產(chǎn)后盆底功能康復治療

關于產(chǎn)后盆底功能康復治療PFD康復治療的定義及意義女性盆底康復治療（PFR）系指在整體理論的指導下，施行對盆底支持結構的訓練、加強及功能恢復。意義

①預防盆底支持結構的缺陷與損傷。

②改善與治療糞尿失禁、盆腔臟器脫垂，亦可治療某些尿急、尿頻、夜尿癥、排空異常、性功能障礙及盆腔疼痛等。

③鞏固手術治療或其他治療的療效。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

盆底功能障礙性疾病（PFD）主要包括:

盆底臟器脫垂（POP）壓力性尿失禁（SUI）糞失禁（FI）性功能障礙（SD）等。隨著人們生活質(zhì)量的提高和人口的老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高，是中老年婦女的常見疾病。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天妊娠、分娩等機械性牽拉造成直接的肌源性損傷；衰老、分娩導致神經(jīng)支配減少，使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變；神經(jīng)遞質(zhì)減少或其他原因如分娩損傷造成盆底血管病變，血流灌注不足導致肌肉萎縮變性。SUI、POP的發(fā)生與肥胖、分娩、絕經(jīng)、呼吸系統(tǒng)疾病、便秘、盆腔手術史等有關。病因第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天分娩第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

女性骨盆橫膈:俯視圖----------------------恥骨陰道肌-1---------------------恥骨直腸肌-2-----------------------恥骨尾骨肌-3-------------------髂骨尾骨肌-4-----------------坐骨尾骨肌-5Pubovagial---1Puborectal----2Pubococcygien-3Iliococcygien—4Ischiococcygien--5第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

女性會陰和尿生殖膈------------------臀大肌--------------------坐骨海綿體肌會陰深橫肌------------------------------------尿生殖膈上筋膜尿生殖膈下筋膜-----------------------------------------肛提肌球海綿體肌-------------------------------------------------會陰中心腱肛門括約肌----------------------第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天女性盆腹腔動力變化

盆底肌肉為填充盆腔底部和會陰部的肌肉，主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尾道肌。它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置，維持陰道的緊縮度，保證尿道括約肌，直腸括約肌的正常功能。第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天盆底肌肉填充盆腔底部和會陰部的肌肉恥骨陰道肌恥骨直腸肌恥骨尾道肌托襯盆腔器官于正常的位置維持陰道的緊縮度保證尿道括約肌正常功能保證直腸括約肌正常功能功能女性盆底結構及功能第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)后疼痛：產(chǎn)后2個月內(nèi)，超過20％的婦女發(fā)生疼痛；12個月后：10％的婦女發(fā)生疼痛。產(chǎn)后盆底肌力：在產(chǎn)后6～8周盆底肌力下降最明顯。尿失禁發(fā)生率：產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率約15％～40％，懷孕初期或懷孕前已有尿失禁的婦女產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率更高。糞失禁：產(chǎn)后糞失禁發(fā)生率為1％～5％。產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生情況第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后改變原因子宮－懷孕后期子宮1000克。陰道－產(chǎn)后陰道腔擴大，陰道壁松弛。腹部－肌肉松弛，緊張度下降，脂肪堆積。第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（一）脊柱和骨盆1．腰椎突出：產(chǎn)后最初的幾個月腰椎突出明顯加重。2．腰椎和/或骨盆的疼痛：產(chǎn)婦于產(chǎn)后數(shù)月會出現(xiàn)恥骨聯(lián)合腱炎癥和臀部骨盆疼痛。（二）腹部1．腹部或會陰手術傷口疼痛。2．腹直肌分離：在產(chǎn)后5～9周可腹直肌分離，當腹直肌分離大于2cm，腹直肌喪失最大收縮力量而使腹部肌肉拉長，導致軀干的屈肌收縮明顯減弱，屈肌和伸肌比率為0.5，正常人群中，這個比率通常為0.7。產(chǎn)后盆-腹動力及結構的變化第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天問病史和臨床檢查，根據(jù)病人的癥狀，是否存在盆底、骨盆、腹部范圍的癥狀，并在可能的情況下將癥狀量化；臨床操作程序首診醫(yī)師排除并發(fā)癥的存在：刀疤裂開、血栓栓塞、神經(jīng)并發(fā)癥；禁忌癥是否存在；對需進行產(chǎn)后盆底功能障礙防治的，制定她的防治方案治療師在治療前，需重新對盆底、腹部和脊柱進行再次診斷，也包括對疼痛的診斷，制訂個體化治療方案治療方案實施后，將病人在治療前后的情況作對比，以衡量盆底功能障礙防治的效果。第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天PFD的診斷步驟

在進行康復治療各種技術前，必須進行系統(tǒng)的病史詢問，了解病因、癥狀、患者的生活方式、衛(wèi)生方式、孕產(chǎn)史、家庭生活、患者需解決的問題及對治療的期待值，進行相應的系統(tǒng)檢查，以明確盆底功能障礙的類型。

1．確定有無尿失禁

2．確定有無盆腔器官脫垂

3．了解肛門、括約肌功能狀況

4．了解盆底神經(jīng)功能狀況第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

病史可準確得知盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛發(fā)生的部位、頻繁程度、導致疼痛發(fā)作的誘因、疼痛模式和強度，并了解疼痛對婦女性生活的影響。

疼痛診斷第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（一）病史詢問

1．應詳盡詢問病史，并重視病人的主訴；也可采用問卷的方式，以提高問診的客觀性和準確性。詢問應該盡可能地全面和詳細，同時應該注意如下要點：①注意有無慢性呼吸系統(tǒng)疾患、習慣性便秘、肥胖等腹壓增高和認知能力下降情況；②既往孕產(chǎn)史，分娩方式、難產(chǎn)情況、最大胎兒體重。③出現(xiàn)的癥狀的病程長短、與分娩的關系。④生活方式和衛(wèi)生方式。⑤有無盆腔手術史，及與盆底功能障礙的關系。

盆底疾病的病史采集及體格檢查第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（一）病史詢問2．陰道腫物脫出的癥狀、伴陰道排液、有無反復發(fā)作的泌尿系感染、排尿困難、排便困難等。3．有無會陰部疼痛。4．性功能狀況：有無性交困難、性高潮喪失或缺乏、性交疼痛等，性生活質(zhì)量問卷。5．連續(xù)3天的排尿日記可證實患者的癥狀和改善程度。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床體格檢查通過體檢、盆底肌電診斷、盆底功能檢測進一步診斷和鑒別診斷及判定程度。

1．正常盆底：會陰中心腱張力良好；肛門反射存在；外陰陰毛分布正常；尿道口無紅腫；陰道通暢，黏膜紅潤，白色分泌物量少，陰道口緊閉；宮頸正常大小，光滑，無贅生物；子宮正常大小，無壓痛；附件未捫及異常。

第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床體格檢查

2．有關尿失禁的體格檢查及特殊檢查：通過體格檢查進一步確定是否存在尿失禁；體檢時應在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動下觀察；注意尿失禁的量及方式（如滴狀、噴射狀、排尿狀）；重視泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；測定殘余尿及尿常規(guī)檢查；第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3．盆底器官脫垂的檢查分以下四步：

第一步：了解有無陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度；第二步：了解陰道后壁損傷的部位，區(qū)別腸疝和高位直腸膨出；第三步：了解子宮是否脫垂及其程度；第四步：POP評分

第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4．會陰中心鍵：彈性、疤痕情況5．特殊診斷試驗：如誘發(fā)試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉枝試驗及護墊試驗等6．腰骶部檢查：

A．肛門括約肌靜息張力B．肛門主動收縮C．會陰皮膚靈敏度檢查D．腰骶神經(jīng)根檢查（如肛門反射和球海綿體反射）E.骶尾關節(jié)檢查7．肌肉檢測：盆底深層肌肌力測試第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天電診斷：電刺激+生物反饋：測定兩側(cè)和深淺肌力、

疲勞度、壓力張力計：測定肌肉壓力和張力程度

第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1．病史（1）糞、尿失禁原因：腹壓增加、盆底肌肉控制力缺乏；（2）生活環(huán)境和習慣的改變2．輔助檢查：（1）局部檢查：組織營養(yǎng)，疤痕，陰道分泌物；（2）神經(jīng)學檢查：了解盆底神經(jīng)的感覺遲鈍。（3）盆底肌肉功能：病人肌肉收縮質(zhì)量和肌肉的能力的檢測。診斷盆底肌肉的肌力、疲勞度、陰道壓力和張力，幫助治療師選擇盆底功能障礙防治的治療技術，作為肌肉收縮質(zhì)量（肌力、疲勞度、陰道壓力）監(jiān)測的一種指征，了解盆底功能障礙防治的療效。3.尿失禁量化診斷（三）糞、尿失禁診斷第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1．病史了解患者是否有預防脊柱痛知識，尤其是和喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具等活動有關的預防知識；活動功能上的困擾等。2．輔助檢查區(qū)別源自骨盆的疼痛（骨盆疼痛、骶髂疼痛或恥骨聯(lián)合痛）和源自脊柱的疼痛（源自肌肉或椎骨的疼痛）。大腿主動直提升（ASLR）的測試：測出盆腔疼痛程度，測試具體方法：病人仰臥，病人分別伸直一側(cè)膝蓋，將腳從床面提升20厘米，治療師根據(jù)完成動作的困難程度打分（0到5分）。（四）骨盆脊柱疼痛診斷第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1病史了解婦女對腹部盆底功能障礙防治的期望值，腹部體形。2輔助檢查①記錄分離情況或疤痕，對分離嚴重程度的臨床測定，根據(jù)檢查不同，結果可能不同，在休息狀態(tài)下和在腹部收縮情況下的分離區(qū)別會較大；②電診斷腹部肌肉的肌力：③腹橫肌、斜肌和腹直??；④腹直肌和腹橫肌之間的協(xié)調(diào)不佳所造成的腹部隆起；⑤骨盆－脊柱生理靜態(tài)力學：在上肢或下肢中間施加阻力，以及在提舉重物時改變。腹部診斷第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療

第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天適應證：①產(chǎn)后癥狀；②預防產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥；③產(chǎn)后6至8周產(chǎn)后盆底功能減退或功能不全；④盆底部和腹部之間的生理協(xié)同作用困難（正常情況下，在腹部收縮之前，盆底部應已在進行收縮）。禁忌證：分娩通?？稍斐缮窠?jīng)損傷，故對產(chǎn)后患者，產(chǎn)后近期有神經(jīng)損傷的情況，在產(chǎn)后盆底功能障礙物理治療中避免使用電刺激治療。第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

一般輕、中度的患者首選非手術治療方案，也適用于不能耐受手術、等待手術和不愿意接受手術治療的患者。目前非手術治療包括：生活方式干預性治療、盆底肌鍛煉、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等，其中在SIU及POP的康復治療中，效果較為肯定、臨床廣泛應用的方法有盆底肌鍛煉、生物反饋法及聯(lián)合電刺激治療。重度的患者多選擇手術治療，術后聯(lián)合非手術治療。第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療產(chǎn)后的盆底功能障礙防治應該將盆底部和腹部的盆底功能障礙進行一體性防治，產(chǎn)后盆底功能障礙防治效果明顯；結合使用多種治療手段似乎比單獨使用一種治療手段的效果更佳。產(chǎn)后整體康復治療包括盆底肌治療脊柱骨盆治療腹部治療第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天盆底肌治療

治療時間：分娩后6至8周；治療前準備：治療師可在簡單的人體解剖圖的幫助下向病人解釋問題的起因，描述將采用的治療方法，獲得病人在知情情況下的同意，并使病人了解在每次治療之間進行個人練習的重要性。治療目的：消除病人盆底部疼痛，恢復盆底肌張力和協(xié)調(diào)性；治療方案：低頻神經(jīng)肌肉電刺激鎮(zhèn)痛治療；盆底練習、電刺激、生物反饋治療陰道松弛、糞尿失禁。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天脊柱－骨盆治療

尋找骨盆或脊柱疼痛的病因治療；避免刺激在分娩中受到了傷害的韌帶和肌肉組織；根據(jù)防治效果對治療進行調(diào)整。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天腹部治療全身麻醉下進行剖腹產(chǎn)的婦女，針對產(chǎn)后的腹部手術疤疼痛，在術后立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法（TENS電流）十分有效；在剖腹產(chǎn)時采用硬膜外麻醉的婦女立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法（內(nèi)源性內(nèi)啡呔等）十分有效。臍下腹部腹直肌分離：8導聯(lián)多組織仿生興奮性電刺激法對于產(chǎn)后腹部區(qū)域肌肉的效果明顯。腹部康復治療包括腹部減壓操及腹直肌分離治療，可以恢復脊柱生理彎曲及改變骨盆的傾斜度，以減少腹腔內(nèi)臟對盆底的壓力。第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天其它治療

便秘、腰背痛、腹痛等內(nèi)臟疼痛、全身疲勞可通過產(chǎn)后按摩和低頻電刺激療法來治療。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天康復療法

康復療法主要包括手工康復療法、生物反饋、電刺激和其他技術，臨床上常常聯(lián)合使用兩種以上康復技術。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1、手工康復療法人工康復療法是根據(jù)1948年KEGEL所推薦的方法進行鍛煉的，不同的學者或者單獨使用，或者同其他技術一起使用，人工康復療法適合于最初的肌肉鍛煉，包括下列階段：（1）喚起肌肉知覺：首先，治療人員將手指按壓在患者會陰中心腱上，保持一定的壓力，觀察中心腱的彈性。建議患者在家里進行上述模仿鍛煉，使用一個鏡子，患者將手指反復按壓在會陰中心腱上。第二，以《收縮放松反射》形式，醫(yī)師將中指和食指放在陰道內(nèi)后穹窿，后退1.5cm處6點鐘位置，使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式，促進肌肉收縮和放松，以利于肌肉蘇醒。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（2）肌肉收縮質(zhì)量提高：治療開始，要求盆底肌單獨收縮，手觸或者肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮，教會患者盆底肌肉收縮時放松腹部或臀部肌肉。（3）盆底肌肉訓煉：醫(yī)師要求患者盆底肌肉收縮練習，運用肌肉不疲勞和肌肉對抗的概念，逐步增加肌肉收縮的持續(xù)性，就像測試表格中所規(guī)定的。（4）腹壓增加時的訓練：患者盆底肌肉肌力恢復4級以上，可練習不同腹部壓力增加情況下（如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等），患者腹部肌肉和盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮，達到患者腹部增壓前和增壓中，盆底肌均良好收縮，獲得肌肉收縮的條件反射。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2、盆底康復器（陰道啞鈴）

盆底康復器是1985年Plevnik介紹的加強盆底肌的方法，由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從20～70g不等，或重量相同直徑大小不等，尾部有一根細線，方便從陰道取出（見圖1-5）。盆底康復器常分5個重量級，編號為1到5，重量逐步增加。它具有簡單、方便、安全、有效、無副反應等特點，屬初級的生物反饋。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

選擇一個適合患者盆底肌力重量的康復器，標準是：患者收縮其盆底肌肉時，康復器不會從陰道內(nèi)脫出。一般患者肌力是1級，就用1號的康復器，依次類推。訓練時從最輕或直徑最大的球囊開始，患者收縮盆底肌肉使康復器在陰道內(nèi)保持1min，逐漸延長保持的時間，當患者可以保持10min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15min，每天1次，持續(xù)3個月，80%的患者可獲成功。第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天CONE盆底康復器放入陰道內(nèi)，利用康復器的本身重量的下墜作用，迫使陰道肌肉收縮，達到會陰肌肉鍛煉的目的。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、生物反饋(biofeedbacktherapy)

生物反饋是指通過提供反饋信息，指導患者進行正確的盆底肌訓練的各種方法，從初級的陰道壓力計、陰道康復器(vaginalcone)、陰道張力計，到生物反饋儀，除盆底康復器外都是用測壓計或肌電位來測量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反饋，指導正確的盆底肌活動，配合盆底肌訓練，達到準確地收縮已松弛了的盆底肌群、提高治療效果的目的。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

生物反饋能夠有效的控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進行改進或糾正。因此，生物反饋不僅僅是一種記錄，也是一種康復療法技術。現(xiàn)在，有著不同類型的生物反饋，最常用的是肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景生物反饋。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天常用電刺激治療參數(shù)Ⅰ：電流－15mA

脈寬－500微秒頻率－２0ＨＺⅡ：電流－25mA

脈寬－100微秒頻率－75ＨＺ第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天療效估計治療第二周后會出現(xiàn)明顯療效后三周鞏固鍛煉和使用場景反射治療療程結束后配以及時的診斷和盆底肌力測試評估療效治療后需長期進行PFME以盡可能地減少盆底功能障礙性疾病的遠期發(fā)生率。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

個體化方案是指醫(yī)師根據(jù)患者的病因、發(fā)病機制、肌電圖的改變、治療需求、依從性等綜合因素制定的方案，個體化方案內(nèi)容包括治療方法、設備參數(shù)、治療時機、療程和注意事項等。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后1年內(nèi)盆底功能障礙防治流程第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

健康教育–

盆底部、脊柱、骨盆和腹部的功能減退及其發(fā)展；–

盆底收縮與預防糞、尿失禁；–

針對病人作為母親必須要進行的新的活動（喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具）提供人體工程學方面（體位、姿勢、特殊腹帶）的建議，以預防脊柱疼痛；第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

產(chǎn)后檢查產(chǎn)后1個月內(nèi)，盆底功能障礙防治主要緩解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿儲留、身體疲勞、預防下肢靜脈栓塞。避免產(chǎn)后盆底肌肉及腹部肌肉的訓練、電刺激等盆底肌的康復治療。

醫(yī)生產(chǎn)后檢查：決定病人在產(chǎn)后6－8周后是否需要接受盆底功能障礙防治的治療。如果惡露未干凈，可以做手法康復及生物反饋治療，但不應作電刺激，以免引起盆腔充血，導致惡露增多。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

適應癥與治療1、根據(jù)病人描述的情況和在產(chǎn)后檢查中發(fā)現(xiàn)的癥狀個體化治療方案；2、根據(jù)臨床程度，病人進行10次到20次治療；3、出現(xiàn)下列情況下需要產(chǎn)后盆底功能障礙防治治療：盆底部盆底部疼痛持續(xù)存在，如果和性交疼痛相關，則需額外標明；盆底部肌肉收縮無力情況持續(xù)存在；糞、尿失禁情況持續(xù)存在。骨盆－脊柱脊柱或骨盆部疼痛持續(xù)存在；脊柱或腰椎－骨盆－大腿靜態(tài)障礙持續(xù)存在。腹部剖腹產(chǎn)后腹部刀疤疼痛持續(xù)存在腹部肌肉收縮無力現(xiàn)象持續(xù)存在。第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

建議所有產(chǎn)后婦女均先進行盆底康復15次，隨后10次的腹部康復治療。如果先行腹部的康復治療，反會增加盆底肌的壓力。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療療程結束后如果臨床上不存在客觀或主觀意義上的改善，則須考慮繼續(xù)進行盆底功能障礙防治是否合理或轉(zhuǎn)診到上級中心。如果病人和治療師能覺察到有改善，但改善程度不大，可考慮繼續(xù)治療（10到15次）。如果病人認為（主觀標準）治療后獲得的改善令人滿意或足夠理想，或客觀的診斷標準顯示出明顯的改善或治愈，則可終止盆底功能障礙防治。第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天妊娠期尿失禁患者可以作手法康復、生物反饋治療，但禁忌進行電刺激治療。如果產(chǎn)后尿失禁的康復治療不佳，要注意產(chǎn)后神經(jīng)損傷的問題?？梢韵鄬ρ娱L治療次數(shù)，大多數(shù)10－15次一療程，也可能需要延長至20次一療程。第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天治療后最明顯的效果是什么?漏尿現(xiàn)象減輕甚至消失，縮肛力度增加，陰道壁收縮力度增加，性生活質(zhì)量改善，生理和心理上有明顯好轉(zhuǎn)和改善。第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病人感到最有興趣是哪方面?