié)構(gòu)化信息更多的忠實(shí)、詳實(shí)地記錄了企業(yè)的生產(chǎn)交易活動(dòng)，是顯性的表示，那么非結(jié)構(gòu)化信息則隱性包含了掌握著企業(yè)命脈的關(guān)鍵，隱含著許多提高企業(yè)效益的機(jī)會(huì)。對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，企業(yè)內(nèi)部，以及企業(yè)與供應(yīng)商、客戶、合作伙伴和員工數(shù)字化共享所有形式的數(shù)據(jù)資源，已越來(lái)越重要。90％的信息和知識(shí)在“結(jié)構(gòu)化”世界之外，IT應(yīng)用中還存在著一個(gè)“非結(jié)構(gòu)化”的世界。對(duì)大多數(shù)企業(yè)來(lái)說(shuō)，ERP等業(yè)務(wù)系統(tǒng)所管理的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)只占到企業(yè)全部信息和知識(shí)的10%左右，其他的90%都是數(shù)據(jù)庫(kù)難以存取到的非結(jié)構(gòu)化信息和知識(shí)。來(lái)自IDC的分析顯示，雖然很多企業(yè)投資不菲建立了諸多業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，但仍有72%的管理者認(rèn)為知識(shí)沒(méi)有在他們的組織得到重復(fù)利用，88%的人認(rèn)為他們沒(méi)有接觸到企業(yè)最佳實(shí)踐的機(jī)會(huì)。Gartner也曾預(yù)言，對(duì)非結(jié)構(gòu)化信息和知識(shí)的管理將會(huì)帶來(lái)一個(gè)新IT應(yīng)用潮流。目前的非結(jié)構(gòu)化信息處理類似于上世紀(jì)70年代以前的結(jié)構(gòu)化信息應(yīng)用。割裂、無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)互操作的應(yīng)用是其主流。以人們最常用的文檔軟件來(lái)看，DOC文檔是MSWORD的專用格式，WPS、永中、中文2000等OFFICE產(chǎn)品廠商則各有各的“自留地”。這種情況下，由于文檔格式的束縛而使信息四分五裂，信息流無(wú)法通暢流轉(zhuǎn)，信息處理更加困難，信息資源因?yàn)椤靶畔⒘鞯牟煌〞场倍鴨适Я似鋺?yīng)有的巨大價(jià)值。從非結(jié)構(gòu)化到半結(jié)構(gòu)化，從半結(jié)構(gòu)化到結(jié)構(gòu)化，從結(jié)構(gòu)化到關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)體系，從關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)體系到數(shù)據(jù)挖掘，從數(shù)據(jù)挖掘到故事化呈現(xiàn)，從故事化呈現(xiàn)到?jīng)Q策導(dǎo)向?；ミB網(wǎng)上出現(xiàn)的海量信息，大概分為結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化三種。結(jié)構(gòu)化信息如電子商務(wù)信息，信息的性質(zhì)和量值的出現(xiàn)的位置是固定的；半結(jié)構(gòu)化的信息如專業(yè)網(wǎng)站上的細(xì)分頻道，其標(biāo)題和正文的語(yǔ)法相當(dāng)規(guī)范，關(guān)鍵詞的范圍相當(dāng)局限；非結(jié)構(gòu)化的信息如BLOG和BBS，所有內(nèi)容都是不可預(yù)知的。結(jié)構(gòu)化信息和非結(jié)構(gòu)化信息是IT應(yīng)用的兩個(gè)世界，它們有著各自不同的應(yīng)用進(jìn)化特點(diǎn)和規(guī)律。但是，這兩個(gè)世界之間還缺少相互連接的橋梁，而這種缺失使企業(yè)中不可避免地存在“活動(dòng)”、“信息和知識(shí)”的分離，其后果就是：雖然它們都在進(jìn)行著“知識(shí)化”的努力，但兩個(gè)世界分離的IT應(yīng)用模式，注定使其難以真正實(shí)現(xiàn)它們的初衷——“在最合適的時(shí)間，將最合適的信息傳送給最合適的人”。非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)相對(duì)于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(即行數(shù)據(jù),存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)里,可以用二維表結(jié)構(gòu)來(lái)邏輯表達(dá)實(shí)現(xiàn)的數(shù)據(jù))而言,不方便用數(shù)據(jù)庫(kù)二維邏輯表來(lái)表現(xiàn)的數(shù)據(jù)即稱為非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML、HTML、各類報(bào)表、圖像和音頻/視頻信息等等。非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫(kù)是指其字段長(zhǎng)度可變，并且每個(gè)字段的記錄又可以由可重復(fù)或不可重復(fù)的子字段構(gòu)成的數(shù)據(jù)庫(kù)，用它不僅可以處理結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如數(shù)字、符號(hào)等信息）而且更適合處理非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（全文文本、圖象、聲音、影視、超媒體等信息）。非結(jié)構(gòu)化WEB數(shù)據(jù)庫(kù)主要是針對(duì)非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)而產(chǎn)生的，與以往流行的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)相比，其最大區(qū)別在于它突破了關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)定義不易改變和數(shù)據(jù)定長(zhǎng)的限制，支持重復(fù)字段、子字段以及變長(zhǎng)字段并實(shí)現(xiàn)了對(duì)變長(zhǎng)數(shù)據(jù)和重復(fù)字段進(jìn)行處理和數(shù)據(jù)項(xiàng)的變長(zhǎng)存儲(chǔ)管理，在處理連續(xù)信息（包括全文信息）和非結(jié)構(gòu)化信息（包括各種多媒體信息）中有著傳統(tǒng)關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(即行數(shù)據(jù),存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)里,可以用二維表結(jié)構(gòu)來(lái)邏輯表達(dá)實(shí)現(xiàn)的數(shù)據(jù))非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),包括所有格式的辦公文檔、文本、圖片、XML、HTML、各類報(bào)表、圖像和音頻/視頻信息等等所謂半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，就是介于完全結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)、面向?qū)ο髷?shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)）和完全無(wú)結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)（如聲音、圖像文件等）之間的數(shù)據(jù)，HTML文檔就屬于半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。它一般是自描述的，數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容混在一起，沒(méi)有明顯的區(qū)分。數(shù)據(jù)模型：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：二維表（關(guān)系型）半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：樹、圖非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：無(wú)RMDBS的數(shù)據(jù)模型有：如網(wǎng)狀數(shù)據(jù)模型、層次數(shù)據(jù)模型、關(guān)系型其他：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：先有結(jié)構(gòu)、再有數(shù)據(jù)半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)：先有數(shù)據(jù)，再有結(jié)構(gòu)何為結(jié)構(gòu)化電子病歷結(jié)構(gòu)化電子病歷中，最小的具有語(yǔ)義性的部分我們稱之為數(shù)據(jù)元素，電子病歷中的所有內(nèi)容都由數(shù)據(jù)元素組成的，基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷的技術(shù)基礎(chǔ)主要有：1，信息標(biāo)準(zhǔn)的制定和遵從電子病歷涉及的信息標(biāo)準(zhǔn)主要有：1，信息交換標(biāo)準(zhǔn)如HL7、DICOM、IHE等，2，臨床信息標(biāo)準(zhǔn)如ICD10、SNOMED等，3，外部信息標(biāo)準(zhǔn)如HIPPA、XML、國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等，這些標(biāo)準(zhǔn)中一部分是為了信息集成，另一部分是為實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷作鋪墊。2，文本病歷結(jié)構(gòu)化技術(shù)文本病歷內(nèi)容是當(dāng)前病歷的主要部分，是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療思維的反映，因此具有重要意義，文本病歷的結(jié)構(gòu)化主要有上兩個(gè)層面，一個(gè)是容器，比如入院記錄，首次病程錄，醫(yī)囑單等，再比如入院記錄中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等，這些都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了，第二個(gè)層面則是內(nèi)容，由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，即使是一個(gè)病人，不同的醫(yī)生由于認(rèn)識(shí)不同，寫出來(lái)的病歷不一樣，即使意思相同，但表述上也會(huì)有很大的差異，因此內(nèi)容結(jié)構(gòu)化是重點(diǎn)，基于數(shù)據(jù)元素的內(nèi)容結(jié)構(gòu)化可保證內(nèi)容可檢索，可利用，數(shù)據(jù)元素加上語(yǔ)法結(jié)構(gòu)就組成了內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)化。3，智能模板技術(shù)智能模板技術(shù)主要為支持臨床醫(yī)護(hù)人員快速便捷完整地輸入文本內(nèi)容，減少輸入中的錯(cuò)誤，同時(shí)避免電子病歷中出現(xiàn)“千人一面”，要，智能模板技術(shù)是基于概率和人工智能實(shí)現(xiàn)的，各種癥狀體征間都有密切聯(lián)系，以SOAP來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷輸入的動(dòng)態(tài)調(diào)用。從而實(shí)現(xiàn)以上目的。4，信息系統(tǒng)集成技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺(tái)，解決異構(gòu)系統(tǒng)的互通性，將電子病歷與醫(yī)院其它信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，集成的難點(diǎn)在系統(tǒng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的遵從，通過(guò)業(yè)務(wù)規(guī)范、服務(wù)定義、服務(wù)實(shí)現(xiàn)、注冊(cè)使用等步驟實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)集成。三、

基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)現(xiàn)方案1，

準(zhǔn)備階段這一階段主要由業(yè)務(wù)需求分析師在醫(yī)學(xué)顧問(wèn)的支持下，與醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員、系統(tǒng)使用者溝通，梳理業(yè)務(wù)流程，整理數(shù)據(jù)，分析相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)，分析現(xiàn)有病歷，建立電子病歷的結(jié)構(gòu)化模型。2，

建立模型電子病歷對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成提出了很高的要求，電子病歷的內(nèi)容大部分都是來(lái)自其它系統(tǒng)，甚至可以說(shuō)電子病歷更象是一個(gè)平臺(tái)，電子病歷的系統(tǒng)模型要服從醫(yī)院信息的系統(tǒng)模型，并融合在一起。3，

系統(tǒng)開發(fā)

⑴結(jié)構(gòu)化電子病歷

結(jié)構(gòu)化電子病歷主要是實(shí)現(xiàn)患者臨床信息的輸入、存儲(chǔ)、檢索、信息服務(wù)等，主要由：醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、信息服務(wù)臺(tái)、病歷管理系統(tǒng)、系統(tǒng)維護(hù)、系統(tǒng)接口等組成。⑵基礎(chǔ)應(yīng)用開發(fā)

在結(jié)構(gòu)化電子病歷的基礎(chǔ)上，開發(fā)臨床路徑，臨床醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的應(yīng)用，將醫(yī)療質(zhì)量管理融合在電子病歷中，⑶擴(kuò)展應(yīng)用開發(fā)

以前面開發(fā)的應(yīng)用為依托，支持臨床服務(wù)的拓展，開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，開發(fā)臨床決策支持系統(tǒng)，開發(fā)醫(yī)院管理如成本核算等

四，結(jié)論

基于數(shù)據(jù)元素的結(jié)構(gòu)化電子病歷是電子病歷的發(fā)展方向，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠?yàn)榕R床提供更多的支持，為醫(yī)院管理提供更多的支持，為社會(huì)衛(wèi)生管理提供更多的支持，將改變醫(yī)生及醫(yī)院重工作方式和思維，從而推動(dòng)醫(yī)院的信息化發(fā)展。電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)是什么，主要實(shí)現(xiàn)了哪些功能 電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)是XML技術(shù)，對(duì)病歷信息的描述結(jié)構(gòu)化。實(shí)現(xiàn)的特殊功能：1、病歷內(nèi)容的表示。2、病歷的存儲(chǔ)。3、各種表格病歷和?？撇v的處理。電子病歷大體上有哪些模塊住院醫(yī)生工作站質(zhì)控工作站電子病案室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)科研統(tǒng)計(jì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)管理無(wú)線應(yīng)用電子病歷的主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手南京海泰/dzbl.htm北京安博維/upwaynew/upway/productinfo/20050614123533.htm無(wú)錫漫陀螺陜西天網(wǎng)北京嘉和美康相關(guān)報(bào)道&演講XML格式電子病歷的特點(diǎn)作者：IT168嘉和通用陳聯(lián)忠

內(nèi)容導(dǎo)航：【IT168專稿】病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，它的研究?jī)r(jià)值在于“長(zhǎng)期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項(xiàng)目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識(shí)的方式保存下來(lái)。在現(xiàn)實(shí)中隨著軟件開發(fā)技術(shù)的更新及其它因素，造成軟件開發(fā)商的推陳出新，醫(yī)院也在不斷的更新現(xiàn)有的軟件廠商和數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)表明由于架構(gòu)和設(shè)計(jì)上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒(méi)能很好的解決這個(gè)問(wèn)題，那么它就失去了基石。病歷要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語(yǔ)言，任何一種數(shù)據(jù)庫(kù)，完全以XML來(lái)描述，并以XML格式來(lái)保存。對(duì)于科研，則可從病歷提取所需的資料后，采用恰當(dāng)數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病歷是數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，科研分析是病歷的后續(xù)應(yīng)用，把電子病歷和科研分析完全混在一起的概念是模糊的。根據(jù)XML的格式特點(diǎn)可知，XML文檔由節(jié)點(diǎn)和葉子組成，因此在模板設(shè)計(jì)時(shí)可分為基本元素和復(fù)合元素，在編輯過(guò)程中可動(dòng)態(tài)加載這些模板，模板加載時(shí)，節(jié)點(diǎn)順序根據(jù)當(dāng)前的位置動(dòng)態(tài)重排，生成XML架構(gòu)。通過(guò)對(duì)這些基本元素和復(fù)合元素應(yīng)用國(guó)家頒布的“最小基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”，就可實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼的標(biāo)準(zhǔn)化，為以后數(shù)據(jù)再利用的標(biāo)準(zhǔn)化提取奠定了良好的基礎(chǔ)。電子病歷專用編輯器實(shí)現(xiàn)八大功能我國(guó)的電子病歷特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)化需要提取的數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此