中藥處方點(diǎn)評

關(guān)于中藥處方點(diǎn)評第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容處方點(diǎn)評實(shí)施辦法處方點(diǎn)評中一些常見問題12處方質(zhì)量改進(jìn)的思考3第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天背景2007年5月1日新的《處方管理辦法》實(shí)施，要求各級醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評制度。2010年3月5日衛(wèi)生部文件下發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》。2010年6月國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。2010年10月國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評定義處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物臨床使用的適宜性用藥適應(yīng)證藥物選擇給藥途徑用法用量藥物相互作用配伍禁忌第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評的目的通過點(diǎn)評臨床處方是否合理，發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在的問題，有針對性地進(jìn)行干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，提高藥物治療水平，保障醫(yī)療安全。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評內(nèi)容是否有用藥指征藥物選用是否恰當(dāng)用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)是否重復(fù)用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理中西藥的聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟(jì)（首選國家基本藥物）與用藥相關(guān)檢查是否完善第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天在實(shí)際操作過程中碰到的問題

醫(yī)保要求與處方點(diǎn)評的要求有所出入醫(yī)保要求必須按照他固有的病名代碼輸入有效，才能上傳數(shù)據(jù)。處方點(diǎn)評的要求是，在病名不明確的情況下，可不寫病名，但必須寫明中醫(yī)證型。實(shí)際工作中需結(jié)合兩者要求完善處方書寫，處方臨床診斷與證型項(xiàng)需同時(shí)寫明病名與中醫(yī)證型。醫(yī)保最大處方用量14天，而處方點(diǎn)評中要求，門診處方不超過7日用量，超7日用量者需注明理由第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評組織管理藥物與治療學(xué)委員會處方點(diǎn)評專家組處方點(diǎn)評工作小組第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范處方點(diǎn)評工作組成員處方點(diǎn)評專家組：由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。負(fù)責(zé)制定不合理處方點(diǎn)評指南、專項(xiàng)處方點(diǎn)評及技術(shù)討論評定等。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識；具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。由藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評日常工作第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評的實(shí)施具體抽樣方法和抽樣率：根據(jù)實(shí)際情況而定門診抽樣率：≥總處方量1‰；每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)≥100張；三甲醫(yī)院門診抽樣率：≥總處方量5%

檢查要求：處方合格率≥95%第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評的依據(jù)依據(jù)：中國藥典、藥品說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評價(jià)指標(biāo)、國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評的結(jié)果合理處方不合理處方

不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天用藥不適宜處方（一）適應(yīng)證不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用藥不適宜情況的。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天超常處方（一）無適應(yīng)證用藥；（二）無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；（三）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（超說明書用藥，醫(yī)生必須雙簽字，否則藥師有權(quán)拒絕調(diào)劑。）（四）無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評的工作方式1、工作基礎(chǔ)臨床、藥學(xué)工作，兩者相互促進(jìn)。2、不合理用藥的干預(yù)方式按方法技術(shù)干預(yù)和行政干預(yù)按時(shí)效事前干預(yù)和事后干預(yù)第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不合理用藥的干預(yù)方式技術(shù)干預(yù)如下臨床與醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會診；推行基本用藥目錄；實(shí)施用藥指南；進(jìn)行合理用藥教育等。行政干預(yù)包括將嚴(yán)重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥在公示欄或院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行全院通報(bào)等等。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不合理用藥的干預(yù)方式事前干預(yù)在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。包括藥師處方審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時(shí)要求醫(yī)生進(jìn)行改進(jìn)等。我院有89%的不合理處方在調(diào)劑時(shí)予以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正。事后干預(yù)在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，隨機(jī)抽查一定數(shù)量的門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行評價(jià)等。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天處方點(diǎn)評工作流程B填寫處方點(diǎn)評相關(guān)表格

E總結(jié)并提出下階段工作計(jì)劃A不合理用藥分析C向處方者反饋意見D合理用藥建議第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天序號處方日期(年月日)年齡(歲)診斷藥品品種基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)帖數(shù)處方金額處方科室處方醫(yī)師審核藥師發(fā)藥藥師是否合理存在問題(代碼)123456789101112131415-------總計(jì)A=G=0I=Q=K=O=0平均B=R=L=P=%%H=%J=%中藥飲片處方點(diǎn)評表根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳{浙衛(wèi)發(fā)（2012）226號}落實(shí)中藥飲片處方點(diǎn)評制度增加了味數(shù)和費(fèi)用項(xiàng)進(jìn)行評價(jià)具體要求：1.每張?zhí)幏皆瓌t控制在20味以內(nèi)；2.嚴(yán)格掌握貴細(xì)藥材的使用指征；3.對各類惡性腫瘤等醫(yī)保規(guī)定病種可適當(dāng)放寬至25味；4.三級醫(yī)院帖均費(fèi)用不超過40元（膏方除外）；5.二級醫(yī)院及其他所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)帖均費(fèi)用不超過30元（膏方除外）；6.原則上每帖費(fèi)用不超過50元；7.每月上報(bào)中藥飲片處方總貼數(shù)（帖）

中藥飲片處方總金額（元）中藥味數(shù)超過25味的飲片處方貼數(shù)(帖) 本月飲片帖均費(fèi)用(元/帖) 本月與上個(gè)月貼均費(fèi)用增減幅度（±%）第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天年月份不合理處方匯總表不合理處方存在問題代碼中成藥中藥飲片（1）不規(guī)范處方例數(shù)比例例數(shù)比例1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方為寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師為按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（2）用藥不適宜處方：1-1.適應(yīng)癥不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；1-7.重復(fù)給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其他用藥不適宜情況的；（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1-1.無適應(yīng)癥用藥；1-2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；1-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；1-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。分析結(jié)果：1.主要存在問題：2.采取措施：續(xù)上表第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天中藥處方點(diǎn)評中一些常見問題及點(diǎn)評要點(diǎn)第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題與點(diǎn)評要點(diǎn)一（1）1-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

1.處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；

2.中藥飲片的用法用量應(yīng)當(dāng)按照《中國藥典》，《中國藥典》未收載的按照《浙江省中藥炮制規(guī)范》規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用量差異大時(shí)，如腫瘤方等。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題與點(diǎn)評要點(diǎn)二

（1）1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全1.除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；

2.臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；

3.開具中成藥或中藥需按照中醫(yī)理論辯證施治，臨床診斷項(xiàng)需用中醫(yī)證型；

4.“特殊情況”是指注明臨床診斷對個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)三（1）1-12無特殊情況下，門診處方超過七日用量慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的

1.慢性病、老年病：一般指需要長期或較長時(shí)間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；

2.特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30日用藥為限；

3.原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性。第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)四（1）1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

1.中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方；2.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；3.體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；

4.中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；

5.有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；6.處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括：①每日劑量②采用劑型（水煎煮、酒泡、外洗等）③每劑分幾次服用④用藥方法（內(nèi)服、外用等）⑤服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。

第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)五（2）1-1適應(yīng)證不適宜的

1.適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；

2.處方開具藥品的適應(yīng)癥、功能主治、作用與用途等與臨床診斷或病情不符。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)六（2）1-2遴選的藥品不適宜的

1.“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；

2.處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；

3.老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；4.藥品選擇與患者性別、年齡不符；

5.患者有藥物過敏史；

6.患者有藥物禁忌的疾病史；

7.處方藥品與患者疾病輕重程度不符；

第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)七（2）1-3給藥途徑不適宜

1.外用藥品用法寫為口服；

2.口服藥品用法寫為“貼膏”等外用字樣

3.滴眼劑開成滴耳劑；

4.婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑等；第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)八（2）1-5用法用量不適宜

1.處方開具藥品的用法、用量與《中國藥典》或《浙江省炮制規(guī)范》不符：

2.療程過長或過短；

3.給藥次數(shù)過多或過少；

4.用藥劑量過大或不足；

5.不同適應(yīng)證用法用量不適宜；第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)九（2）1-7重復(fù)用藥的；常見情況有：

1.同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；

2.藥理作用相同的藥物重復(fù)使用；

3.同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用；

4.醫(yī)保目錄中，中成藥按功效分類，同時(shí)使用最小項(xiàng)中的兩個(gè)藥物時(shí)，也屬重復(fù)用藥。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)十（2）1-8有配伍禁忌或者不良相互作用的

1.配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見或不可見的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥物療效降低；“中藥十八反十九畏”2.不良相互作用是借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以及受體等因素，導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來。常見情況有：

2.1藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；

2.2藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；

2.3藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；

2.4藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)十一

(3)1-1無適應(yīng)證用藥

1.無適應(yīng)證用藥，即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)是“濫用藥物”；

2.患者疾病無用藥需求。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天存在問題及點(diǎn)評要點(diǎn)十二（3）1-2無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的

1.“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最